李 靜，羅曉紅，毛 玲，蒲 燕，張 燕

1型糖尿病病人以兒童多見(jiàn),由于患兒在治療過(guò)程中需頻繁指尖穿刺監(jiān)測(cè)血糖，長(zhǎng)期甚至終身使用胰島素皮下注射治療，長(zhǎng)期給患兒帶來(lái)身體創(chuàng)傷，導(dǎo)致其易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性心理[1-3]。而有焦慮及抑郁的患兒自我控制能力差，嚴(yán)重影響患兒治療的依從性，使其血糖波動(dòng)較大[4]。且焦慮及抑郁狀態(tài)可影響患兒血糖代謝水平，血糖控制不良的患兒更易出現(xiàn)情緒障礙，二者相互影響[5-6]。敘事護(hù)理是指將后現(xiàn)代心理學(xué)敘事治療的方法及理念運(yùn)用到臨床護(hù)理工作中，通過(guò)問(wèn)題外化、故事敘說(shuō)使人變得更有積極性與主動(dòng)性，有利于病人焦慮、抑郁情緒的緩解[7]。本研究為了更好地緩解1型糖尿病患兒焦慮、抑郁情緒，確保血糖平穩(wěn)控制，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上對(duì)患兒實(shí)施敘事護(hù)理，效果理想，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年6月—2019年6月我科收治住院的61例1型糖尿病患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合兒科臨床內(nèi)分泌指南中1型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡8～16歲，意識(shí)清楚，無(wú)聽(tīng)力溝通障礙，能自主清晰表達(dá)個(gè)人感受及回答問(wèn)題，無(wú)精神病及其他器質(zhì)性病變；③為初次發(fā)病并在我院住院治療；④患兒及家屬自愿參加本研究，簽署知情同意書，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能障礙；②有既往精神病史；③長(zhǎng)期濫用藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組30例及觀察組31例，其中對(duì)照組患兒年齡(10.56+1.82)歲，觀察組患兒年齡(10.71+1.75)歲，兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較 單位：例

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施1型糖尿病常規(guī)護(hù)理及健康教育[9]，內(nèi)容包括入院宣教，1型糖尿病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，飲食、運(yùn)動(dòng)、胰島素注射、藥物、血糖監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)，并告知其重要性。出院指導(dǎo)病人長(zhǎng)期控制飲食，告知運(yùn)動(dòng)及低血糖的注意事項(xiàng)等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予敘事護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 成立敘事護(hù)理小組 ①成立敘事護(hù)理小組，共6人組成,包括內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師2人，護(hù)士長(zhǎng)1人，主管護(hù)師1人(具備國(guó)家2級(jí)心理咨詢師資格證書)，護(hù)師2人。醫(yī)生負(fù)責(zé)明確診斷和確認(rèn)入組工作，并向病人講解1型糖尿病相關(guān)知識(shí)，增加病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度；主管護(hù)師根據(jù)病人的情況制訂患兒敘事計(jì)劃及實(shí)施措施，并跟進(jìn)相應(yīng)的健康教育；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)課題的整體協(xié)調(diào)工作；護(hù)師負(fù)責(zé)焦慮、抑郁、血糖的監(jiān)測(cè)，并負(fù)責(zé)記錄及數(shù)據(jù)錄入。②所有組員需經(jīng)過(guò)為期1個(gè)月的敘事護(hù)理相關(guān)理論知識(shí)與實(shí)踐技能培訓(xùn)，可熟練運(yùn)用敘事溝通技巧。③敘事護(hù)理小組需確保每例患兒每月跟進(jìn)敘事干預(yù)≥3次，每次溝通時(shí)間為20～30 min。小組成員根據(jù)患兒情況做相應(yīng)調(diào)整，現(xiàn)場(chǎng)由護(hù)師做好敘事記錄。

1.2.2.2 關(guān)注階段 入院24 h內(nèi)與患兒及家屬進(jìn)行初步溝通，建立咨詢關(guān)系。小組成員制訂敘事護(hù)理計(jì)劃，確保每位患兒住院期間至少咨詢2次，每次≥20 min，出院后每周與患兒及家屬通過(guò)電話或微信進(jìn)行持續(xù)跟蹤交流，并做好敘事記錄。

1.2.2.3 理解階段 引導(dǎo)患兒敘事，護(hù)士在傾聽(tīng)過(guò)程中不插話、不打斷，盡量讓其完整地?cái)⑹瞿骋患?，徹底發(fā)泄情緒，忌用教育式語(yǔ)氣。

1.2.2.4 回應(yīng)階段 ①外化問(wèn)題：明確患兒在疾病治療中困擾的切入點(diǎn)，隨著患兒自身的康復(fù)以及情景的變化而不斷變化。②解構(gòu)問(wèn)題：誘導(dǎo)患兒回憶過(guò)去相似經(jīng)歷，找回解決問(wèn)題的體驗(yàn)。③改寫問(wèn)題：鼓勵(lì)用積極、自豪事件建立起來(lái)的支線來(lái)重構(gòu)當(dāng)前消極的主線，堅(jiān)定信心并付諸行動(dòng)。④見(jiàn)證問(wèn)題：在家屬知情同意的情況下敘述事件過(guò)程，相互溝通，取得社會(huì)心理支持；選取患兒有積極意義的事件編成故事，講給其他病人，樹(shù)立榜樣。⑤治療文件：出院后根據(jù)病人家庭文化背景及疾病情況制定治療文件。復(fù)診時(shí)攜帶文件，一起交流，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。

1.2.2.5 反思階段 護(hù)師在記錄中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，認(rèn)真分析，以便觀察病人做好反思工作。每周二下午護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)開(kāi)展座談會(huì)交流。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 兩組患兒分別于干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月、干預(yù)后6個(gè)月和干預(yù)后1年進(jìn)行焦慮、抑郁、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)以及糖化血紅蛋白(HbA1c)的監(jiān)測(cè)。采用兒童焦慮情緒障礙篩查量表[10]對(duì)患兒的焦慮情況進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表由5個(gè)因子共41個(gè)條目組成，按0～2分正向計(jì)分，總分≥25分表示有焦慮存在。采用兒童抑郁障礙自評(píng)量表[11]對(duì)患兒的抑郁情況進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表共18個(gè)條目，按0～2分計(jì)分，其中10項(xiàng)為反向計(jì)分，得分高者提示存在抑郁。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較 研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患兒焦慮、抑郁評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后3個(gè)月、干預(yù)后6個(gè)月、干預(yù)后1年觀察組患兒焦慮、抑郁評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。觀察組患兒干預(yù)后各時(shí)間點(diǎn)焦慮、抑郁得分均明顯低于干預(yù)前(P<0.01)，干預(yù)后6個(gè)月、干預(yù)后1年觀察組患兒焦慮、抑郁得分均明顯低于干預(yù)后3個(gè)月(P<0.01)，干預(yù)后1年觀察組患兒焦慮、抑郁得分明顯低于干預(yù)后6個(gè)月(P<0.01)。對(duì)照組僅干預(yù)后1年抑郁評(píng)分低于干預(yù)前(P<0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患兒干預(yù)前后焦慮評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組患兒干預(yù)前后抑郁評(píng)分比較 單位：分

2.2 兩組患兒干預(yù)前后FBG、2 hPG、HbA1c比較 研究結(jié)果顯示，兩組患兒干預(yù)前FBG、2 hPG、HbA1c比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后3個(gè)月、干預(yù)后6個(gè)月、干預(yù)后1年觀察組患兒FBG、2 hPG、HbA1c均低于對(duì)照組(P<0.05)。干預(yù)后各時(shí)間點(diǎn)觀察組患兒FBG、2 hPG、HbA1c比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)后3個(gè)月、干預(yù)后6個(gè)月、干預(yù)后1年觀察組患兒FBG、2 hPG、HbA1c均明顯低于干預(yù)前(P<0.05)，干預(yù)后1年觀察組患兒2 hPG、HbA1c均明顯低于干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月(P<0.05)，干預(yù)后1年觀察組患兒FPG明顯低于干預(yù)后3個(gè)月(P<0.05)，見(jiàn)表4、表5、表6。

表4 兩組患兒干預(yù)前后FPG比較 單位：mmol/L

表5 兩組患兒干預(yù)前后2 hPG比較 單位：mmol/L

表6 兩組患兒干預(yù)前后HbA1c比較 單位：%

3 討論

3.1 敘事護(hù)理干預(yù)可緩解1型糖尿病患兒的焦慮、抑郁情緒 1型糖尿病是終身疾病，是全球和我國(guó)重點(diǎn)關(guān)注的慢性病之一[12]，其較高的患病率和病死率給病人及家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[8,13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3個(gè)月、干預(yù)后6個(gè)月、干預(yù)后1年觀察組患兒焦慮、抑郁評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。究其原因，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，主要關(guān)注病人的用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等，忽視患兒的心理護(hù)理[7]；而觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用敘事護(hù)理，讓患兒傾訴內(nèi)心的痛苦，疾病故事得到釋放，不僅在生理層面得到宣泄，心理的焦慮、抑郁、恐懼等情緒也得到緩解，產(chǎn)生源源不斷的積極動(dòng)力[14]。

3.2 敘事護(hù)理干預(yù)可改善1型糖尿病患兒的血糖水平 多數(shù)1型糖尿病患兒因血糖控制不佳急性發(fā)作而反復(fù)就診，嚴(yán)重影響患兒的生活和學(xué)習(xí)，評(píng)定患兒的血糖情況能較全面反映出患兒生活的綜合情況，也是反映1型糖尿病患兒健康水平的一種有效方法[15]。本研究使用敘事護(hù)理方法干預(yù)1型糖尿病患兒負(fù)性情緒的同時(shí)，加強(qiáng)與患兒家屬溝通[16-18]，廣泛開(kāi)展同伴交流[19]，樹(shù)立榜樣，從而激發(fā)病人內(nèi)在改變動(dòng)機(jī)，即使在出院后沒(méi)有醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管的情況下患兒依然能保持規(guī)律的生活方式[20]。本研究顯示，干預(yù)后3個(gè)月、干預(yù)后6個(gè)月、干預(yù)后1年觀察組患兒FBG、2 hPG、HbA1c均低于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)后各時(shí)間點(diǎn)觀察組患兒FBG、2 hPG、HbA1c比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)后3個(gè)月、干預(yù)后6個(gè)月、干預(yù)后1年觀察組患兒FBG、2 hPG、HbA1c均明顯低于干預(yù)前(P<0.05)，干預(yù)后1年觀察組患兒2 hPG、HbA1c均明顯低于干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月(P<0.05)，干預(yù)后1年觀察組患兒FPG明顯低于干預(yù)后3個(gè)月(P<0.05)，說(shuō)明敘事護(hù)理干預(yù)可進(jìn)一步改善患兒的血糖，干預(yù)后1年效果更顯著。