羅 羽，劉 丹，吉春玲，楊嬌榮，石磊磊，胡玲英

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是由于冠狀動脈對心肌的供血中斷而導致的心肌急性、持續(xù)性缺血缺氧而引起的心肌壞死，該疾病具有急性發(fā)作、病情變化快、病死率高、預后不良等特點[1-4]。有研究表明，急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)病人占所有AMI病人的86%[5]，且發(fā)病率和死亡率在持續(xù)上升。急性STEMI病人的療效及預后對時間具有高度依賴性[6]，對急性STEMI病人來說，“時間就是心肌，時間就是生命”[7]。我院胸痛中心是“院長工程”，于2018年3月啟動建設、開啟總部數(shù)據(jù)平臺，2019年4月成功通過中國胸痛中心認證(標準版)；通過整合心內(nèi)科、急診科、檢驗科、導管室等科室資源縮短對急性胸痛病人尤其是急性STEMI病人的救治時間；急診護士作為胸痛中心建設中的主要參與成員之一，在STEMI病人的救治中發(fā)揮著重要作用。本研究分析了胸痛中心模式下優(yōu)化急診護士護理流程對急性STEMI病人救治效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年6月—2020年3月來我院急診科就診的急性STEMI病人作為研究對象。納入標準：符合2019年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]中急性STEMI的診斷標準；胸痛癥狀發(fā)作到急診就診時間小于等于12 h；符合急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的指證；知情同意，自愿參與本研究者。排除標準：數(shù)據(jù)缺失、資料不全者；未在我院急診科行心電圖、心肌標志物檢查者；確診為STEMI但病人或家屬拒絕行急診PCI者；外院已確診為急性STEMI病人轉入我院者。將胸痛中心認證前(2018年6月—2019年4月)來我院就診的148例急性STEMI病人設為對照組，胸痛中心認證后(2019年5月—2020年3月)來我院就診的137例急性STEMI病人設為觀察組。對照組男123例，女25例，年齡(63.05±12.85)歲；觀察組男103例，女34例，年齡(63.14±11.71)歲；兩組急性STEMI病人的性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、腦血管病史、PCI病史等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組急性STEMI病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 按照常規(guī)救治流程進行處理：病人來院后常規(guī)掛號，急診分診護士進行預檢分診，根據(jù)“三區(qū)四級”標準分診到相應的診室和區(qū)域等候就診。除搶救病人外，醫(yī)生均按分診順序進行接診、采集病史、心電圖檢查、采取心肌標志物血標本送檢驗科檢測，確診為急性STEMI病人后，聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生會診，由心內(nèi)科醫(yī)生與家屬溝通是否進行急診PCI。

1.2.2 觀察組 在胸痛中心建設下急診護理管理者帶領全科護士優(yōu)化胸痛護理流程，轉變護理模式，具體如下。

1.2.2.1 嚴化分診護士準入標準 分診護士是接觸胸痛病人的“第一人”，分診質量一定程度上決定了胸痛病人的預后[9-10]。分診護士對胸痛的辨別能力、基本心電圖的分析能力均是影響胸痛病人預后的獨立危險因素[11-12]。我院急診科對搶救室全體護士進行胸痛病人分診及搶救相關知識培訓、心電圖識別培訓、胸痛病人分診及搶救應急演練，最后進行胸痛知識和技能考核，依據(jù)總成績排名遴選出20名有5年以上急診工作經(jīng)驗、能級為N1級及以上、職稱為護師及以上、輪轉過急診搶救室或重癥監(jiān)護病房的護理人員為預檢分診護士[13]，同時選送預檢分診護士參加胸痛中心高峰論壇和到先進的胸痛中心參觀學習。

1.2.2.2 優(yōu)化胸痛病人護理流程 分診護士是胸痛病人時間節(jié)點的主要責任人，分診護士的素質一定程度上決定了時間節(jié)點的管控質量和數(shù)據(jù)庫的質量。我院急診科分診處、就診室、藥房、收費處等地均有“胸痛優(yōu)先”的醒目標識，對自行來院的胸痛病人立即開通“綠色通道”，分診護士會在第一時間帶領胸痛病人到急診內(nèi)科診室并安排病人立即優(yōu)先就診，配合接診醫(yī)生在10 min內(nèi)行心電圖檢查，接診醫(yī)生開具心肌標志物檢查后，分診護士為病人抽血后立即送至急診科快速肌鈣蛋白檢測處，與工作人員做好交接工作后將報告結果第一時間反饋給接診醫(yī)生。對確診為STEMI的病人，予10 min內(nèi)口服“心肌梗死一包藥”(阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg/硫酸氫氯吡格雷片600 mg+阿托伐他汀鈣40～80 mg/瑞舒伐他汀鈣10～20 mg)；協(xié)助接診醫(yī)生聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生，與家屬溝通，簽署知情同意書，家屬決定行急診PCI后，做好術前準備，啟動導管室預案，將病人轉運至導管室行急診PCI。

1.2.2.3 時鐘統(tǒng)一管理 參照國家胸痛中心標準，我院急診科在分診區(qū)、搶救室、胸痛診室、急診采血室、救護車內(nèi)、導管室、冠心病重癥監(jiān)護室(CCU)、檢驗科、CT室均設置有時鐘，若各區(qū)的時鐘不準確、不統(tǒng)一將會延誤胸痛病人的治療，同時還將影響胸痛數(shù)據(jù)的采集、分析及上報。我院采用具有自動同步校時功能的電波鐘進行時鐘統(tǒng)一，因貴陽地區(qū)遠離我國國家授時中心發(fā)射臺(河南商丘)且處于山區(qū)，因此時鐘會有誤差，故每周五下午各部門時鐘管理質量控制員在規(guī)定時間將電波鐘放置于指定位置接受授時中心的信號進行自動校對。1 min<誤差時間<5 min時應立即處理，若誤差較大者每天校對1次或2次。

1.2.2.4 嚴格執(zhí)行胸痛相關流程 胸痛流程是為了縮短胸痛病人特別是急性STEMI病人心肌缺血時間而精心設計的一系列活動。急診科護理人員在工作中嚴格按照我院急性胸痛分診流程圖、先救治后收費專用流程圖、急性STEMI病人從急診科到導管室的轉送流程圖、急性胸痛鑒別診斷流程圖等流程執(zhí)行，以確保胸痛病人的搶救工作有章可循，減少環(huán)節(jié)銜接不到位造成的院內(nèi)延誤。

1.2.2.5 胸痛數(shù)據(jù)的登記與上報 急診搶救室護士嚴格按照我院胸痛中心數(shù)據(jù)填報管理流程圖進行胸痛中心數(shù)據(jù)的填寫與上報；同時創(chuàng)建了“胸痛日報群”，由專人每日進行胸痛數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與上報，最終上傳到胸痛中心數(shù)據(jù)填報平臺；除此以外急診搶救室護理人員每月還需參加醫(yī)院召開的胸痛中心質量分析與典型病例討論會，通過質量控制會議了解在搶救、診療過程中存在的不足，以便于進一步優(yōu)化流程并持續(xù)改進，以提高急性STEMI等高危胸痛病人的救治效率。

1.2.3 觀察指標 ①兩組急性STEMI病人的首份心電圖時間(發(fā)病后在醫(yī)療機構完成第1份12/18導聯(lián)心電圖的時間)及達標率(10 min內(nèi)完成為達標)。②兩組行急診PCI的急性STEMI病人的D2B時間(病人從進入醫(yī)院大門到球囊擴張/導絲通過的時間)及達標率(90 min內(nèi)完成為達標)。③兩組急性STEMI病人的肌鈣蛋白報告時間(采血完畢到快速肌鈣蛋白檢測儀出結果的時間)及達標率(20 min內(nèi)完成為達標)。④兩組急性STEMI病人首次醫(yī)療接觸(FMC)至雙重抗血小板藥物治療時間以及達標率(≤30 min為達標)。⑤兩組急性STEMI病人的院內(nèi)死亡率(心源性及非心源性)。⑥兩組急性STEMI病人住院期間心力衰竭發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)、四分位間距M(P25,P75)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

表3 兩組急性STEMI病人的救治情況比較 單位：例(%)

3 討論

急性STEMI是嚴重的冠心病類型，其致殘率、致死率高；在指南推薦時間內(nèi)直接PCI縮短心肌總缺血時間是急性STEMI病人救治的有效手段[14-15]。我院胸痛中心通過認證前，所有生命體征平穩(wěn)的胸痛病人均排隊就診，導致高危胸痛病人尤其是急性STEMI病人的院內(nèi)延遲；急診科分診人員對胸痛病人的診斷、治療以及相關搶救流程不熟悉，會導致胸痛病人的總缺血時間延長，錯過急性STEMI病人救治的“黃金時間”[16]。2019年4月我院胸痛中心通過認證后，急診科護理管理者嚴化分診護士準入標準；改進胸痛護理流程；優(yōu)化了急診心肌標志物的檢測，增加肌鈣蛋白快速檢測儀器，縮短了肌鈣蛋白報告等待時間；加強時鐘統(tǒng)一管理；嚴格執(zhí)行胸痛相關流程；由專人進行胸痛數(shù)據(jù)的登記與上報，對急性STEMI等高危胸痛病人早期評估、早期分層，縮短其總缺血時間，減少院內(nèi)延遲，提高其搶救效率。

3.1 嚴化分診人員準入標準，提高胸痛病人分診質量 急診分診護士是急性STEMI病人院內(nèi)救治的主要參與人員之一，分診護士自身素質對急性STEMI病人的預后有著重要影響[17]。我院胸痛中心通過認證后，急診科護理管理者優(yōu)化管理，加強培訓，嚴化分診護士準入標準，從急診科全體護理人員中遴選出優(yōu)秀的分診人員進行分診，剔除了部分年資高、有分診資格但胸痛知識和技能不達標的急診分診人員，提高了胸痛病人的分診質量。

3.2 優(yōu)化胸痛護理流程，提高救治效率 在通過認證后的胸痛中心規(guī)范化建設和急診護士護理流程持續(xù)性改進下，胸痛中心認證后急性STEMI病人的首份心電圖時間、肌鈣蛋白報告時間、D2B時間、FMC-雙重抗血小板藥物治療時間較認證前有明顯縮短；認證后的首份心電圖時間達標率、肌鈣蛋白報告時間達標率、D2B時間達標率、FMC-雙重抗血小板藥物治療時間達標率較認證前有明顯提高，這與急診科分診護士簡化工作流程，嚴格把控時間節(jié)點有著密不可分的聯(lián)系。

D2B時間是檢驗胸痛中心建設質量的一個關鍵性指標，國際標準建議D2B時間應控制在90 min內(nèi)；2019年年度中國胸痛中心質量控制簡報顯示，全國胸痛中心標準版D2B平均時間為72.51 min；我院胸痛中心認證后，D2B時間由86(72.00,116.75) min降至74(62,92) min，主要原因是改變了流程和分診模式：胸痛病人由分診護士專人負責，帶領病人去診室優(yōu)先就診，縮短了其等待就診時間；改變了認證前胸痛病人排隊就診等候時間過長的現(xiàn)狀，為生命體征平穩(wěn)的高危胸痛病人縮短了院內(nèi)延遲時間；同時為解決肌鈣蛋白報告時間總是不達標的問題，我科增加了一臺肌鈣蛋白快速檢測儀，提高了檢測效率，使肌鈣蛋白報告時間達標率從61.5%提高到了97.8%。胸痛中心認證后，對于心電圖確診為急性STEMI的病人，急診護士立即給予病人口服雙重抗血小板藥物，減少了環(huán)節(jié)銜接產(chǎn)生的時間消耗，為再灌注治療贏得寶貴時間。

3.3 加強時鐘管理，嚴格執(zhí)行胸痛相關流程，確保搶救工作有序進行 胸痛中心每個環(huán)節(jié)都有嚴格的時間要求，時間節(jié)點貫穿于就診的全過程。時鐘管理也是胸痛中心數(shù)據(jù)庫的靈魂，急診科啟用專人負責時鐘管理，責任到人，定期檢查各區(qū)的時鐘，確保各個時間節(jié)點記錄精確、統(tǒng)一。急診護理人員嚴格按照胸痛流程圖開展急性STEMI病人的搶救工作，避免了以前工作的盲目性和隨意性，為急性STEMI病人提供了一種更專業(yè)、更標準的護理服務，提高了搶救效率和品質。

3.4 定期進行胸痛數(shù)據(jù)的登記與上報，為進一步改進提供了依據(jù) 急診搶救室護士每月進行胸痛數(shù)據(jù)的登記與上報，以便于管理者動態(tài)質量控制管理，規(guī)避質量安全隱患，為我院胸痛中心質量持續(xù)改進，提高其運行水平和效率提供了科學的依據(jù)。

3.5 定期舉行胸痛中心質量控制會，找出存在的問題并及時整改 我院胸痛中心在院長的領導下定期召開質量控制大會，院長對胸痛中心工作作出指示；胸痛中心協(xié)調員匯報胸痛中心工作完成情況并提出存在問題；數(shù)據(jù)管理員匯報數(shù)據(jù)庫質量控制情況、急診科數(shù)據(jù)分析結果、D2B延誤的典型病例；網(wǎng)絡醫(yī)院的代表進行發(fā)言，急診內(nèi)科主任、心內(nèi)科主任分析問題并提出改進措施。

3.6 降低了急性STEMI病人的院內(nèi)死亡率和住院期間心力衰竭發(fā)生率 本研究結果表明，觀察組病人的院內(nèi)死亡率較對照組有所下降，但差異不明顯；可能的原因是D2B時間占急性STEMI病人的總缺血時間較少，這與張妮等[18]研究結果一致。研究發(fā)現(xiàn)，院前延遲是急性STEMI病人總延遲的重要原因，故胸痛中心及急診護士可通過微信公眾號或應用程序(APP)等加強大眾宣傳力度，縮短急性STEMI病人的院前延誤時間。觀察組病人住院期間心力衰竭發(fā)生率明顯低于對照組，這與胸痛中心認證后急診護士盡早給予STEMI病人口服雙重抗血小板藥物治療有密切關系。研究表明，阿司匹林+替格瑞洛/阿托伐他汀鈣/瑞舒伐他汀鈣被認為是急性STEMI病人救治的標準藥物，到達導管室之前給予病人口服“一包藥”，能夠降低急性STEMI病人住院期間的心力衰竭發(fā)生率，且處理得越早效果越好[19-21]，這與本研究結果一致。

4 小結

綜上所述，胸痛中心模式下優(yōu)化急診護士護理流程能有效縮短急性STEMI病人的再灌注時間，縮短心肌缺血時間，改善急性STEMI病人的臨床預后，降低病人院內(nèi)死亡率和住院期間心力衰竭發(fā)生率。本研究的不足之處在于本研究采用的是回顧性、單中心研究，未來可以開展多中心、大規(guī)模、前瞻性的研究。