張丹

在內(nèi)分泌門診，經(jīng)常會(huì)碰到患者大驚失色地來就診。原來這些患者看到彩超描述甲狀腺彌漫性病變，誤以為得了惡性疾病。還有些患者被甲狀腺功能檢查中明顯升高的甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）嚇著了。其實(shí)，這些患者只是得了橋本甲狀腺炎。

橋本甲狀腺炎又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，最早由日本學(xué)者Hashimoto報(bào)道，屬于自身免疫性甲狀腺炎的一個(gè)類型。近年來發(fā)病率迅速增加，以女性為主，發(fā)病年齡呈年輕化，是兒童及青少年甲狀腺腫大及獲得性甲狀腺功能減退癥最常見的原因。也有研究顯示，橋本甲狀腺炎是甲狀腺惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素。

橋本甲狀腺炎的特點(diǎn)是彌漫性甲狀腺腫大，多為無痛性。起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期一般沒有明顯不適，多在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)。部分患者表現(xiàn)為咽部不適，甲狀腺有輕微腫大，頸部壓迫感，偶有局部疼痛與觸痛。

橋本甲狀腺炎患者一般會(huì)經(jīng)歷三種甲狀腺功能狀態(tài)。一是甲狀腺功能亢進(jìn)。由于疾病導(dǎo)致甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞，過多的甲狀腺激素釋放人血而引起。甲亢一般比較短暫，不需要抗甲狀腺藥物治療。之后，患者的甲狀腺功能進(jìn)入穩(wěn)定期。隨著病情發(fā)展，如果不加干預(yù)，甲狀腺組織破壞，最終導(dǎo)致甲減。患者會(huì)出現(xiàn)怕冷、心率減慢、便秘、水腫、高脂血癥等典型癥狀和體征。一般而言，進(jìn)入甲減期后需要終身服用甲狀腺激素，以維持正常甲狀腺功能。

該病的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，主要是自身免疫功能紊亂。與甲狀腺淋巴細(xì)胞浸潤相關(guān)，細(xì)胞免疫和體液免疫發(fā)揮著重要作用。環(huán)境和遺傳因素也不可忽視。本病有家族聚集性，患者的親屬往往有同類病人。

環(huán)境因素和橋本甲狀腺炎關(guān)系密切。過量的碘可能影響易感個(gè)體病情。國內(nèi)一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，輕度缺碘地區(qū)0.3％的患者存在自身免疫性甲狀腺炎，而碘攝人量過多地區(qū)的比例是1.3%。適當(dāng)限碘飲食可能有益于病情。

硒在甲狀腺激素合成與代謝、甲狀腺氧化還原系統(tǒng)中扮演著重要角色。目前國內(nèi)外有許多研究支持硒對(duì)降低橋本甲狀腺炎患者甲狀腺抗體滴度有效，但尚缺乏有力證據(jù)。

維生素D不僅與骨代謝相關(guān)，也是一種重要的免疫調(diào)節(jié)物。有數(shù)據(jù)表明，維生素D受體存在于甲狀腺組織中，25-羥基維生素D與甲狀腺內(nèi)受體結(jié)合可作用于B細(xì)胞或T細(xì)胞，調(diào)節(jié)自身免疫，影響橋本甲狀腺炎的發(fā)生發(fā)展。

根據(jù)2008年發(fā)布的中國甲狀腺疾病診治指南，凡是彌漫性甲狀腺腫大，質(zhì)地較韌，特別是伴峽部椎體葉腫大，不論甲狀腺功能有否改變，均應(yīng)懷疑橋本甲狀腺炎。如血清TPOAb和TgAb陽性，診斷即可成立。甲狀腺穿刺病理檢查有確診價(jià)值。伴臨床甲減或亞臨床甲減進(jìn)一步支持診斷。

目前對(duì)橋本甲狀腺炎沒有確切的西藥治療，一般在甲狀腺功能正常時(shí)定期隨訪觀察；如出現(xiàn)甲狀腺功能減退，給予甲狀腺素補(bǔ)充治療。也有嘗試在常規(guī)替代治療的同時(shí)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，但糖皮質(zhì)激素的副作用常受到質(zhì)疑。

橋本甲狀腺炎古代沒有明確的病名記載，根據(jù)其發(fā)于頸部及臨床證候，一般歸于癭病范疇。古代醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，癭病與情志不暢、飲食和水土失宜相關(guān)，肝、脾、腎失調(diào)，最終導(dǎo)致氣機(jī)阻滯、痰凝血瘀等病理產(chǎn)物互結(jié)而成。

根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，足太陰脾經(jīng)“挾咽，連舌本，散舌下”，足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后”。頸前正是脾經(jīng)和肝經(jīng)循行之所，因此，癭病與脾、肝密切相關(guān)。脾在志為思，脾主運(yùn)化，憂思傷脾，脾氣虧虛則運(yùn)化失常，易水濕內(nèi)停成痰；肝在志為怒，肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，惱怒憤懣則肝氣郁結(jié)、加劇脾虛，氣郁痰凝循經(jīng)擾與頸前，而成癭。

橋本甲狀腺炎患者多有久坐少動(dòng)、飲食不規(guī)律、工作壓力大、情緒憂慮緊張等病因，表現(xiàn)為乏力、憂慮或急躁、頸前不適等，女性多見。此與歷代醫(yī)家所見相同。

中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎多從整體出發(fā)，首先強(qiáng)調(diào)生活調(diào)適，情志疏泄，強(qiáng)身健體；在此基礎(chǔ)上注重培元固本，提高患者自身的免疫力。而后根據(jù)不同患者的具體情況辨證論治，個(gè)性化治療以改善甲狀腺的炎癥狀態(tài)。具體治療方案百家爭(zhēng)鳴，百花齊放。主要根據(jù)疾病不同時(shí)期、不同病癥采用分期論治或分型論治。

患者甲亢期多為肝氣郁結(jié)、陰虛火旺，治宜疏肝解郁、養(yǎng)陰清熱，予柴胡、香附、夏枯草、黃芩、牡丹皮、生梔子等；緩解期多為肝郁脾虛，治宜疏肝理氣、健脾化痰，予柴胡、香附、白芍、夏枯草、黃芪、茯苓、白術(shù)、陳皮等；甲減期多為脾腎陽虛，治宜溫補(bǔ)脾腎，予黃芪、淫羊藿、桂枝、附片、肉桂等。

其次是分型論治。如有人認(rèn)為脾氣虧虛、肝失疏泄是該病主要病機(jī)，治宜健脾化痰、疏肝解郁；或強(qiáng)調(diào)從肝論治，日久腎臟失養(yǎng)；或認(rèn)為該病與先天不足相關(guān)，正氣虧虛，外邪侵襲致臟腑失調(diào)而成??；或認(rèn)為脾虛肝郁是早中期主要的病機(jī)，從健脾益氣、疏肝理氣論治，取得顯著療效。

中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎，早期治病求本，既病防變，在培元固本、調(diào)節(jié)免疫功能的同時(shí)，清熱化痰以助抗體水平的下調(diào)，改善甲狀腺組織的炎癥狀態(tài)，從而減緩甲減的發(fā)生、發(fā)展，減少疾病的轉(zhuǎn)變，以解患者對(duì)橋本甲狀腺炎束手無措之憂慮。