單亞維，陳維佳，金麗娟，馮海萍，陳茹，馮程程

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院a.護(hù)理部；b.關(guān)節(jié)外科；c.手術(shù)室，上海200052）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty， TKA）是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)面軟骨壞死等疾病最有效的方法。 盡管近年來(lái)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功率高達(dá)90%[1]，但約有2%的患者會(huì)出現(xiàn)近遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)感染[2]；深靜脈血栓依舊是威脅患者生命的重要因素[3]；術(shù)后慢性疼痛與功能恢復(fù)不良依舊持續(xù)困擾著部分患者[4-5]。 在加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）的推動(dòng)下，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床實(shí)踐進(jìn)入快速發(fā)展階段[6]。 然而，加速康復(fù)外科的實(shí)施需通過(guò)多學(xué)科協(xié)作制定科學(xué)、全面、有效的加速康復(fù)流程[7]，由于方案制定的復(fù)雜性，盡管Henrik Kehlet 提出“加速康復(fù)外科”已有近20 年[8]，甚至國(guó)外已開(kāi)展門(mén)診手術(shù)[9]，但因國(guó)內(nèi)醫(yī)療水平差距、循證文化薄弱、多學(xué)科多機(jī)構(gòu)協(xié)作資源緊缺， 國(guó)內(nèi)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)領(lǐng)域加速康復(fù)的全面推行任重而道遠(yuǎn)。護(hù)理與康復(fù)是主要薄弱環(huán)節(jié)[10]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理是執(zhí)行疼痛管理、 早期功能訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持的主力，關(guān)系到患者的生理、心理、社會(huì)功能的恢復(fù)。 近年來(lái)，全球逐步關(guān)注該領(lǐng)域圍手術(shù)期護(hù)理方案的構(gòu)建， 以促進(jìn)加速康復(fù)的全面落實(shí)[11-12]，但基于中國(guó)本土的整體性研究尚屬缺乏。故本研究以愛(ài)荷華循證實(shí)踐模式（Lowa model）為指導(dǎo)[13]，融入利益相關(guān)者的意見(jiàn)，以德?tīng)柗品楹诵难芯糠椒?構(gòu)建膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)循證護(hù)理實(shí)踐方案。

1 方法

1.1 指南檢索與篩選 檢索指南相關(guān)網(wǎng)站， 包括：美國(guó)矯形外科醫(yī)師協(xié)會(huì) （American Academic of Or thopedic Surgeons， AAOS），美國(guó)國(guó)家臨床指南中心（National Guideline Clearinghouse， NGC），美國(guó)矯形外科理事會(huì) （The American Board of Orthopaedic Surgery， ABOS），英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE），國(guó)際指南聯(lián)盟（Guidelines International Network Database，GIN）， 國(guó) 際 骨 關(guān) 節(jié) 炎 研 究 會(huì)（Osteoarthritis Research Society International， OARSI）及中國(guó)行業(yè)內(nèi)指南。

中文檢索策略：（（（骨關(guān)節(jié)炎OR 關(guān)節(jié)炎） AND膝）OR（膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎OR 膝骨關(guān)節(jié)炎））AND（關(guān)節(jié)置換術(shù)OR 關(guān)節(jié)成形術(shù)） AND 指南。 英文檢索策略：（（（osteoarthritis OR arthritis）AND knee）OR （knee osteoarthritis OR osteoarthritis of knee）） AND （knee replacement OR knee arthroplasty）AND guideline。 以主題詞或摘要檢索， 結(jié)合各數(shù)據(jù)庫(kù)的特點(diǎn)適當(dāng)調(diào)整檢索策略。 檢索時(shí)間從建庫(kù)至2019 年6 月。 指南的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以循證為依托制定；（2）形成膝骨關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期管理措施推薦意見(jiàn)；（3）已修訂或更新的指南納入最新版； （4）發(fā)表語(yǔ)言為中、英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外文翻譯或重復(fù)發(fā)表指南；（2）無(wú)法提供質(zhì)量評(píng)價(jià)的必要的指南信息。

1.2 推薦意見(jiàn)的提取與匯總 2 名研究者采用AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ）工具對(duì)納入指南進(jìn)行質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)，并提取推薦意見(jiàn)、審核提取差異，存在分歧之處經(jīng)討論后達(dá)成共識(shí)。以英文撰寫(xiě)的指南，由具有英語(yǔ)國(guó)家進(jìn)修經(jīng)歷且具備熟練的英語(yǔ)閱讀與寫(xiě)作能力的研究者對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行翻譯， 由2 名骨科領(lǐng)域醫(yī)療實(shí)踐專(zhuān)家審核確定。 專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)符合下列之一為：（1）骨科主任，具有20 年以上實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)； （2）博士學(xué)位醫(yī)師，具有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)。

1.3 推薦意見(jiàn)的歸類(lèi)、篩選與方案構(gòu)建

1.3.1 推薦意見(jiàn)的歸類(lèi) 基于推薦意見(jiàn)匯總結(jié)果，以研究組會(huì)議形式進(jìn)行推薦意見(jiàn)歸類(lèi)， 確定推薦意見(jiàn)分類(lèi)主題：預(yù)后不良危險(xiǎn)因素、術(shù)前管理、手術(shù)方案與術(shù)中處理、術(shù)后管理。最終形成第1 輪專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷， 擬通過(guò)德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)篩選可供本土運(yùn)用的推薦意見(jiàn)并獲得專(zhuān)家推薦的應(yīng)用措施， 進(jìn)而結(jié)合患者的質(zhì)性訪(fǎng)談，構(gòu)建加速康復(fù)循證護(hù)理實(shí)踐方案。

1.3.2 推薦意見(jiàn)的篩選與方案初稿構(gòu)建 本部分研究采用德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)的研究設(shè)計(jì)。

1.3.2.1 專(zhuān)家的納入標(biāo)準(zhǔn) 具有本科及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上職稱(chēng)；5 年以上相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn)。 咨詢(xún)專(zhuān)家11 名，包括關(guān)節(jié)矯形外科醫(yī)師5 名，關(guān)節(jié)矯形外科護(hù)理4 名，麻醉與手術(shù)室護(hù)理1 名，康復(fù)醫(yī)學(xué)1名。

1.3.2.2 函詢(xún)問(wèn)卷的構(gòu)成與發(fā)放 咨詢(xún)問(wèn)卷包括3個(gè)部分：第1 部分，專(zhuān)家情況調(diào)查表；第2 部分，專(zhuān)家咨詢(xún)意見(jiàn)表（含填表說(shuō)明），該部分呈現(xiàn)具體的推薦意見(jiàn)歸類(lèi)與內(nèi)容、推薦級(jí)別、意見(jiàn)來(lái)源，專(zhuān)家需對(duì)推薦意見(jiàn)的臨床意義與可行性分別打分（采用Likert 5級(jí)標(biāo)度法），且對(duì)推薦意見(jiàn)的最終納入或刪除或修改后納入做出決定，并注明理由；第3 部分，建議增加推薦意見(jiàn)表。 第2 輪咨詢(xún)將綜合第1 輪中專(zhuān)家對(duì)推薦意見(jiàn)的排納建議，形成新的專(zhuān)家咨詢(xún)表，在該輪咨詢(xún)中，主要進(jìn)行推薦意見(jiàn)可行性的綜合評(píng)價(jià)，并要求專(zhuān)家給出推薦意見(jiàn)落實(shí)的行動(dòng)方案， 從而構(gòu)建加速康復(fù)循證護(hù)理實(shí)踐方案初稿。 2 輪咨詢(xún)均以紙質(zhì)版問(wèn)卷發(fā)放，由團(tuán)隊(duì)成員面對(duì)面解釋填表要求。

1.3.3 方案的完善 由于推薦意見(jiàn)函詢(xún)問(wèn)卷的專(zhuān)業(yè)性，無(wú)法以此收集患者意見(jiàn)。在專(zhuān)家咨詢(xún)確定方案初稿后，以圍手術(shù)期癥狀與治療體驗(yàn)為質(zhì)性訪(fǎng)談內(nèi)容，融入患者意見(jiàn)， 進(jìn)行最終方案的定稿。 自2019 年7—8 月，采用一對(duì)一半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談，訪(fǎng)談對(duì)象為術(shù)后至少7 d 患者。 以住院前、住院術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后2～3 d 內(nèi)、 術(shù)后3～7 d、7 d 后為時(shí)間線(xiàn)索開(kāi)展訪(fǎng)談。訪(fǎng)談時(shí)間約為30 min/人，并在知情同意下錄音。 采用Colaizzi 內(nèi)容分析法對(duì)訪(fǎng)談資料進(jìn)行分析。

1.4 倫理準(zhǔn)則 本研究嚴(yán)格遵從知情同意與保密原則，研究已獲上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：2019-K-11）。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、均值、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；采用變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）、協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W， W）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與推斷。 專(zhuān)家意見(jiàn)達(dá)成一致的標(biāo)準(zhǔn)為推薦意見(jiàn)平均值在3.5 分以上，首輪咨詢(xún)CV＞0.5，第2 輪CV＞0.3，且結(jié)合專(zhuān)家排納意見(jiàn)與理由進(jìn)行推薦意見(jiàn)的刪除， 以W 對(duì)應(yīng)P＜0.05 認(rèn)為專(zhuān)家對(duì)推薦意見(jiàn)的評(píng)分具有一致性[14]，不再開(kāi)展下一輪咨詢(xún)。

2 結(jié)果

2.1 指南的檢索與篩選結(jié)果 檢索相關(guān)指南共計(jì)70 篇，排除各機(jī)構(gòu)重復(fù)發(fā)表，以源指南發(fā)布機(jī)構(gòu)的指南為納入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入指南12篇[15-26]，見(jiàn)表1。 通過(guò)指南內(nèi)推薦意見(jiàn)的提取、匯總、歸納、綜合，形成89 條推薦意見(jiàn)的專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷，包括預(yù)后不良危險(xiǎn)因素6 條、術(shù)前管理22 條、手術(shù)方案與術(shù)中處理22 條、術(shù)后管理39 條。

表1 指南納入情況

2.2 基于德?tīng)柗品ǖ耐扑]意見(jiàn)篩選與方案初稿構(gòu)建

2.2.1 專(zhuān)家積極系數(shù)與權(quán)威系數(shù) 2 輪均發(fā)放問(wèn)卷11 份，全部回收有效問(wèn)卷，回收率100%，專(zhuān)家積極性高。 專(zhuān)家總體平均權(quán)威系數(shù)0.79，最大值0.93，最小值0.70。整體權(quán)威系數(shù)＞0.70，專(zhuān)家權(quán)威程度較高。

2.2.2 專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果 第1 輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果中，推薦意見(jiàn)臨床意義咨詢(xún)：平均值為3.36～5.00 分，標(biāo)準(zhǔn)差為0～1.63，CV 為0～0.48；平均值＜3.50 分有2 條，CV＞0.50 有14 條。 推薦意見(jiàn)可行性咨詢(xún)：平均值為2.18～5.00 分，標(biāo)準(zhǔn)差為0～1.90，CV 為0～0.67；平均值＜3.50 分有26 條，CV＞0.50 有15 條。 結(jié)合專(zhuān)家排納意見(jiàn)與理由，共刪除推薦意見(jiàn)40 條，保留49 條，包括預(yù)后不良危險(xiǎn)因素4 條、術(shù)前管理18 條、手術(shù)方案與術(shù)中處理2 條、術(shù)后管理25 條。 此輪專(zhuān)家咨詢(xún)，主要?jiǎng)h除醫(yī)療實(shí)踐相關(guān)推薦意見(jiàn)，如預(yù)后不良危險(xiǎn)因素（肝硬化或丙肝的患者是術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素等）、術(shù)前管理（華法林橋接抗凝等）、手術(shù)方式（單間室膝關(guān)節(jié)置換和截骨術(shù)等） 與麻醉方式（施行椎管內(nèi)麻醉、周?chē)窠?jīng)阻滯等）、術(shù)后管理（假體關(guān)節(jié)感染的確定因根據(jù)引流液微生物學(xué)檢查等）。修改推薦意見(jiàn)如： 原“術(shù)前2 h 可飲用含糖清亮液體”，改為3 h；原“術(shù)后無(wú)需放置引流管”，改為“引流管的放置視患者病情和手術(shù)而定，若放置引流管，護(hù)士做好相應(yīng)的引流管護(hù)理”；原“術(shù)后使用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)并不能改善患者的功能預(yù)后”，改為“對(duì)于無(wú)法主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患者，可使用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)”等。 基于第1 輪推薦意見(jiàn)臨床意義的得分均較高， 通過(guò)研究小組共識(shí)，第2 輪咨詢(xún)僅對(duì)推薦意見(jiàn)可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)，且提出實(shí)施建議，為方案初稿的構(gòu)建提供參考。 第2 輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果： 推薦意見(jiàn)可行性平均值為3.64～5.00 分，標(biāo)準(zhǔn)差為0～1.29，CV 為0～0.35；CV＞0.30 者為2 條。結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)， 刪除推薦意見(jiàn)6 條， 包括術(shù)前2 條（血友病、活動(dòng)性肝臟疾病等出血性疾病評(píng)估）、術(shù)后4 條（如術(shù)后疼痛用藥、晚期康復(fù)醫(yī)師監(jiān)督指導(dǎo)下的分階段康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目、 利伐沙班等預(yù)防術(shù)后血栓用藥等）。修改推薦意見(jiàn)如：針對(duì)假體關(guān)節(jié)感染的診斷，改為“護(hù)士可根據(jù)醫(yī)囑做好樣本的采集以確定是否存在假體感染；應(yīng)掌握核心診斷指標(biāo)，關(guān)節(jié)引流液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分析是診斷感染的標(biāo)準(zhǔn)”。 第2 輪Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)W 為0.191，P＜0.001，不再開(kāi)展第3輪咨詢(xún)。

2.2.3 實(shí)踐方案初稿構(gòu)建 經(jīng)過(guò)2 輪德?tīng)柗谱稍?xún)的推薦意見(jiàn)排納， 且根據(jù)第2 輪咨詢(xún)中專(zhuān)家對(duì)行動(dòng)策略的具體建議， 研究組結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)構(gòu)建推薦意見(jiàn)的行動(dòng)方案初稿。 構(gòu)建原則：（1）依據(jù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理路徑思路分類(lèi)； （2）根據(jù)患者訪(fǎng)談總結(jié)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后癥狀群亞維度分類(lèi)；（3）同一推薦意見(jiàn)若涉及圍手術(shù)期全程，按時(shí)間節(jié)點(diǎn)拆分。通過(guò)德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)最終納入推薦意見(jiàn)43 條。

2.3 實(shí)踐方案的補(bǔ)充與完善 質(zhì)性研究部分共訪(fǎng)談12 例患者，男性3 例，女性9 例。 年齡（69.83±6.09）歲，身高體質(zhì)量指數(shù)為（27.77±5.66），3 例接受雙膝手術(shù)。 轉(zhuǎn)錄文字6 萬(wàn)余。 通過(guò)內(nèi)容分析，共提煉8 類(lèi)健康問(wèn)題、24 項(xiàng)具體原因或影響因素。類(lèi)別1：緊張、焦慮與失眠。 原因包括：擔(dān)心手術(shù)失??；階段性康復(fù)效果不滿(mǎn)意；擔(dān)心手術(shù)與治療費(fèi)用對(duì)家庭的影響；擔(dān)心家庭成員的日常生活失于照料； 懼怕服用相關(guān)藥物引起依賴(lài)， 以及作為保護(hù)因素的醫(yī)院與醫(yī)生的權(quán)威和前期成功單側(cè)置換經(jīng)驗(yàn)。 類(lèi)別2： 康復(fù)活動(dòng)滯后。原因具有時(shí)間階段性，術(shù)前2 d 為懼怕脫管與疼痛（首要原因）；術(shù)后3 d 為依賴(lài)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與康復(fù)；術(shù)后7 d 內(nèi)為畏懼跌倒， 以及擔(dān)心活動(dòng)過(guò)多導(dǎo)致假體使用壽命縮短。 類(lèi)別3：無(wú)效性血栓預(yù)防行為。 主要為抗血栓襪穿戴錯(cuò)誤。 類(lèi)別4：疼痛。 主要癥狀為持續(xù)性術(shù)肢外側(cè)酸、麻、脹不適，導(dǎo)致自主鍛煉不足；而醫(yī)護(hù)人員的陪伴與鼓勵(lì)是克服疼痛、 進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)。 類(lèi)別5：便秘。 通常術(shù)后5 d 內(nèi)出現(xiàn)不適癥狀，主要由麻醉反應(yīng)、飲食不足、拒絕服用通便藥物引起。 類(lèi)別6：尿急。 主要原因?yàn)榕园螂坠δ芎团璧准”∪酰行郧傲邢僭錾?，易因緊急如廁而發(fā)生跌倒。 類(lèi)別7：肥胖。 主要健康問(wèn)題是所知減重方式局限于跑步與節(jié)食，認(rèn)為老年人不需要減重，以及減肥不成功后放棄。 類(lèi)別8：低效性健康宣教。 主要原因包括患者為文盲或不會(huì)說(shuō)普通話(huà)，住院期間對(duì)服藥、檢查、治療不理解，健康素養(yǎng)低下等。 通過(guò)德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)納入推薦意見(jiàn)43 條結(jié)合患者質(zhì)性訪(fǎng)談所得8 類(lèi)圍手術(shù)期健康問(wèn)題進(jìn)行整合， 形成術(shù)前行動(dòng)方案9 個(gè)模塊（見(jiàn)表2），包括預(yù)后不良危險(xiǎn)因素、焦慮與失眠、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、出血、凝血（深靜脈血栓）、感染、便秘、活動(dòng)；術(shù)中行動(dòng)方案1 個(gè)模塊即手術(shù)方案模塊（見(jiàn)表3）；術(shù)后行動(dòng)方案8 個(gè)模塊（見(jiàn)表3），內(nèi)容包括疼痛、營(yíng)養(yǎng)、便秘、引流與出血、凝血（深靜脈血栓）、運(yùn)動(dòng)與康復(fù)、感染、焦慮與失眠。

表2 基于推薦意見(jiàn)與訪(fǎng)談結(jié)果的術(shù)前行動(dòng)方案

表3 基于推薦意見(jiàn)與訪(fǎng)談結(jié)果的術(shù)中與術(shù)后行動(dòng)方案

3 討論

3.1 全膝關(guān)節(jié)置換患者加速康復(fù)循證護(hù)理實(shí)踐方案內(nèi)容分析 本研究采用混合研究的形式， 集系統(tǒng)綜述、 小組會(huì)議、 德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)與質(zhì)性研究為一體， 使各研究互補(bǔ)而相得益彰。 在實(shí)踐方案的構(gòu)建中，研究秉承多維度綜合干預(yù)理念，強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期的全面管理?；谥改虾突颊咧委燇w驗(yàn)，以術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理路徑為展現(xiàn)形式， 以核心癥狀為管理要點(diǎn)，圍繞預(yù)后不良危險(xiǎn)因素、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、出血、靜脈血栓、感染、便秘、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、焦慮、失眠等核心護(hù)理問(wèn)題梳理加速康復(fù)綜合管理方案。 如研究明確了糖尿病、慢性疼痛、焦慮抑郁等健康狀態(tài)對(duì)患者預(yù)后的影響，在行動(dòng)策略中充分體現(xiàn)護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等多學(xué)科合作的重要意義；且以質(zhì)性訪(fǎng)談的形式，挖掘諸如便秘、尿急、健康知識(shí)缺乏等圍手術(shù)期健康問(wèn)題及其對(duì)康復(fù)預(yù)后的影響， 補(bǔ)充指南或現(xiàn)有加速康復(fù)方案在部分臨床問(wèn)題層面的缺失，體現(xiàn)以患者為中心的護(hù)理。 再者，本研究在行動(dòng)策略中強(qiáng)調(diào)了治療性溝通的重要性， 要求在評(píng)估、 干預(yù)、 評(píng)價(jià)等多階段進(jìn)行充分的解釋與告知，從而緩解患者的不安或焦慮。

3.2 全膝關(guān)節(jié)置換患者加速康復(fù)循證護(hù)理實(shí)踐方案的科學(xué)性 本研究以指南改編工具Guideline Adaptation（ADAPTE）為指導(dǎo)[27]，保證實(shí)踐方案制定環(huán)節(jié)的科學(xué)性。在成立循證實(shí)踐小組的前提下，明確研究問(wèn)題，系統(tǒng)檢索并篩選指南，參考AGREE Ⅱ工具進(jìn)行指南評(píng)價(jià)與篩選。 在推薦意見(jiàn)梳理與方案構(gòu)建環(huán)節(jié)， 充分考慮到循證實(shí)踐中利益相關(guān)者的重要意義。在專(zhuān)家咨詢(xún)環(huán)節(jié)納入多學(xué)科專(zhuān)家，以背對(duì)背函詢(xún)形式開(kāi)展推薦意見(jiàn)篩選， 避免因個(gè)別專(zhuān)家權(quán)威性而出現(xiàn)誘導(dǎo)性結(jié)論。 在質(zhì)性研究環(huán)節(jié)充分考慮到圍手術(shù)期患者的臨床癥狀與治療體驗(yàn)。 基于患者訪(fǎng)談提煉主題，“疼痛是影響首次下床活動(dòng)， 且導(dǎo)致鍛煉不足的最主要原因”與“畏懼跌倒是導(dǎo)致活動(dòng)減少的主要原因”，而患者一致反映“醫(yī)護(hù)人員的陪伴與鼓勵(lì)是克服疼痛、進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)”。 提出相應(yīng)的行動(dòng)策略，即“首次康復(fù)鍛煉時(shí)陪同患者，評(píng)估疼痛與步態(tài)，給予及時(shí)的反饋與處理。”因此，科學(xué)的研究設(shè)計(jì)保證了方案的科學(xué)性。

3.3 全膝關(guān)節(jié)置換患者加速康復(fù)循證護(hù)理實(shí)踐方案的適用性與推廣性 本研究聚焦膝骨關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理， 以此區(qū)分因類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病所致手術(shù)。根據(jù)指南推薦意見(jiàn)“患有抑郁癥或（和）焦慮癥者術(shù)后功能改善程度較差[17]”，從病因、疾病發(fā)展與癥狀角度而言，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與骨關(guān)節(jié)炎有明顯的不同。因此，聚焦病種可使方案更具有適用性。再者，本研究建構(gòu)之方案立足于中國(guó)目前的臨床與實(shí)踐環(huán)境， 聚焦護(hù)理工作者的執(zhí)業(yè)范圍，更適用于指導(dǎo)加速康復(fù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。而其他領(lǐng)域的常見(jiàn)研究在構(gòu)建循證實(shí)踐方案前均進(jìn)行了推薦條目與具體實(shí)踐試點(diǎn)單位臨床環(huán)境的審查與障礙因素分析。 與這些研究不同的是，本研究認(rèn)為，以具體臨床環(huán)境進(jìn)行實(shí)踐現(xiàn)狀與影響因素分析， 會(huì)導(dǎo)致行動(dòng)方案因臨床特異性而欠缺推廣性。故而，本研究以目前國(guó)內(nèi)整體實(shí)踐現(xiàn)狀為背景， 尤其是專(zhuān)家函詢(xún)環(huán)節(jié)， 要求專(zhuān)家放眼于國(guó)內(nèi)整體實(shí)踐現(xiàn)狀進(jìn)行篩選或本土化推薦意見(jiàn)，并給出可參考的行動(dòng)方案。因此，在后續(xù)的推廣性運(yùn)用方面，各實(shí)踐團(tuán)隊(duì)可基于該方案進(jìn)行特定臨床環(huán)境的審查， 進(jìn)而制定符合各機(jī)構(gòu)的詳細(xì)且針對(duì)性方案。

3.4 全膝關(guān)節(jié)置換患者加速康復(fù)循證護(hù)理實(shí)踐方案運(yùn)用的挑戰(zhàn)環(huán)節(jié) 證據(jù)應(yīng)用是循證實(shí)踐最具挑戰(zhàn)性的環(huán)節(jié)，良好的方案是應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的重要基礎(chǔ)。就部分推薦意見(jiàn)的落實(shí)方案而言，例如，對(duì)于肥胖患者的“體質(zhì)量管理”，在本研究中僅提出了“在住院期間進(jìn)行體質(zhì)量管理的宣教， 尤其對(duì)運(yùn)動(dòng)方式做出明確的說(shuō)明”等較為抽象的行動(dòng)意見(jiàn)。 各具體實(shí)施機(jī)構(gòu)，可根據(jù)國(guó)際上權(quán)威的循證實(shí)踐指南進(jìn)行構(gòu)建。 對(duì)骨關(guān)節(jié)炎或者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者而言， 運(yùn)動(dòng)鍛煉一方面是控制體質(zhì)量的重要方式， 合理的運(yùn)動(dòng)也是促進(jìn)預(yù)后、保證假體使用壽命的重要內(nèi)容。體質(zhì)量管理行動(dòng)方案的重點(diǎn)應(yīng)著力于運(yùn)動(dòng)方法的指導(dǎo)。 具體也可參考《美國(guó)健康鍛煉指南》關(guān)于骨關(guān)節(jié)疾病運(yùn)動(dòng)方案的推薦意見(jiàn)[28]。 本研究所制定的行動(dòng)方案，在重要指標(biāo)的觀(guān)察與評(píng)估、用藥、儀器設(shè)備的使用或采取簡(jiǎn)單的行為措施等方面相對(duì)易于操作； 但健康教育是改變患者知識(shí)、態(tài)度、行為的重要環(huán)節(jié)[29]，諸如體質(zhì)量、血糖與營(yíng)養(yǎng)管理， 血栓預(yù)防及運(yùn)動(dòng)康復(fù)策略均須進(jìn)一步制定詳細(xì)的面對(duì)面宣教內(nèi)容、 宣教視頻與書(shū)面材料，以強(qiáng)化方案的可行性與有效性。