李方方，蘇豫囡，車(chē) 征，張利梨，王新蘭

胸腰椎手術(shù)使脊柱穩(wěn)定性受到破壞，絕大部分病人術(shù)后需要佩戴支具加以固定[1]。佩戴支具對(duì)于胸腰椎術(shù)后病人可以起到局部固定、保護(hù)、支持、減輕承重等作用，從而達(dá)到限制胸腰椎活動(dòng)、減輕疼痛、防止內(nèi)固定松動(dòng)、促進(jìn)植骨愈合的目的，為病人術(shù)后早期下床活動(dòng)創(chuàng)造條件[2-3]。病人早期下床活動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，能夠增加肌肉力量，促進(jìn)血液循環(huán)，有效減少了臥床常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)病人快速康復(fù)[4]。但是，如果支具佩戴不正確，將會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如皮膚破潰、壓傷、神經(jīng)受損等[5]。以往我科對(duì)于支具佩戴既無(wú)統(tǒng)一指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，也無(wú)評(píng)價(jià)指標(biāo)，病人和家屬獲得支具佩戴的知識(shí)水平參差不齊。為了提高胸腰椎病人術(shù)后支具佩戴正確率，我科成立護(hù)理專(zhuān)案小組，開(kāi)展“提高胸腰椎病人術(shù)后支具佩戴正確率”護(hù)理專(zhuān)案改善活動(dòng)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分別選取2019年3月—2019年4月及2019年7月—2019年8月在我科住院的初次行胸腰椎手術(shù)的病人作為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)范圍≥3個(gè)節(jié)段；②手術(shù)范圍<3個(gè)節(jié)段但伴有骨質(zhì)疏松癥；③行脊柱側(cè)彎截骨矯形術(shù)后的病人；④病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥的病人；無(wú)法正常溝通的病人。選擇2019年3月—2019年4月我科收治的初次行胸腰椎手術(shù)的42例病人作為對(duì)照組，對(duì)其進(jìn)行支具佩戴情況的調(diào)查，分析支具佩戴錯(cuò)誤的性質(zhì)及原因，制定護(hù)理專(zhuān)案改善措施。選擇2019年7月—2019年8月開(kāi)展護(hù)理專(zhuān)案后我科收治的初次行胸腰椎手術(shù)的39例病人作為試驗(yàn)組。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，調(diào)查對(duì)照組病人支具佩戴情況，分析支具佩戴錯(cuò)誤的性質(zhì)及原因，制定護(hù)理專(zhuān)案改善措施。試驗(yàn)組實(shí)施護(hù)理專(zhuān)案護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 成立護(hù)理專(zhuān)案小組，確定工作職責(zé) 專(zhuān)案小組由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，7名護(hù)士及1名醫(yī)生組成。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)及策劃活動(dòng)，其余人員承擔(dān)收集資料、原因分析、統(tǒng)計(jì)整理、對(duì)策制定及執(zhí)行等任務(wù)。

1.2.2 現(xiàn)況調(diào)查 應(yīng)用自制的“支具佩戴流程及效果評(píng)價(jià)表”分別從支具佩戴順序、支具的松緊度、支具的位置和體位要求4個(gè)方面對(duì)需佩戴支具的42例對(duì)照組病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，支具佩戴完全正確的只有18例。支具佩戴錯(cuò)誤的項(xiàng)目從高到低依次為支具佩戴時(shí)體位不正確(應(yīng)臥位時(shí)佩戴)、佩戴的松緊度不合適(支具和皮膚之間能伸入一指為宜)、支具佩戴位置不正確(前后片最高點(diǎn)和最低點(diǎn)應(yīng)達(dá)到要求位置且后片邊緣應(yīng)壓住前片)和支具佩戴順序不正確(應(yīng)先戴后片再戴前片)。

1.2.3 原因分析 應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法結(jié)合5W1H原則現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談，對(duì)24例支具佩戴不正確的原因進(jìn)行深度剖析，從人、機(jī)、料、法、環(huán)5個(gè)方面逐一列出事件發(fā)生的近端原因，繪制魚(yú)骨圖(見(jiàn)圖1)。小組成員通過(guò)層層剖析及現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證，最終確定4項(xiàng)根本原因，分別是科室未制作宣教資料、無(wú)規(guī)范化的宣教流程、未對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)和病人未認(rèn)識(shí)到佩戴支具的重要性。

圖1 胸腰椎疾病病人術(shù)后支具佩戴錯(cuò)誤魚(yú)骨圖

1.2.4 制訂改進(jìn)計(jì)劃，實(shí)施改進(jìn)措施

1.2.4.1 完善宣教資料和宣教流程 制作圖文并茂的支具佩戴健康宣教卡片，并將其拍攝成視頻，上傳至科室走廊多媒體系統(tǒng)，循環(huán)播放。同時(shí)，制作“支具佩戴標(biāo)準(zhǔn)化宣教流程”，見(jiàn)圖2，要求每位護(hù)士按照此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2.4.2 建立培訓(xùn)及考核制度 由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行“支具佩戴流程”及“支具佩戴標(biāo)準(zhǔn)化宣教流程”的培訓(xùn)。培訓(xùn)不僅包括現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，還包括視頻學(xué)習(xí)。對(duì)于操作中的注意事項(xiàng)，讓護(hù)士反復(fù)觀(guān)看。培訓(xùn)后按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)士進(jìn)行考核，考核合格后方可參與本研究。

1.2.4.3 按照PDCA循環(huán)對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo) 計(jì)劃階段(P)：醫(yī)生確定手術(shù)方案后，術(shù)前1 d責(zé)任護(hù)士與病人及家屬進(jìn)行溝通，告知病人佩戴支具的目的及重要性，了解其對(duì)于支具使用知識(shí)的掌握情況及存在的疑問(wèn)，糾正病人對(duì)于支具佩戴的誤區(qū)，例如支具佩戴的時(shí)機(jī)、時(shí)間、松緊度等。實(shí)施階段(D)：按照“支具佩戴流程及效果評(píng)價(jià)表”對(duì)病人及家屬進(jìn)行指導(dǎo)。首先由護(hù)士來(lái)講解演示，指導(dǎo)完畢后需由家屬主導(dǎo)護(hù)士配合協(xié)助病人佩戴支具，病人和家屬每掌握1個(gè)步驟便在表格內(nèi)打鉤標(biāo)記，直至全部步驟均打鉤完畢。檢查階段(C)：指導(dǎo)后和病人首次下床時(shí)，責(zé)任護(hù)士協(xié)助家屬幫助病人佩戴支具，并用“支具佩戴流程及效果評(píng)價(jià)表”對(duì)支具佩戴順序、支具的松緊度、支具的位置和體位要求4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，且告知病人和家屬操作中存在的問(wèn)題，分析出現(xiàn)此問(wèn)題的原因以及此問(wèn)題引起的不良后果，直至病人和家屬完全理解[6]。改進(jìn)階段(A)：對(duì)于病人和家屬在兩次操作中出現(xiàn)的不合格項(xiàng)目，責(zé)任護(hù)士對(duì)其加強(qiáng)培訓(xùn)，分析原因提出整改措施，進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)指導(dǎo)直至病人和家屬完全掌握。

圖2 支具佩戴標(biāo)準(zhǔn)化宣教流程

1.3 效果評(píng)價(jià) ①支具佩戴正確率：評(píng)價(jià)病人術(shù)后第2次坐起下地時(shí)由病人和家屬獨(dú)立完成的操作。由2名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士按照“支具佩戴流程及效果評(píng)價(jià)表”對(duì)支具佩戴順序、支具的松緊度、支具的位置和體位要求4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。②住院病人滿(mǎn)意度：由我院第三方完成測(cè)評(píng)，滿(mǎn)分100分，得分越高說(shuō)明病人對(duì)護(hù)士工作的滿(mǎn)意度越高。

2 結(jié)果

表1 兩組病人支具佩戴正確率比較

表2 兩組病人滿(mǎn)意度比較 單位：分

3 討論

3.1 加強(qiáng)對(duì)病人佩戴支具健康指導(dǎo)的意義 佩戴支具是胸腰椎疾病病人術(shù)后必要的保護(hù)措施之一，支具佩戴順序、支具的松緊度、支具的位置和體位錯(cuò)誤等都可能降低支具對(duì)病人的保護(hù)效果，從而給病人造成意外的傷害。胸腰椎病人術(shù)后一般需佩戴支具3個(gè)月，而病人術(shù)后住院時(shí)間僅7～10 d，病人術(shù)后使用支具的大部分時(shí)間需要病人和家屬來(lái)共同完成，因此病人和家屬學(xué)會(huì)正確佩戴支具是護(hù)理人員健康宣教的重要任務(wù)之一。

3.2 護(hù)理專(zhuān)案活動(dòng)可提高胸腰椎病人術(shù)后支具佩戴正確率 護(hù)理專(zhuān)案是指將護(hù)理工作中的某一主題作為目標(biāo)，通過(guò)系統(tǒng)性分析與控制，使目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的一種管理活動(dòng)，是近年來(lái)提出的一種提高護(hù)理質(zhì)量的有效方法[7]。護(hù)理專(zhuān)案能夠激發(fā)護(hù)士思考，探尋問(wèn)題的本質(zhì)和根源，利用有限資源獲得最大效果，最終改善護(hù)理質(zhì)量[8]。本次改善活動(dòng)應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法充分激發(fā)護(hù)理人員的思考能力及團(tuán)隊(duì)智慧，尋找支具佩戴正確率低的主要原因，并針對(duì)真因制定相應(yīng)解決問(wèn)題的方法和措施，應(yīng)用PDCA循環(huán)實(shí)施計(jì)劃，即護(hù)士對(duì)病人和家屬已有的知識(shí)及在支具佩戴方面存在的問(wèn)題進(jìn)行了解后，給予個(gè)體化指導(dǎo)，指導(dǎo)后的評(píng)價(jià)階段則起到了考核作用，并針對(duì)不足再次強(qiáng)化指導(dǎo)，對(duì)癥下藥，明顯提高了健康宣教的效率和效果，從而達(dá)到改善護(hù)理質(zhì)量，提升護(hù)理品質(zhì)，保障護(hù)理安全的目標(biāo)。

3.3 護(hù)理專(zhuān)案活動(dòng)可提高病人對(duì)護(hù)士工作的滿(mǎn)意度 病人滿(mǎn)意度是評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量高低的一個(gè)重要指標(biāo)，而良好的護(hù)患溝通是提高病人滿(mǎn)意度的有效方法之一[9-10]。對(duì)病人和家屬進(jìn)行指導(dǎo)-考核-再指導(dǎo)的過(guò)程中，通過(guò)多輪的循環(huán)講解和親自參與，增加了護(hù)士和病人溝通交流的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)了護(hù)患雙方的互動(dòng)，護(hù)士的溝通能力得到了提高，病人對(duì)護(hù)士工作的滿(mǎn)意度也得到了提高。

綜上所述，針對(duì)胸腰椎疾病病人術(shù)后支具佩戴問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理專(zhuān)案改善活動(dòng)，能明顯提高病人佩戴支具的正確率，提高病人滿(mǎn)意度。