魏國(guó)艷，胡豪飛，許海丹，彭亞利，劉洪景

維持性血液透析治療是終末期腎病常用的治療方法，病人透析期間血液與透析用水會(huì)通過(guò)半透膜大量接觸,因此透析用水質(zhì)量會(huì)直接影響到透析效果[1]。若透析用水受到微生物或化學(xué)污染,有害物質(zhì)會(huì)通過(guò)血液透析半透膜進(jìn)入病人體內(nèi),引起各種并發(fā)癥,影響病人透析效果[2-3]。透析液中細(xì)菌量超標(biāo)會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)內(nèi)毒素水平偏高,影響紅細(xì)胞壽命,從而導(dǎo)致病人存在不同程度的貧血,影響病人生存質(zhì)量[4-5]。此外,長(zhǎng)時(shí)間血液透析會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)慢性微炎癥反應(yīng),而炎癥反應(yīng)會(huì)影響機(jī)體免疫,進(jìn)而增加病人并發(fā)癥的發(fā)生,影響病人生活質(zhì)量[6]。超純水與普通水相比,其細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)<0.1 cfu/mL,內(nèi)毒素水平<0.03 EU/mL[7]。因此,本研究將改造反滲機(jī)作為二級(jí)反滲系統(tǒng),再經(jīng)微濾器濾過(guò)后將普通純凈水變?yōu)槌兯?，并作為維持性血液透析病人的透析液,觀察超純水血液透析對(duì)維持性血液透析病人貧血、血漿內(nèi)毒素及炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月—2019年3月維持性血液透析病人86例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②血液透析時(shí)間≥6個(gè)月,每周透析次數(shù)3次；③干體重相對(duì)穩(wěn)定；④血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，能保證血液透析時(shí)血流速≥200 mL/min；⑤血液透析時(shí)采用肝素抗凝；⑥病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重感染、急性心血管事件或患有惡性腫瘤；②預(yù)期壽命少于2年；③合并急性感染或其他免疫系統(tǒng)疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組及對(duì)照組,每組各43例。觀察組男23例，女20例；年齡20～72(58.3±4.5)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)25.8～31.7(28.9±1.4)kg/m2；血液透析時(shí)間6～54(15.8±2.5)個(gè)月。對(duì)照組男21例,女22例；年齡20～72(58.7±4.2)歲；BMI 25.9～31.5(28.4±1.7)kg/m2；血液透析時(shí)間6～54(15.4±2.7)個(gè)月。兩組病人臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均應(yīng)用費(fèi)森尤斯4800 S型血液透析機(jī)進(jìn)行血液透析，對(duì)照組采用NIPRO-150 G型號(hào)透析器,觀察組采用PES-150 DS型號(hào)透析器，所有透析器均為一次性使用。兩組病人均采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析,對(duì)照組采用普通純凈水配制透析液，透析液內(nèi)毒素含量<1 EU/mL；觀察組采用超純水配制透析液，超純水為普通純凈水經(jīng)北京康德威雙極反滲水處理機(jī)改造成的二級(jí)反滲系統(tǒng),再經(jīng)微濾器濾過(guò)形成，內(nèi)毒素濃度<0.03 EU/mL,細(xì)菌生長(zhǎng)數(shù)<0.1 cfu/mL。兩組透析液流量、血流速、抗凝劑種類及劑量相同,血液透析時(shí)血液流速控制在200～300 mL/min,透析液流量控制在500～600 mL/min。兩組干預(yù)時(shí)間均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 收集兩組病人透析前后貧血相關(guān)指標(biāo)、內(nèi)毒素及炎癥因子水平,所有數(shù)據(jù)均由本院生化實(shí)驗(yàn)室提供。①貧血相關(guān)指標(biāo)：采用全自動(dòng)化生化分析儀測(cè)定透析前后兩組病人的血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞比容(HCT)水平，同時(shí)記錄兩組病人每周重組人促紅細(xì)胞生成素(促紅素)用量。②內(nèi)毒素：采用BET-24A細(xì)菌內(nèi)毒素分析儀動(dòng)態(tài)濁度法檢測(cè),可測(cè)內(nèi)毒素范圍0.01～10.0 EU/mL。③炎癥因子：透析前后抽取病人靜脈血5 mL,標(biāo)本離心后留取上清液,并置于-20 ℃冰箱中冷凍保存,采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定兩組病人C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。

2 結(jié)果

表1 兩組病人透析前后Hb、HCT水平及每周促紅素用量比較

表2 兩組病人透析前后內(nèi)毒素及炎癥因子水平比較

3 討論

一般情況下人體內(nèi)內(nèi)毒素含量為0～0.1 EU/mL,若內(nèi)毒素含量>0.1 EU/mL則提示機(jī)體有細(xì)菌感染的可能[8]。維持血液透析病人透析過(guò)程中體外循環(huán)是通過(guò)透析器與透析管鏈接,因此隨著透析次數(shù)增加病人被細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[9-10]。透析膜是具有一定透析性的半透膜,一般情況下大分子物質(zhì)并不能通過(guò)透析膜,但當(dāng)透析用水被內(nèi)毒素污染后,其水解物則能通過(guò)透析膜進(jìn)入病人體內(nèi),從而增加病人細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn),因此透析用水質(zhì)量是影響血液透析病人內(nèi)毒素水平的重要因素[11-12]。超純水是通過(guò)復(fù)雜反滲透技術(shù)獲得的純凈水,其質(zhì)量達(dá)到靜脈注射用水標(biāo)準(zhǔn),采用純凈水配制的透析液在經(jīng)過(guò)超濾器過(guò)濾后可獲得超純透析液,從而減少血液中內(nèi)毒素含量[13-14]。

有研究指出,體內(nèi)內(nèi)毒素水平與各種慢性疾病發(fā)生有密切關(guān)系,內(nèi)毒素會(huì)破壞紅細(xì)胞結(jié)構(gòu),誘發(fā)病人營(yíng)養(yǎng)不良,并加重病人貧血,從而影響病人維持性血液透析效果[15]。本研究對(duì)維持性血液透析病人應(yīng)用超純水配制的透析液進(jìn)行血液透析,結(jié)果顯示透析后觀察組病人Hb、HCT水平較對(duì)照組明顯提高(P<0.05),而每周促紅素用量少于對(duì)照組(P<0.05),提示采用超純水配制的透析液進(jìn)行血液透析能有效預(yù)防維持性血液透析病人貧血發(fā)生,且采用超純水后能減少病人促紅素使用量?？紤]原因與超純水中鋁、銅、砷、鉛、銀等重金屬元素及內(nèi)毒素含量較少有關(guān),同時(shí)超純水透析能有效清除大分子,減少對(duì)紅細(xì)胞及骨髓的抑制,從而改善病人貧血癥狀[16-17]。CRP、IL-6、TNF-a屬于炎癥細(xì)胞因子,正常情況下機(jī)體中CRP、IL-6、TNF-a含量很低,當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng)時(shí)血清中CRP、IL-6、TNF-a水平明顯升高[18]。本研究中兩組病人血清中CRP、IL-6、TNF-a含量處于較高水平,提示維持性血液透析病人炎癥反應(yīng)較明顯,這可能由于病人腎功能濾過(guò)功能下降,尿液及血液中的有害物質(zhì)不能有效濾過(guò),導(dǎo)致體內(nèi)內(nèi)毒素增加,從而誘發(fā)機(jī)體釋放炎癥因子[19-20]。觀察組病人透析后血漿內(nèi)毒素、CRP、IL-6、TNF-α含量低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明超純水中污染物減少可減少機(jī)體促炎癥介質(zhì)的釋放,從而減輕病人炎癥狀態(tài)。魏媛媛等[21]認(rèn)為,采用超純水作為透析液能明顯改善病人的炎癥狀態(tài),可能與超純水的應(yīng)用能減少抗氧化劑的丟失有關(guān)。

綜上所述，采用超純水配制透析液進(jìn)行血液透析能有效改善維持血液透析病人的炎癥狀況,從而間接改善病人的營(yíng)養(yǎng)水平,減少營(yíng)養(yǎng)不良引起的相關(guān)并發(fā)癥，提高病人血液透析效果及生活質(zhì)量，改善病人預(yù)后。