鄧連好，陳燕梅，鄧愛(ài)荷，李 薇

世界衛(wèi)生組織(WHO)將胎齡大于28周但不足37周的活產(chǎn)嬰兒稱(chēng)為早產(chǎn)兒，其出生體重均不足2 500 g，且頭圍小于33 cm。WHO發(fā)布“早產(chǎn)兒全球報(bào)告”顯示，全球每年出生早產(chǎn)兒約為1 500萬(wàn)例，而我國(guó)約有200萬(wàn)例早產(chǎn)兒出生，位居全球第2位[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)原因可分為3類(lèi)，即疾病因素、生理因素及意外因素[2]。相較于足月兒，早產(chǎn)兒器官功能尚未成熟，且適應(yīng)能力普遍偏低，易發(fā)生醫(yī)院感染，故需積極完善臨床護(hù)理。基于Benner理論的分層分級(jí)護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)結(jié)合護(hù)理人員理論性知識(shí)、實(shí)踐性知識(shí)對(duì)護(hù)士實(shí)施分層分級(jí)，并由上層護(hù)士指導(dǎo)下層護(hù)士開(kāi)展護(hù)理工作，以實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)性管理[3]。本研究在早產(chǎn)兒護(hù)理中應(yīng)用基于Benner理論的分層分級(jí)護(hù)理模式，探究其對(duì)早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)生率及護(hù)理質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1月—2019年6月收治的100例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡<36周；病歷資料齊全；住院時(shí)間>3 d；家屬知曉研究詳情，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者；存在免疫功能異常者；伴有產(chǎn)前細(xì)菌感染者；存在重要臟器功能異常者?；陔S機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組與觀察組各50例。對(duì)照組中男26例，女24例；胎齡31～36(33.54±4.38)周；出生體重1 500～3 400(2 480±543)g。觀察組中男32例，女18例；胎齡30～36(34.36±4.41)周；出生體重1 593～3 453(2 536±572)g。兩組早產(chǎn)兒性別、胎齡、出生體重等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理模式，包括體征指標(biāo)監(jiān)測(cè)、健康教育、喂養(yǎng)指導(dǎo)、醫(yī)囑護(hù)理等。觀察組采取基于Benner理論的分層分級(jí)護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 組建層級(jí)管理小組

1.2.1.1 早產(chǎn)兒護(hù)理考核 ①編制考核問(wèn)卷：本研究編制了“早產(chǎn)兒護(hù)理知識(shí)考核問(wèn)卷”，問(wèn)卷考核內(nèi)容包括早產(chǎn)兒知識(shí)(10個(gè)題)、早產(chǎn)兒護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)(10個(gè)題)、早產(chǎn)兒護(hù)理項(xiàng)目(10個(gè)題)、早產(chǎn)兒醫(yī)院感染(20個(gè)題)。問(wèn)卷基于選擇題形式實(shí)施考核，共50題，每題2分，共100分[4]。②問(wèn)卷考核實(shí)施：本研究基于自愿參與原則，從科室選取4名考核員負(fù)責(zé)問(wèn)卷考核工作，考核員向本科護(hù)理人員發(fā)放考核問(wèn)卷，介紹問(wèn)卷結(jié)構(gòu)及考核模塊，說(shuō)明問(wèn)卷填寫(xiě)方法及注意事項(xiàng)，本研究共發(fā)放問(wèn)卷48份，回收有效問(wèn)卷45份，問(wèn)卷有效回收率為93.75%。③考核結(jié)果分析：考核員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)填寫(xiě)問(wèn)卷并回收，對(duì)問(wèn)卷考核實(shí)施評(píng)價(jià)，計(jì)算各問(wèn)卷考核得分。結(jié)果顯示，<75分5人；75～85分10人；86～95分20人；>95分10人。

1.2.1.2 護(hù)士層級(jí)劃分 ①層級(jí)劃分：Benner理論將護(hù)士能級(jí)分為新手、初級(jí)進(jìn)階者、勝任者、精進(jìn)者、專(zhuān)家5級(jí)[5]。本研究參照Benner理論將護(hù)士層級(jí)分為N1級(jí)(新手、初級(jí)進(jìn)階者)、N2級(jí)(勝任者)、N3級(jí)(精進(jìn)者)、N4級(jí)(專(zhuān)家)4級(jí)[6]。②層級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)為N1級(jí)：工作年限<3年，早產(chǎn)兒護(hù)理考核<75分；N2級(jí)：工作年限3～5年，早產(chǎn)兒護(hù)理考核75～85分；N3級(jí)：工作年限6～10年，早產(chǎn)兒護(hù)理考核86～95分；N4級(jí)：工作年限>10年，早產(chǎn)兒護(hù)理考核>95分[7]。③層級(jí)劃分結(jié)果：N1級(jí)15人、N2級(jí)10人、N3級(jí)15人、N4級(jí)5人。

1.2.2 劃分層級(jí)職責(zé)權(quán)限 本研究根據(jù)護(hù)士層級(jí)劃分結(jié)果，結(jié)合早產(chǎn)兒臨床護(hù)理項(xiàng)目，明確各層級(jí)護(hù)士對(duì)應(yīng)職責(zé)及權(quán)限，見(jiàn)表1。

表1 各層級(jí)護(hù)士職責(zé)權(quán)限劃分說(shuō)明

1.2.3 護(hù)士分層分級(jí)培訓(xùn)

1.2.3.1 授課帶教培訓(xùn)法——N1級(jí)護(hù)士 ①培訓(xùn)負(fù)責(zé)人：N2級(jí)護(hù)士。②培訓(xùn)周期及方式：培訓(xùn)周期為10 d，共10課時(shí)；培訓(xùn)方式為“集中授課+臨床帶教”。③培訓(xùn)內(nèi)容：集中授課內(nèi)容有早產(chǎn)兒知識(shí)、早產(chǎn)兒并發(fā)癥、早產(chǎn)兒照護(hù)、常見(jiàn)早產(chǎn)兒醫(yī)院感染及其處理[8]；臨床帶教內(nèi)容有早產(chǎn)兒呼吸管理、早產(chǎn)兒體征監(jiān)測(cè)、早產(chǎn)兒保暖管理、早產(chǎn)兒喂養(yǎng)及醫(yī)院感染防控等[9]。④考核方式：“問(wèn)卷考核+操作模擬”。問(wèn)卷考核通過(guò)研究結(jié)合集中授課確定考核內(nèi)容，采取選擇、填空兩種形式，共25題，每題4分，共100分。操作模擬通過(guò)研究結(jié)合臨床帶教確定操作模擬選題，如早產(chǎn)兒喂養(yǎng)、醫(yī)院感染防控等，共5題，每題10分，共50分。⑤考核評(píng)價(jià)：?jiǎn)柧砜己恕?0分，且操作模擬≥30分，則考核合格。

1.2.3.2 視頻模擬教育法——N2級(jí) ①培訓(xùn)負(fù)責(zé)人：N3級(jí)護(hù)士。②培訓(xùn)周期及方式：培訓(xùn)周期7 d，共7課時(shí)；培訓(xùn)方式為“觀看視頻+模擬操作”[10]。③培訓(xùn)實(shí)施：挑選與早產(chǎn)兒護(hù)理相關(guān)的影像視頻，包括喂養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)、保暖防寒、體征監(jiān)測(cè)、感染防控等，組織N2級(jí)護(hù)士集體觀看視頻，并對(duì)視頻所涉護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，重點(diǎn)分析喂養(yǎng)護(hù)理、感染防控護(hù)理，說(shuō)明護(hù)理操作流程及注意事項(xiàng)[11]；N3級(jí)護(hù)士借助實(shí)物模型演示早產(chǎn)兒喂養(yǎng)操作、保暖照護(hù)、感染防控等護(hù)理操作，N2級(jí)護(hù)士觀看N3級(jí)護(hù)士操作，并自我演練，而后由N3級(jí)護(hù)士創(chuàng)設(shè)操作情景，如非營(yíng)養(yǎng)性吮吸、鳥(niǎo)巢式護(hù)理、感染防控措施等[12]，若N2級(jí)護(hù)士能準(zhǔn)確、完整完成相關(guān)操作，則培訓(xùn)合格，每人2題。

1.2.3.3 臨床案例研究法——N3級(jí) 培訓(xùn)負(fù)責(zé)人：N4級(jí)護(hù)士。培訓(xùn)實(shí)施：①醫(yī)院感染案例整理。指導(dǎo)N3級(jí)護(hù)士整理2017年度早產(chǎn)兒醫(yī)院感染案例，總結(jié)醫(yī)院感染分布情況、感染部位、感染病原菌等[13]。②醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析。研究發(fā)現(xiàn)感染部位包括呼吸道、消化道、口腔、皮膚、血液及中樞神經(jīng)等，感染病原菌包括葡萄球菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、糞腸球菌等，并基于Logistic回歸分析篩選醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，得到危險(xiǎn)因素有出生體重<1 500 g、胎齡<30周、抗生素使用≥7 d、侵入性操作及住院時(shí)間≥10 d[14]。③醫(yī)院感染個(gè)例研究。如選擇早產(chǎn)兒肺炎為研究個(gè)例，對(duì)其防控及護(hù)理干預(yù)措施實(shí)施分析，包括非營(yíng)養(yǎng)性吮吸、早期滴管喂養(yǎng)、母乳口腔免疫療法、呼吸道管理、體溫管理、吸氧糾正[15]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①醫(yī)院感染發(fā)生率：早產(chǎn)兒中常見(jiàn)的醫(yī)院感染有肺炎、腸道感染、敗血癥等，統(tǒng)計(jì)各類(lèi)感染發(fā)生例數(shù)，計(jì)算醫(yī)院感染發(fā)生率(醫(yī)院感染發(fā)生率=感染例數(shù)/總例數(shù)×100%)[16]。②護(hù)理質(zhì)量：本研究采用自制的“早產(chǎn)兒臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)量表”實(shí)施評(píng)價(jià)，量表包括病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理記錄、風(fēng)險(xiǎn)處理5個(gè)維度，每個(gè)維度4個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(1～5分)，總分100分，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.879，本科護(hù)士長(zhǎng)于干預(yù)后第2周據(jù)表評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

表2 兩組早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)生率比較

表3 兩組早產(chǎn)兒護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

相關(guān)調(diào)查顯示，我國(guó)每年出生新生兒中早產(chǎn)兒占比超過(guò)了10%，且仍保持20萬(wàn)例的年增量[17]。因臨床對(duì)分娩開(kāi)始機(jī)制缺乏確切說(shuō)明，故對(duì)早產(chǎn)原因缺乏全面深入分析，多認(rèn)為其與產(chǎn)婦孕期疾病、意外事件有關(guān)。相較于足月產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒胎齡小、出生體重偏低且器官功能發(fā)育不成熟，因此醫(yī)院感染發(fā)生率高，對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育及生命健康影響極大，故需提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

本研究在早產(chǎn)兒護(hù)理中應(yīng)用基于Benner理論的分層分級(jí)護(hù)理模式，組建了層級(jí)護(hù)理小組，明確了各層級(jí)護(hù)理人員的職責(zé)及權(quán)限，并結(jié)合各層級(jí)護(hù)士實(shí)況確定與之相適的培訓(xùn)指導(dǎo)模式。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒醫(yī)院感染發(fā)生率為6.00%，明顯低于對(duì)照組的20.00%(P<0.05)。本研究在早產(chǎn)兒中應(yīng)用基于Benner理論的分層分級(jí)護(hù)理模式，結(jié)合護(hù)理人員理論性知識(shí)及實(shí)踐性知識(shí)劃分層級(jí)，并據(jù)此確定護(hù)理對(duì)象，保證了護(hù)患相適性，能確保早產(chǎn)兒得到有效護(hù)理干預(yù)，可減少醫(yī)院感染的發(fā)生[18]。本研究基于授課帶教培訓(xùn)法、視頻模擬教育法開(kāi)展層級(jí)培訓(xùn)，結(jié)合各層級(jí)護(hù)士理論或技能不足確定培訓(xùn)內(nèi)容及方式，全面介紹了早產(chǎn)兒常見(jiàn)的醫(yī)院感染及防控措施，能有效強(qiáng)化早產(chǎn)兒醫(yī)院感染防控效果，有助于降低醫(yī)院感染發(fā)生率[19]；研究中N4級(jí)護(hù)士指導(dǎo)N3級(jí)護(hù)士對(duì)早產(chǎn)兒醫(yī)院感染案例進(jìn)行總結(jié)分析，明確了常見(jiàn)的醫(yī)院感染及感染部位，分析了醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并據(jù)此確定干預(yù)措施，能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院感染的針對(duì)性防控。觀察組病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理記錄、風(fēng)險(xiǎn)處理5個(gè)維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。本研究通過(guò)護(hù)士分層分級(jí)明確了各層級(jí)護(hù)士在理論知識(shí)、操作技能兩方面的不足，為培訓(xùn)指導(dǎo)指明了方向，為護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)提供了有效參照[20]。本研究結(jié)合早產(chǎn)兒護(hù)理內(nèi)容明確了各層級(jí)護(hù)士對(duì)應(yīng)的職責(zé)權(quán)限，明確了各層級(jí)護(hù)士技能標(biāo)準(zhǔn)，為其提升護(hù)理技能樹(shù)立了目標(biāo)，能促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)[21]；本研究結(jié)合各層級(jí)護(hù)士業(yè)務(wù)技能及接受能力確定了培訓(xùn)模式，包括授課帶教培訓(xùn)法、視頻模擬教育法、臨床案例研究法，能實(shí)現(xiàn)針對(duì)性的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)了護(hù)理態(tài)度、病房管理的重要性，介紹了護(hù)理記錄及基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)施的方法，可明顯提升護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)處理能力。

綜上所述，基于Benner理論的分層分級(jí)護(hù)理模式在早產(chǎn)兒護(hù)理中應(yīng)用，能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院感染的有效防控，有助于提高護(hù)理質(zhì)量。