李方方，蘇豫囡，車 征，張利梨，王新蘭

胸腰椎手術使脊柱穩(wěn)定性受到破壞，絕大部分病人術后需要佩戴支具加以固定[1]。佩戴支具對于胸腰椎術后病人可以起到局部固定、保護、支持、減輕承重等作用，從而達到限制胸腰椎活動、減輕疼痛、防止內固定松動、促進植骨愈合的目的，為病人術后早期下床活動創(chuàng)造條件[2-3]。病人早期下床活動進行功能鍛煉，能夠增加肌肉力量，促進血液循環(huán)，有效減少了臥床常見并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進病人快速康復[4]。但是，如果支具佩戴不正確，將會出現一系列并發(fā)癥，如皮膚破潰、壓傷、神經受損等[5]。以往我科對于支具佩戴既無統一指導標準，也無評價指標，病人和家屬獲得支具佩戴的知識水平參差不齊。為了提高胸腰椎病人術后支具佩戴正確率，我科成立護理專案小組，開展“提高胸腰椎病人術后支具佩戴正確率”護理專案改善活動，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分別選取2019年3月—2019年4月及2019年7月—2019年8月在我科住院的初次行胸腰椎手術的病人作為研究對象。病例納入標準：①手術范圍≥3個節(jié)段；②手術范圍<3個節(jié)段但伴有骨質疏松癥；③行脊柱側彎截骨矯形術后的病人；④病人知情同意。排除標準：伴有精神疾病或嚴重并發(fā)癥的病人；無法正常溝通的病人。選擇2019年3月—2019年4月我科收治的初次行胸腰椎手術的42例病人作為對照組，對其進行支具佩戴情況的調查，分析支具佩戴錯誤的性質及原因，制定護理專案改善措施。選擇2019年7月—2019年8月開展護理專案后我科收治的初次行胸腰椎手術的39例病人作為試驗組。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組實施常規(guī)護理，調查對照組病人支具佩戴情況，分析支具佩戴錯誤的性質及原因，制定護理專案改善措施。試驗組實施護理專案護理，具體內容如下。

1.2.1 成立護理專案小組，確定工作職責 專案小組由護士長擔任組長，7名護士及1名醫(yī)生組成。護士長負責組織協調及策劃活動，其余人員承擔收集資料、原因分析、統計整理、對策制定及執(zhí)行等任務。

1.2.2 現況調查 應用自制的“支具佩戴流程及效果評價表”分別從支具佩戴順序、支具的松緊度、支具的位置和體位要求4個方面對需佩戴支具的42例對照組病人進行評價，支具佩戴完全正確的只有18例。支具佩戴錯誤的項目從高到低依次為支具佩戴時體位不正確(應臥位時佩戴)、佩戴的松緊度不合適(支具和皮膚之間能伸入一指為宜)、支具佩戴位置不正確(前后片最高點和最低點應達到要求位置且后片邊緣應壓住前片)和支具佩戴順序不正確(應先戴后片再戴前片)。

1.2.3 原因分析 應用頭腦風暴法結合5W1H原則現場訪談，對24例支具佩戴不正確的原因進行深度剖析，從人、機、料、法、環(huán)5個方面逐一列出事件發(fā)生的近端原因，繪制魚骨圖(見圖1)。小組成員通過層層剖析及現場驗證，最終確定4項根本原因，分別是科室未制作宣教資料、無規(guī)范化的宣教流程、未對護理人員進行同質化培訓和病人未認識到佩戴支具的重要性。

圖1 胸腰椎疾病病人術后支具佩戴錯誤魚骨圖

1.2.4 制訂改進計劃，實施改進措施

1.2.4.1 完善宣教資料和宣教流程 制作圖文并茂的支具佩戴健康宣教卡片，并將其拍攝成視頻，上傳至科室走廊多媒體系統，循環(huán)播放。同時，制作“支具佩戴標準化宣教流程”，見圖2，要求每位護士按照此標準執(zhí)行。

1.2.4.2 建立培訓及考核制度 由護士長對全體護士進行“支具佩戴流程”及“支具佩戴標準化宣教流程”的培訓。培訓不僅包括現場指導，還包括視頻學習。對于操作中的注意事項，讓護士反復觀看。培訓后按照評分標準對護士進行考核，考核合格后方可參與本研究。

1.2.4.3 按照PDCA循環(huán)對病人進行指導 計劃階段(P)：醫(yī)生確定手術方案后，術前1 d責任護士與病人及家屬進行溝通，告知病人佩戴支具的目的及重要性，了解其對于支具使用知識的掌握情況及存在的疑問，糾正病人對于支具佩戴的誤區(qū)，例如支具佩戴的時機、時間、松緊度等。實施階段(D)：按照“支具佩戴流程及效果評價表”對病人及家屬進行指導。首先由護士來講解演示，指導完畢后需由家屬主導護士配合協助病人佩戴支具，病人和家屬每掌握1個步驟便在表格內打鉤標記，直至全部步驟均打鉤完畢。檢查階段(C)：指導后和病人首次下床時，責任護士協助家屬幫助病人佩戴支具，并用“支具佩戴流程及效果評價表”對支具佩戴順序、支具的松緊度、支具的位置和體位要求4個方面進行評價，且告知病人和家屬操作中存在的問題，分析出現此問題的原因以及此問題引起的不良后果，直至病人和家屬完全理解[6]。改進階段(A)：對于病人和家屬在兩次操作中出現的不合格項目，責任護士對其加強培訓，分析原因提出整改措施，進入下一輪PDCA循環(huán)指導直至病人和家屬完全掌握。

圖2 支具佩戴標準化宣教流程

1.3 效果評價 ①支具佩戴正確率：評價病人術后第2次坐起下地時由病人和家屬獨立完成的操作。由2名經過統一培訓的護士按照“支具佩戴流程及效果評價表”對支具佩戴順序、支具的松緊度、支具的位置和體位要求4個方面進行評價。②住院病人滿意度：由我院第三方完成測評，滿分100分，得分越高說明病人對護士工作的滿意度越高。

2 結果

表1 兩組病人支具佩戴正確率比較

表2 兩組病人滿意度比較 單位：分

3 討論

3.1 加強對病人佩戴支具健康指導的意義 佩戴支具是胸腰椎疾病病人術后必要的保護措施之一，支具佩戴順序、支具的松緊度、支具的位置和體位錯誤等都可能降低支具對病人的保護效果，從而給病人造成意外的傷害。胸腰椎病人術后一般需佩戴支具3個月，而病人術后住院時間僅7～10 d，病人術后使用支具的大部分時間需要病人和家屬來共同完成，因此病人和家屬學會正確佩戴支具是護理人員健康宣教的重要任務之一。

3.2 護理專案活動可提高胸腰椎病人術后支具佩戴正確率 護理專案是指將護理工作中的某一主題作為目標，通過系統性分析與控制，使目標得以實現的一種管理活動，是近年來提出的一種提高護理質量的有效方法[7]。護理專案能夠激發(fā)護士思考，探尋問題的本質和根源，利用有限資源獲得最大效果，最終改善護理質量[8]。本次改善活動應用頭腦風暴法充分激發(fā)護理人員的思考能力及團隊智慧，尋找支具佩戴正確率低的主要原因，并針對真因制定相應解決問題的方法和措施，應用PDCA循環(huán)實施計劃，即護士對病人和家屬已有的知識及在支具佩戴方面存在的問題進行了解后，給予個體化指導，指導后的評價階段則起到了考核作用，并針對不足再次強化指導，對癥下藥，明顯提高了健康宣教的效率和效果，從而達到改善護理質量，提升護理品質，保障護理安全的目標。

3.3 護理專案活動可提高病人對護士工作的滿意度 病人滿意度是評價醫(yī)院服務質量高低的一個重要指標，而良好的護患溝通是提高病人滿意度的有效方法之一[9-10]。對病人和家屬進行指導-考核-再指導的過程中，通過多輪的循環(huán)講解和親自參與，增加了護士和病人溝通交流的機會，加強了護患雙方的互動，護士的溝通能力得到了提高，病人對護士工作的滿意度也得到了提高。

綜上所述，針對胸腰椎疾病病人術后支具佩戴問題進行護理專案改善活動，能明顯提高病人佩戴支具的正確率，提高病人滿意度。