化偉利 周小琳 馬明 樊怡

摘要：2018年我院引進(jìn)了貴州省第一臺(tái)鈥激光碎石儀，對(duì)內(nèi)鏡下鈥激光治療胃內(nèi)結(jié)石技術(shù)的開展，將提高我院對(duì)胃內(nèi)結(jié)石的診療能力，是胃內(nèi)結(jié)石患者的福音。對(duì)此，本文主要就內(nèi)鏡下鈥激光碎石術(shù)治療胃結(jié)石的臨床步驟與護(hù)理體會(huì)展開了詳細(xì)論述，以供參考。

關(guān)鍵詞：鈥激光;胃結(jié)石;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???????????? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）15--01

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，胃結(jié)石診療手段不斷發(fā)展，疾病檢出率逐漸上升，治療水平亦不斷優(yōu)化。我國(guó)學(xué)者于上世紀(jì)末期將鈥激光由國(guó)外引入，并在胃鏡操作中應(yīng)用。之后這一技術(shù)發(fā)展非?？?，現(xiàn)階段臨床治療胃結(jié)石的一項(xiàng)重要手段就是內(nèi)鏡下碎石術(shù)。

一、術(shù)前準(zhǔn)備

（一）儀器設(shè)備

1.器械及附件的消毒：參照WS-5072016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。

2.生命體征監(jiān)護(hù)設(shè)備：常規(guī)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率、血壓及血氧飽和度。

3.醫(yī)用鈥激光（HO：YAG）治療機(jī)操作系統(tǒng)：連接電源，將機(jī)器后置總電源開關(guān)向上搬至“ON”位置，鑰匙開關(guān)順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)90度，啟動(dòng)設(shè)備，控制系統(tǒng)啟動(dòng)后進(jìn)入自檢程序，大約10秒鐘，連接光纖：分別取下光纖耦合接入端與機(jī)器激光輸出端防塵套，將光纖平行、垂直插入激光耦合接口，檢測(cè)到光纖后，繼續(xù)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)至完全擰緊。

（二）患者準(zhǔn)備

1.將內(nèi)鏡下鈥激光治療以及機(jī)械碎石取石的方法、療效以及相關(guān)并發(fā)癥等詳細(xì)告知患者，使之較好配合，并把知情同意書簽下。

2.術(shù)前耐心向患者解釋，打消其顧慮，使之心理負(fù)擔(dān)減輕。同時(shí)還要對(duì)患者的心肺功能進(jìn)行評(píng)估，把麻醉前的常規(guī)檢查和各項(xiàng)準(zhǔn)備工作認(rèn)真做好。展開血常規(guī)和凝血功能等常規(guī)檢查，結(jié)合術(shù)前胃鏡檢查結(jié)果對(duì)胃石的大小、數(shù)目、部位予以了解。把相應(yīng)的器械、附件準(zhǔn)備齊全，叮囑患者術(shù)前12h不得進(jìn)食，術(shù)前4h禁水，但在術(shù)前的15分鐘可服用祛泡劑。

（三）護(hù)士準(zhǔn)備

把個(gè)人防護(hù)做到位，修剪指甲、洗手、戴好口罩和手套。

二、操作步驟

1、病人取俯臥位，頭偏向左側(cè)，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，口含咬口，護(hù)理配合者站于操作者右側(cè)。

2、術(shù)者將胃鏡插至患者口中進(jìn)鏡找到胃內(nèi)結(jié)石。

3、遵醫(yī)囑（結(jié)石大?。┻x擇光纖。

4、醫(yī)用鈥激光（HO：YAG）治療機(jī)開機(jī)操作：護(hù)理人員同醫(yī)生相配合，借助異物鉗推送結(jié)石，又或是將其拖動(dòng)到胃體大彎側(cè)，這個(gè)地方具有很大的操作空間和清晰的視野。醫(yī)生將光纖成功送入胃內(nèi)到達(dá)結(jié)石部位，護(hù)士將根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)鈥激光治療機(jī)參數(shù)，調(diào)節(jié)能量、頻率、指示光。調(diào)節(jié)完成后，按“準(zhǔn)備”鍵，醫(yī)生踩下腳踏發(fā)射激光。協(xié)助醫(yī)生對(duì)光纖伸出境外的長(zhǎng)度予以調(diào)整，光纖同結(jié)石的距離應(yīng)不超過3mm，但也不得低于2mm，距離太遠(yuǎn)無(wú)法有效碎石，反之則激光產(chǎn)生的能量會(huì)對(duì)光纖表面產(chǎn)生反作用 ，燒壞光纖藍(lán)色包層。瞄準(zhǔn)結(jié)石后發(fā)射鈥激光，分割結(jié)石為體積在20mm以下的碎塊。操作時(shí)需注意將各器械污染和對(duì)周圍環(huán)境產(chǎn)生影響。

5、機(jī)械碎石取石的護(hù)理配合：機(jī)械碎石過程中經(jīng)常會(huì)使用到三個(gè)附件，分別是圈套器、一次性使用抓鉗和碎石器。根據(jù)結(jié)石大小逐步收緊圈套器，圈套器會(huì)發(fā)生脫落，套取難度非常大。借助鈥激光于巨大胃石表面打開幾條裂縫，這個(gè)時(shí)候再將圈套器張開，在裂縫處嵌入鋼絲便能夠?qū)⒔Y(jié)石套住了。但由于一次性圈套器以塑管作為外鞘管，力量傳導(dǎo)有限，即使收緊手柄，也很難勒斷胃石。這個(gè)時(shí)候拖動(dòng)套緊的結(jié)石到內(nèi)鏡活檢孔處，先利用內(nèi)鏡的先端部同胃石進(jìn)行接觸，接著再把活檢孔處當(dāng)作支點(diǎn)，在活檢孔外側(cè)用力拉圈套器到鉗道，借助鏡身先端部的力量切碎胃石，使之成為小塊。胃石光滑堅(jiān)硬，使用一次性那抓鉗進(jìn)行鉗取時(shí)很容易因?yàn)闆]有著力點(diǎn)而發(fā)生脫落的情況，因此抓咬最好從胃石邊緣處開始。從活檢孔道送入將一次性 抓鉗，把異物鉗張開將外管推動(dòng)，使鉗頭頂住胃石，收手柄時(shí)動(dòng)作要緩慢，速度過快極易從胃石表面脫落，待將一部分咬住后再將其拽下主體。借助鈥激光于胃石表面打孔，這樣一來(lái)就讓其表面變粗了，一次性抓鉗再抓咬時(shí)就非常輕松了。醫(yī)生在退鏡時(shí)一定要將持續(xù)吸引狀態(tài)保持，在這一過程中，助手需在內(nèi)鏡通過咽喉時(shí)將患者的下頜托起，以把咽喉部的彎曲度減小，避免氣道中有碎石進(jìn)入。

6、術(shù)中并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：（1）穿孔：由于結(jié)石巨大，加之操作空間較為狹窄，胃黏膜發(fā)生痙攣收縮的幾率非常大，一旦操作者缺乏充足的經(jīng)驗(yàn)，在碎石時(shí)光纖過于伸縮，則會(huì)造成胃腸壁穿孔。護(hù)理人員在操作時(shí)一定要多對(duì)患者的腹部進(jìn)行按壓，若腹部膨隆，按壓起來(lái)給人比較硬的感覺，則可能注入了過多的氣體，需提醒醫(yī)生對(duì)氣體進(jìn)行抽吸，以把胃壁因擴(kuò)張受壓而受損的概率降低。倘若胸腹部摸到皮下氣腫，則說(shuō)明有穿孔的可能，需同醫(yī)生配合進(jìn)行夾閉穿孔、排氣減壓的處理。

（2）出血：患者合并有潰瘍，而張開的圈套器在對(duì)結(jié)石進(jìn)行套取又或是在調(diào)整方向時(shí)很容易同胃壁發(fā)生摩擦，進(jìn)而將黏膜刮傷，特別是在與潰瘍接觸時(shí)更極易引發(fā)出血。而在有限的空間例，使用一次性抓鉗對(duì)結(jié)石進(jìn)行抓咬，會(huì)有極大的可能把胃黏膜夾住，使黏膜出血。

三、術(shù)后護(hù)理

（1）飲食護(hù)理：術(shù)后2h可提供流質(zhì)飲食給患者，但需注意溫度不宜過高，若患者未出現(xiàn)不適癥狀，則可慢慢調(diào)整為正常飲食。多飲水，酸、冷以及其它辛辣刺激性食物嚴(yán)禁使用。叮囑患者不在空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)食柿子，不吃未成熟或未去皮的柿子，吃柿子后不得攝入一些高蛋白事物，如魚、蝦、螃蟹等，同時(shí)也不能飲用一些會(huì)對(duì)胃酸分泌產(chǎn)生刺激的液體，如牛奶、咖啡、茶等。

（2）咽喉部護(hù)理：由于取石胃鏡會(huì)多次做進(jìn)退的動(dòng)作，因而極易導(dǎo)致充血水腫的情況出現(xiàn)在咽喉部黏膜上，進(jìn)而讓患者在術(shù)后有咽喉不適感。應(yīng)叮囑患者盡量不說(shuō)話，注意休息，可用淡鹽水漱口，或者含服潤(rùn)喉片，通常不適癥狀在3到5d的時(shí)間就會(huì)自動(dòng)消除。

（3）腸梗阻的觀察和處理：如果未將小碎石完全取出，則其在術(shù)后會(huì)有很大幾率再次結(jié)塊，而在向體外排出時(shí)便極易堵塞在腸腔，引發(fā)腸根阻。所以術(shù)后需對(duì)可口可樂又或是碳酸氫鈉溶液予以繼續(xù)服用，以將胃石所需的酸性環(huán)境改變，避免殘留碎石有再次聚合的可能。為了盡快排出體內(nèi)的碎石可口服嗎丁啉。

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