張雪雪，王秀靜

肝硬化是包括自身免疫性肝病、脂肪肝、慢性丙型肝炎、慢性乙型肝炎、酒精肝等慢性肝病的共同轉(zhuǎn)歸，而肝腹腔積液是其較為嚴(yán)重的一項并發(fā)癥[1]，腹腔積液病人的5年期病死率高達(dá)44%[2]。反復(fù)、大量出現(xiàn)的腹腔積液對病人健康及生存質(zhì)量造成極大的破壞，因此有效抑制腹腔積液成為治療肝硬化的首要目標(biāo)。常見控制腹腔積液的方法包括利尿劑的使用、抗病毒治療、腹腔穿刺放液、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、肝移植以及腹腔置管放腹腔積液等[3]。其中，腹腔置管的安全性與有效性均獲得了廣泛肯定，該法無需反復(fù)穿刺，降低了感染風(fēng)險并減少病人痛苦[4]。但值得注意的是，腹腔置管后形成竇道，加上腹內(nèi)高壓等因素共同作用下易發(fā)生穿刺點滲液現(xiàn)象，一旦發(fā)生滲液不僅會增加感染風(fēng)險，還會污染病人衣物、被褥，影響舒適度[5]。在此基礎(chǔ)上急需一種能夠有效減少滲液、促進愈合、預(yù)防并發(fā)癥的護理方法。目前臨床上主要采用無菌紗布按壓等方法，但此類方法穿刺點滲液發(fā)生率較高，不利于病人的傷口愈合及疾病康復(fù)[6]。醫(yī)用封閉膠是一種以液體形式存在，使用過程中逐漸轉(zhuǎn)變成凝膠，并最終使得創(chuàng)面粘結(jié)，起到防滲液、止血、防粘連功能的生物醫(yī)用材料[7]。本研究旨在探討醫(yī)用封閉膠在減少肝硬化腹腔積液置管病人穿刺點滲液中的效果，特選取2017年2月—2018年4月我科收治的96例肝硬化腹腔積液行腹腔置管病人作為研究對象進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2018年4月我科收治的96例肝硬化腹腔積液行腹腔置管病人作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》[8]及《美國成人肝硬化腹腔積液診治指南》(2009年)[9]中有關(guān)肝硬化腹腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②電子計算機斷層掃描(CT)或B超顯示大量腹腔積液，且腹腔積液持續(xù)時間≥3個月；③不具備自發(fā)性利尿反應(yīng)；④思維清晰，能夠進行有效的語言交流；⑤知曉研究內(nèi)容并同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自發(fā)性腹膜炎；②合并癌性腹腔積液、心源性腹腔積液等；③智力障礙或精神障礙；④拒絕參與本研究。96例病人按照隨機數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組各48例。對照組男32例，女16例；年齡39～68(54.41±3.25)歲；肝硬化病程2～9(3.24±1.35)年。干預(yù)組男33例，女15例；年齡38～70(54.66±3.71)歲；肝硬化病程2～10(3.81±1.77)年。兩組病人年齡、性別、病程等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究可行性較好。

1.2 干預(yù)方法 對照組接受常規(guī)無菌紗布按壓法。①以0.5%碘液將穿刺點周圍10 cm范圍內(nèi)皮膚組織充分消毒，佩戴好無菌手套后將無菌紗布反復(fù)折疊成合適大小，按壓于穿刺點部位，同時另取一塊紗布無需折疊，直接覆蓋于加壓折疊的紗布之上，并利用10 cm×12 cm透明敷料固定好，接著選取一個鹽袋置于透明敷料之上并用腹帶加壓外固定。②觀察穿刺點部位有無滲出液、滲出液顏色、性質(zhì)以及總量。滲出量估算：兩塊6.5 cm×7.5 cm的無菌紗布供給16層全部滲透，無液體滴下則計為4 mL。若有滲液，及時收集滲出液并送檢，觀察并記錄檢測結(jié)果。③觸碰穿刺點皮膚柔軟度、溫度，評估與對側(cè)是否有差異，觀察穿刺點是否出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)熱等現(xiàn)象。④嚴(yán)密監(jiān)測病人各項生命體征，重點在體溫、血壓等項目，時常詢問病人有無不適，并鼓勵病人主動反映自身感受。⑤給予病人心理支持，病人因肝硬化腹腔積液病程長，置管過程中導(dǎo)管脫落、發(fā)生滲液等情況易產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒，護理人員應(yīng)當(dāng)在減輕其軀體癥狀的同時，以親切、溫和、耐心的語言給予其心理安慰，強調(diào)情緒對肝硬化腹腔積液病情發(fā)展的影響，消除病人的不良情緒。

干預(yù)組接受醫(yī)用封閉膠防滲漏。①消毒方法同對照組，選用康派特醫(yī)用膠(北京康派特醫(yī)療器械有限公司，批次代碼180901，規(guī)格1.0 mL/支)粘合穿刺點周圍皮膚與導(dǎo)管，待其風(fēng)干后形成防滲漏保護層，用少量棉絮圍繞穿刺點處管路周圍，用醫(yī)用膠加固，待其凝固后使用小紗布(2 cm×2 cm)覆蓋，然后以10 cm×12 cm透明敷料粘貼固定，防止脫管、滲液等情況發(fā)生。②觀察穿刺點部位有無滲漏，若穿刺點棉球濕潤，但敷料表面未見滲液則為輕度滲液，無需更換敷料；若棉球明顯潤濕，敷貼下已被浸濕則為中度滲液，此時需更換敷貼；若藥液大量滲出，棉球脫落，藥液流至敷貼外，則為重度滲液，應(yīng)立刻更換敷貼。③病人體征監(jiān)測與心理支持同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效判定，于干預(yù)后24 h、48 h、72 h以及1周4個時間點觀察兩組病人置管穿刺點的滲液情況及每日費用。②采用肝癌病人生命質(zhì)量評定量表(QOL-LC)[10]評估兩組病人生存質(zhì)量，包括軀體功能、癥狀/不良反應(yīng)、心理功能、社會功能4個維度，采用Likert 5級(1～5分)評分法，評分越高提示病人生存質(zhì)量越高。③采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)以及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[11]評估兩組病人干預(yù)前后的焦慮、抑郁情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人滲液情況及每日費用比較 干預(yù)后24 h、48 h、72 h、1周，干預(yù)組病人滲液發(fā)生率均明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。干預(yù)組病人每日費用為(26.45±3.44)元，明顯低于對照組的(32.30±3.67)元(t=8.057，P=0.000)。

表1 兩組病人不同時間點滲液情況比較 單位：例(%)

2.2 兩組病人生命質(zhì)量評分比較 干預(yù)后干預(yù)組病人QOL-LC軀體功能、癥狀/不良反應(yīng)、心理功能維度評分明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但兩組病人的社會功能維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組病人QOL-LC評分比較 單位：分

2.3 兩組病人焦慮、抑郁情況比較 干預(yù)前兩組病人HAMA及HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后干預(yù)組病人HAMA及HAMD評分明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組病人HAMA及HAMD評分比較 單位：分

3 討論

肝硬化形成原因較復(fù)雜，主要是以彌漫性肝纖維化再生結(jié)節(jié)及假小葉形成為特征的慢性肝病，肝硬化腹腔積液的發(fā)生是門靜脈高壓、肝功能減退、肝淋巴液合成過多以及低蛋白血癥共同作用的結(jié)果，也是失代償期的明顯臨床特征[12-13]。腹腔積液形成后，會增加血液內(nèi)水分的消耗，提高血液黏稠度，易導(dǎo)致低血壓甚至休克[14]；腹腔積液多是由機體組織液滲出形成，營養(yǎng)物質(zhì)豐富，有利于各類致病菌的增殖，腹腔積液過量還會引起肝病惡化，肝功能進一步減退，繼而危及病人生命安全[15]。及時給予病人有效的腹腔積液引流能夠改善癥狀。周輝等[3]研究表明，腹腔置管可緩解肝硬化腹腔積液病人的相關(guān)癥狀，降低肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生率。但腹腔置管后穿刺部位常發(fā)生滲液，增加感染風(fēng)險的同時，影響創(chuàng)面的愈合及病人的生命質(zhì)量，加大了醫(yī)務(wù)工作者的負(fù)擔(dān)[16]。因此，降低腹腔置管后穿刺點滲液風(fēng)險成為護理工作的重點研究內(nèi)容。謝曉芬等[17]采用無菌紗布按壓的方法以品管圈的管理方法進行肝硬化腹腔置管的護理工作，結(jié)果表明品管圈可提高臨床護理質(zhì)量，降低病人腹腔置管滲液率，但存在病人體位變化使無菌紗布按壓壓力不穩(wěn)定及紗布與病人皮膚粘合不緊密現(xiàn)象，增加滲液發(fā)生率，不利于病人疾病的康復(fù)。

康派特醫(yī)用膠的主要成分是α-氰基丙烯酸以及烷氧基脂，配以少量阻聚劑、穩(wěn)定劑制成，結(jié)構(gòu)組成上因為α-碳原子上結(jié)合-COOC4Hn、-CN導(dǎo)致β位上的碳原子擁有較強的吸電性，即使陰離子量較少的情況下也可發(fā)生瞬間聚合反應(yīng)。尤其對于蛋白質(zhì)構(gòu)成的生物機體，由于蛋白質(zhì)首尾分別由NH2和-COOH構(gòu)成，而有機胺類物質(zhì)是脂單體聚合物的高效催化劑，康派特醫(yī)用膠的聚合速度較其他物質(zhì)更快[18-19]。目前已應(yīng)用于乳腺等的臨床治療中，可促進切口愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[20]。本研究將康派特醫(yī)用膠用以減少肝硬化腹腔積液置管病人穿刺點滲液，結(jié)果表明，干預(yù)后24 h、48 h、72 h、1周，干預(yù)組病人滲液發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)，分析其原因可能是隨著時間的延長，由于康派特醫(yī)用膠形成的薄膜使穿刺點處皮膚組織與導(dǎo)管緊密粘合，形成牢固的傷口閉合，不僅粘合了穿刺導(dǎo)致的皮膚裂口，促進創(chuàng)口的愈合，還使皮膚與導(dǎo)管間形成粘合帶，從而降低了滲液的發(fā)生率[21-22]。

另外，干預(yù)組病人每日費用為(26.45±3.44)元，明顯低于對照組的(32.30±3.67)元(P<0.05)，造成這一差異的原因可能是由于病人滲液減少，敷料及相關(guān)藥品的用量均減少，從而降低了治療護理費用。伴隨滲液的減少，本研究干預(yù)組病人QOL-LC軀體功能、癥狀/不良反應(yīng)、心理功能評分明顯高于對照組，HAMA及HAMD評分明顯低于對照組，說明有效降低腹腔置管滲液的發(fā)生率，可以促進肝硬化腹腔積液病人生命質(zhì)量的提升及焦慮、抑郁情緒的減少。

綜上所述，針對肝硬化腹腔積液置管病人采用醫(yī)用封閉膠-康派特，可以較好地減少穿刺點滲液情況的發(fā)生，促進病人生命質(zhì)量的提升及良好心理狀態(tài)的形成。