張 婷，楊智蓉，王 麗，黃 蓉，王馨婕，鄭瑩瑩，王國蓉

宮頸癌是中國女性發(fā)病率第一的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。早期宮頸癌病人的標(biāo)準(zhǔn)治療方式是廣泛性全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，現(xiàn)有證據(jù)顯示對宮頸癌手術(shù)方式存在爭議，部分指南也不再對早期宮頸癌推薦腹腔鏡手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道早期宮頸癌病人的5年生存率達(dá)91%[2]，因此病人的其他結(jié)局指標(biāo)越來越受到關(guān)注。病人報(bào)告結(jié)局(patient reported outcome,PRO)是指任何來自病人的有關(guān)其健康狀況和治療效果的報(bào)告。PRO作為一種新的結(jié)局分類，已成為評價(jià)療效和決定治療方案的重要組成部分。本研究的目的是評估早期宮頸癌病人的圍術(shù)期癥狀和癥狀困擾，從病人的角度為研究者和臨床實(shí)踐者提供手術(shù)對病人的影響，可為臨床治療提供參考，使病人真正地參與決策制定。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年7月—2019年11月在成都市某三級甲等腫瘤專科醫(yī)院住院的宮頸癌病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)檢查確診為宮頸癌；②國際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)合會(FIGO)宮頸癌分期為ⅠB1～ⅡA1期；③年齡≥18歲；④計(jì)劃進(jìn)行廣泛性全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；⑤能讀、說、寫中文；⑥自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不知曉病情；②有嚴(yán)重精神或心理疾病病史；③同時(shí)存在其他惡性腫瘤；④合并嚴(yán)重的心、肝、腎等疾?。虎菡趨⒓悠渌R床試驗(yàn)，且對本研究產(chǎn)生影響。本研究通過四川省腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(IIT2019018)。所有研究對象均在知情自愿下簽署知情同意書，可隨時(shí)退出研究，不會受到任何影響。

1.2 研究方法 2名研究人員接受培訓(xùn)后進(jìn)行資料收集，包括：篩選所有宮頸癌住院病人，告知符合標(biāo)準(zhǔn)的病人研究目的和內(nèi)容，病人自愿參加研究并簽署書面知情同意書；告知研究對象問卷的填寫方法，解答問卷的填寫問題；在術(shù)前、術(shù)后第1天、第2天、第3天、第5天、第7天、第14天、第21天發(fā)放問卷并當(dāng)場收回。以下情況視為脫落病例：①研究中途不愿意或不可能繼續(xù)進(jìn)行研究者；②雖未明確退出研究，但不再接受隨訪者；③隨訪期間進(jìn)行其他抗腫瘤治療者。

1.3 研究內(nèi)容及工具

1.3.1 一般資料 包括社會人口學(xué)特征及疾病相關(guān)資料。社會人口學(xué)特征包括年齡、文化程度、宗教信仰等，研究人員詢問病人后填寫。疾病相關(guān)資料包括疾病分期、有無轉(zhuǎn)移、有無合并慢性病等，研究人員查閱病人的電子病歷后填寫。

1.3.2 安德森癥狀系列量表婦科惡性腫瘤圍術(shù)期模塊(MD Anderson Symptom Inventory for measuring perioperative symptom burden in patients with gynecologic cancer,MDASI-PeriOp-GYN)中文版 MDASI-PeriOp-GYN是MD安德森癌癥中心于2019年研制的PRO工具，適用于測量婦科惡性腫瘤圍術(shù)期病人的癥狀嚴(yán)重程度和癥狀困擾程度[3]。量表共28個(gè)條目，分為兩個(gè)部分，第一部分評估過去24 h內(nèi)癥狀的嚴(yán)重程度，包括核心癥狀(13個(gè)條目)和婦科惡性腫瘤癥狀(9個(gè)條目，分別為腹脹、腹部絞痛、便秘、腹瀉、頭暈、昏昏沉沉、尿急、排尿困難、潮熱)；第二部分評估癥狀對病人的困擾程度。量表中所有條目采用0～10分?jǐn)?shù)字評分法評分，各條目得分越高表明癥狀越嚴(yán)重(≥7分為嚴(yán)重癥狀)或癥狀困擾程度越高。研究者已在前期征取原作者授權(quán)，進(jìn)行量表漢化和信效度檢驗(yàn)，MDASI-PeriOp-GYN中文版的Cronbach′s α系數(shù)第一部分為0.826，第二部分為0.735，重測信度為0.922，內(nèi)容效度為0.902，量表具有良好的信度、效度，適用于中國女性惡性腫瘤圍術(shù)期病人的測評。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)和百分比。比較不同時(shí)間的癥狀嚴(yán)重程度和干擾程度時(shí)，采用單因素重復(fù)測量方差分析；不滿足球形假設(shè)時(shí)，采用Greenhouse-Geisser方法校正，再采用Bonferroni post hoc test方法進(jìn)行組間兩兩比較。采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析各個(gè)癥狀與癥狀干擾得分之間的相關(guān)性，r值0.8～1.0為極強(qiáng)相關(guān)，0.6～0.8為強(qiáng)相關(guān)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 共納入93例早期宮頸癌病人，年齡30～75(50.63±10.24)歲，以漢族(96.8%)、初中及以下文化程度(52.7%)、無宗教信仰(88.2%)、無合并慢性病(90.3%)、無術(shù)前新輔助化療(80.6%)、鱗癌(83.9%)、Ⅰ期(74.2%)、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵(98.9%)為主。詳見表1。

表1 研究對象的一般情況(n=93)

2.2 研究對象圍術(shù)期核心癥狀的嚴(yán)重程度 圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)的嘔吐得分比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.158，P=0.329)，其余12個(gè)核心癥狀得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。13個(gè)核心癥狀中，在術(shù)前睡眠不安得分最高，術(shù)后第1天至第21天疲勞得分最高(見圖1)。術(shù)前至術(shù)后21天疲勞、胃口差的得分一直排在前3位。術(shù)后12個(gè)核心癥狀得分在術(shù)后第1天最高，并且得分隨時(shí)間下降；睡眠不安得分在術(shù)后第2天最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，從術(shù)后第3天開始隨時(shí)間推移而下降。

圖1 不同時(shí)點(diǎn)研究對象圍術(shù)期核心癥狀的嚴(yán)重程度

疲勞、疼痛得分分別在術(shù)后第14天、第21天恢復(fù)至術(shù)前水平，胃口差、瞌睡在術(shù)后5天恢復(fù)至術(shù)前水平，其余8個(gè)核心癥狀得分均在術(shù)后3天內(nèi)恢復(fù)至術(shù)前水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 研究對象圍術(shù)期婦科惡性腫瘤癥狀的嚴(yán)重程度 圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)的排尿困難得分比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.767，P=0.162)，其余8個(gè)婦科惡性腫瘤癥狀得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。9個(gè)婦科惡性腫瘤癥狀中，在術(shù)前頭暈得分最高；術(shù)后第1天昏昏沉沉得分最高，術(shù)后第2天至第14天腹脹得分最高(見圖2)。術(shù)后第1天至第7天腹脹、潮熱、昏昏沉沉的得分最高，術(shù)后第21天頭暈和便秘得分最高。8個(gè)婦科惡性腫瘤癥狀得分在術(shù)后第1天最高，并且得分隨時(shí)間推移而下降；便秘得分在術(shù)后第3天最高，不同時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖2 不同時(shí)點(diǎn)研究對象圍術(shù)期婦科惡性腫瘤癥狀的嚴(yán)重程度

除腹脹得分在術(shù)后第21天恢復(fù)至術(shù)前水平，尿急、潮熱得分在術(shù)后第7天恢復(fù)至術(shù)前水平，其余5個(gè)婦科惡性腫瘤癥狀得分均在術(shù)后第5天內(nèi)恢復(fù)至術(shù)前水平，不同時(shí)點(diǎn)得分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 研究對象圍術(shù)期嚴(yán)重癥狀的發(fā)生情況 在術(shù)前89.25%的病人報(bào)告無嚴(yán)重癥狀(≥7分為嚴(yán)重)發(fā)生；術(shù)后第1天100%的病人報(bào)告至少有1個(gè)嚴(yán)重癥狀，最多有8個(gè)嚴(yán)重癥狀，66.67%的病人報(bào)告有4～6個(gè)嚴(yán)重癥狀；術(shù)后第3天至術(shù)后第21天以報(bào)告無嚴(yán)重癥狀的病人為主(見表2)。從術(shù)前至術(shù)后第21天最多報(bào)告的嚴(yán)重癥狀是疲勞(185例次)，其后依次為胃口差(139例次)、睡眠不安(99例次)、瞌睡(82例次)、昏昏沉沉(77例次)，僅有6例次報(bào)告疼痛為嚴(yán)重癥狀。

表2 研究對象圍術(shù)期嚴(yán)重癥狀的發(fā)生情況(n=93)

2.5 研究對象圍術(shù)期的癥狀困擾 圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)的與他人關(guān)系(F=2.024，P=0.158)、生活樂趣(F=1.365，P=0.257)困擾得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余4個(gè)癥狀困擾得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在圍術(shù)期工作的癥狀困擾得分最高，其次是一般活動、走路(P<0.05)。術(shù)后第1天～第7天工作困擾得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖3。

圖3 不同時(shí)點(diǎn)研究對象圍術(shù)期的癥狀困擾情況

2.6 研究對象圍術(shù)期癥狀與癥狀困擾的相關(guān)性 術(shù)前，尿急(r=0.727，P<0.01)、排尿困難(r=0.791，P<0.01)與癥狀困擾總分強(qiáng)相關(guān)。胃口差與術(shù)后第3天(r=0.624，P<0.01)、術(shù)后第5天(r=0.670，P<0.01)癥狀困擾總分強(qiáng)相關(guān)。其余情況見表3。

表3 研究對象圍術(shù)期各癥狀與癥狀困擾總分的相關(guān)性(r值)

3 討論

不管是腫瘤本身，還是抗腫瘤治療(如手術(shù)、化療)所產(chǎn)生的癌癥相關(guān)癥狀都極大地影響了病人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致病人放棄積極治療。研究表明，積極的癥狀管理，即便只是積極的癥狀評估，也能改善病人的生存期。但是前期由于評估工具的缺乏，我國學(xué)者對宮頸癌病人圍術(shù)期癥狀負(fù)擔(dān)的相關(guān)知識認(rèn)識不足。本研究旨在運(yùn)用信效度良好的評估工具，了解早期宮頸癌病人圍術(shù)期的癥狀嚴(yán)重程度情況及其相關(guān)的癥狀困擾，從而為臨床實(shí)踐者提供癥狀管理的參考依據(jù)。

3.1 核心癥狀中早期宮頸癌病人術(shù)后疲勞最嚴(yán)重，疼痛持續(xù)時(shí)間最長 結(jié)果顯示，術(shù)后21 d內(nèi)疲勞是病人報(bào)告最嚴(yán)重的核心癥狀，也是嚴(yán)重癥狀報(bào)道例次最多的癥狀，與前期研究一致[3]。癌癥相關(guān)性疲勞(cancer-related fatigue,CRF)被病人認(rèn)為是癌癥及其治療相關(guān)的最痛苦的癥狀之一，但是在臨床實(shí)踐中一直被忽視。導(dǎo)致CRF的重要因素有睡眠障礙、疼痛、營養(yǎng)問題(熱量和蛋白質(zhì)攝入不足)等，這也與本研究中的結(jié)果一致，即嚴(yán)重癥狀報(bào)道例次前三的有胃口差和睡眠不安。結(jié)果提示，需要對病人在圍術(shù)期提供多學(xué)科預(yù)康復(fù)服務(wù)，團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師、藥劑師、營養(yǎng)師、麻醉師、康復(fù)治療師等，從術(shù)前開始，為病人提供心理服務(wù)，減少病人負(fù)性情緒，甚至提供藥物，改善病人睡眠；提供營養(yǎng)支持，糾正病人和家屬的營養(yǎng)誤區(qū)，強(qiáng)化營養(yǎng)教育，飲食攝入仍不足時(shí)，指導(dǎo)口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑(oral nutritional supplements,ONS)[4]；康復(fù)治療師根據(jù)病人的年齡、性別、癌癥類型和治療情況等，個(gè)體化指導(dǎo)病人運(yùn)動或身體鍛煉項(xiàng)目，以提高機(jī)體功能，從而降低完成日?；顒铀璧呐蜏p少疲勞感[5]。一項(xiàng)對56項(xiàng)納入CRF病人的隨機(jī)試驗(yàn)的Cochrane系統(tǒng)評價(jià)顯示，有氧運(yùn)動可顯著減少疲勞，但阻力訓(xùn)練和其他替代運(yùn)動形式則無此效果[6]。同時(shí)，來自家人和朋友的鼓勵可以促進(jìn)病人運(yùn)動[7]。

結(jié)果顯示，雖然圍術(shù)期中僅有6例次報(bào)告疼痛為嚴(yán)重癥狀，但是疼痛是持續(xù)時(shí)間最長的癥狀，術(shù)后第21天才恢復(fù)至術(shù)前水平，表明圍術(shù)期急性疼痛管理有效，這與加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念在臨床的大力開展相關(guān)，ERAS的主要內(nèi)容之一就是多模式鎮(zhèn)痛。結(jié)果提示，在病人出院時(shí)評估其疼痛程度，并指導(dǎo)疼痛緩解技術(shù)，如正念冥想、緩慢呼吸技術(shù)[8]。越來越多的研究表明，緩慢呼吸且專注呼吸的方法可緩解疼痛[9]。

3.2 婦科惡性腫瘤癥狀中腹脹術(shù)后2周內(nèi)最嚴(yán)重，且持續(xù)時(shí)間最長 腹脹感指腹部飽脹的個(gè)人感覺，常見于盆腔、腹部手術(shù)后。結(jié)果顯示，術(shù)后2周內(nèi)婦科惡性腫瘤癥狀中腹脹最嚴(yán)重，與前期研究一致[3]，可能與胃腸道功能有關(guān)。Robleda等[10]報(bào)道，與男性相比，女性的腹脹得分更高。除治療病因外，處理措施還可采取避免攝入可產(chǎn)氣的食物(如卷心菜、洋蔥、綠花椰菜、甘藍(lán)小包菜、小麥和土豆等)，對于不攝入產(chǎn)氣食物仍有腹脹的病人，可嘗試無乳糖膳食，或降低膳食中的可發(fā)酵寡糖、雙糖、單糖和多元醇(Fermentable Oligo-,Di- and Mono-saccharides And Polyols,FODMAP)，即低FODMAP飲食。系統(tǒng)評價(jià)顯示，低FODMAP飲食可明顯改善病人腹脹等胃腸道癥狀[11]。此外，有報(bào)道稱輕度的體育鍛煉可改善腹脹[12]，益生菌和雙歧桿菌對腹脹也有療效[13]。

3.3 早期宮頸癌病人的工作困擾水平最高，術(shù)前泌尿系統(tǒng)癥狀、術(shù)后3 d內(nèi)胃口差與癥狀困擾強(qiáng)相關(guān) 癥狀困擾指癥狀對病人的困擾程度。結(jié)果顯示，工作困擾得分最高，與Chen等[14]的研究結(jié)果一致，可能與疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重有關(guān)。劉敏等[15]的調(diào)查顯示，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是癌癥病人自我感受負(fù)擔(dān)中主要的感受負(fù)擔(dān)。胡廣宇等[16]對北京地區(qū)6種癌癥的疾病負(fù)擔(dān)分析表明，癌癥病人家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出總體發(fā)生率為60.1%，單次住院就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，占當(dāng)年人均可支配收入的50%以上，盡管當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋比例高，但對于癌癥病人的保障水平仍有限。此外，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重是晚期癌癥病人自殺、抑郁的相關(guān)因素[17-18]。因此，全力開展防癌抗癌相關(guān)科普，促進(jìn)廣大群眾進(jìn)行癌癥的篩查和早診早治，可有效減少癌癥病人的直接醫(yī)療費(fèi)用。

結(jié)果顯示，術(shù)前泌尿系統(tǒng)癥狀與總困擾強(qiáng)相關(guān)，與前期研究結(jié)果不一致[3]，可能與疾病本身有關(guān)。現(xiàn)有研究多針對術(shù)后或抗腫瘤治療后排尿困難癥狀進(jìn)行管理，如改良術(shù)式[19]。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對病人術(shù)前癥狀的管理，以改善病人生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，術(shù)后3 d內(nèi)胃口差與總困擾強(qiáng)相關(guān)，與前期研究結(jié)果一致[3]。研究表明，門診癌癥病人超半數(shù)有食欲減退、攝食減少，54%的病人為體重低下[20]。提示應(yīng)在術(shù)后3 d內(nèi)采用多種措施改善病人食欲，如嚼口香糖、早期進(jìn)食等[21]。

3.4 研究局限性 研究僅納入了早期宮頸癌病人，下一步可擴(kuò)大疾病類型，收集其他婦科惡性腫瘤和良性疾病的圍術(shù)期癥狀情況，分析不同手術(shù)方式對病人的影響。此外，目前MDASI-PeriOp-GYN-C僅證實(shí)≥7分為嚴(yán)重癥狀，但是對癥狀的輕度和重度水平尚未確定，有待進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

宮頸癌為我國女性發(fā)病率最高的婦科惡性腫瘤，手術(shù)是早期宮頸癌病人的標(biāo)準(zhǔn)治療。開腹手術(shù)下早期宮頸癌病人術(shù)后，核心癥狀中疲勞最嚴(yán)重，疼痛持續(xù)時(shí)間最長；婦科惡性腫瘤癥狀中，腹脹術(shù)后2周內(nèi)最嚴(yán)重，且持續(xù)時(shí)間最長；工作困擾最高。研究為婦科腫瘤醫(yī)務(wù)人員對圍術(shù)期病人的癥狀管理提供參考依據(jù)，以改善病人的生活質(zhì)量。