張琳 張玲

摘要：判斷寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的邏輯推理思路。本文介紹一例心電圖表現(xiàn)，討論其特點(diǎn)及發(fā)生機(jī)制。

關(guān)鍵詞：寬QRS波;基礎(chǔ)疾病;心電圖引出的思考

【中圖分類號(hào)】R540.4+1???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? ?????????【文章編號(hào)】2107-2306（2021）15--01

1病史

患者男、62歲，肥厚性心肌病史20年，糖尿病史10年，冠心病，冠脈支架植入術(shù)后4月。

血糖控制較好，半年前反復(fù)出現(xiàn)勞力性胸骨后悶痛，每次持續(xù)數(shù)分鐘后緩解，一周發(fā)作1-2次，偶伴蹲位起立時(shí)頭暈，未就診診治。4月前發(fā)現(xiàn)心悸不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CTA提示冠狀動(dòng)脈硬化，遂行冠脈造影，提示：左冠狀動(dòng)脈前降支近段，回旋支近段，右冠狀動(dòng)脈中段均有彌漫性狹窄，最窄處80-90%，分別放置3枚支架;近一月發(fā)現(xiàn)心率持續(xù)在38-39次/分。

2動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)

從患者動(dòng)態(tài)心電圖散點(diǎn)圖 進(jìn)一步分析; 【心電圖特征】P波呈竇性心律，V1-V2正負(fù)雙相PtfvV1<-0.04mm.s，P-R間期0.12s，R-R間距最短約1.04s，最長(zhǎng)約1.2s，T波II、v3-v6正負(fù)雙相;【心電圖診斷】竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊、T波II、v3-v6正負(fù)雙相。 【心電圖特征】寬大畸形的QRS波提前出現(xiàn)，其后可見(jiàn)代償間歇，T波與QRS波相反，且與基本心律的QRS波群交替并重復(fù)出現(xiàn)三次;【心電圖診斷】竇性心律、室性早搏二聯(lián)律; 【心電圖特征】描記于陣發(fā)性寬QRS波心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)QES時(shí)限0.12s，R2、R4、R6、R8、R10、R12、R14、R16為同類寬QRS波，R3、R5、R7是同類QRS波，R9、R17、R21、R23、R27、R28、R30是同類寬QRS波，R-P`間期0.16s，R-R間期整齊，心室律約150次/分，R17-R21導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)寬QRS波蟬聯(lián)現(xiàn)像，之后心動(dòng)過(guò)速自行終止QRS波高低交替，T波電交替，【心電圖診斷】短陣寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，QRS波電交替，T波電交替;（ 【心電圖特征】V1導(dǎo)聯(lián)R2-R9寬QRS波時(shí)間>0.12S，QRS波終末部分粗鈍，R-P`間期0.16s，QRS波電軸+120度，心室律108次/分，繼發(fā)性ST-T改變，T波電交替，，V5-V6呈rS波，R10為室性早搏結(jié)束【心電圖診斷】右束支阻滯性心動(dòng)過(guò)速，T波電交替，逆鐘向轉(zhuǎn)位 【心電圖特征】V1-V6導(dǎo)聯(lián)R2、R4、R6、R10、R12、R16-19呈QS型，V1導(dǎo)聯(lián)R14呈rsr`s`，其前可見(jiàn)預(yù)激波，起始呈rs，旁路位于右側(cè)，V1R15室性早搏終止，其后無(wú)代償間歇，其后V1R16-R19出現(xiàn)rS型QRS波的心動(dòng)過(guò)速，QRS波時(shí)限0.12s;【心電圖診斷】間歇性3相左束支阻滯，插入性室性早搏，預(yù)激波，逆鐘相轉(zhuǎn)位。

3討論

臨床上室性心動(dòng)過(guò)速有很多鑒別方法，如Brugada四部法，Vereckei四部法以及avR四部法及室速積分法，這些鑒別方法中有稱為草堆現(xiàn)象，風(fēng)吹草低見(jiàn)牛羊?yàn)樵\斷室性心動(dòng)過(guò)速的重要指標(biāo)。本例患者動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)為房室分離及室性融合波，故支持室性心動(dòng)過(guò)速診斷。

室性心動(dòng)過(guò)速與AVRT相同是都有室性早搏的丑征;不同點(diǎn)由后者的機(jī)制，折返途徑正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)和房室旁路組成;其中后者又分OAVRT和逆向性AVRT;根據(jù)病史，從病理生理學(xué)和電生理角度，由于激動(dòng)通過(guò)另外的通道“通道”發(fā)生“短路”，根據(jù)Rosenbaum分型的基礎(chǔ)上根據(jù)QRS波電軸佐證存在旁道（見(jiàn)附圖4）邏輯推理同一例病人，仔細(xì)觀察動(dòng)態(tài)心電圖，當(dāng)心動(dòng)過(guò)速的寬QRS波群形態(tài)一致時(shí)，不論頻率快慢，經(jīng)coumel定律鑒別要點(diǎn)，進(jìn)而發(fā)生有左右束支間的蟬聯(lián)現(xiàn)像的心律表現(xiàn)在AVRT過(guò)速方面，故而佐證圖5、6為順向性AVRT。

綜上，工作中體表心電圖不易診斷的早搏，應(yīng)結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖觀察有無(wú)順向性房室折返的表現(xiàn)的佐證提示。以上不足請(qǐng)各位老師指證。

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