金雨舟, 馬 娜

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院, 1. 消化內(nèi)科, 2. 急診內(nèi)科, 江蘇 常州, 213000)

約20%的急性胰腺炎(AP)患者會(huì)發(fā)展為中重度胰腺炎, 同時(shí)伴有胰腺及胰周組織壞死、多器官功能障礙綜合征(MODS), 甚至可導(dǎo)致死亡[1]。既往AP的治療多根據(jù)個(gè)體化的評(píng)估結(jié)果選擇藥物治療、內(nèi)窺鏡和外科治療等方案[2]。早期評(píng)估預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)救治重癥胰腺炎患者至關(guān)重要，而臨床上常用指標(biāo)為血淀粉酶(AMS)、尿淀粉酶(UAMY)等，但與AP的嚴(yán)重程度及預(yù)后無(wú)顯著相關(guān)性。研究[3]發(fā)現(xiàn)，尿素氮(BUN)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fib)、空腹血糖(FBG)和血鈣等可反映疾病的嚴(yán)重程度和患者的預(yù)后情況。研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，肥胖是成人嚴(yán)重AP的重要危險(xiǎn)因素，肥胖患者更易出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，發(fā)病率和死亡率均較高。本研究回顧性分析了300例AP患者BUN聯(lián)合肥胖相關(guān)狀態(tài)(ORS)模型與預(yù)后不良的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月—2019年12月本院收治的300例AP患者為研究對(duì)象, AP的臨床診斷符合《中國(guó)急性胰腺炎診療指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。AP的分級(jí)參考國(guó)際通用的Ranson評(píng)分、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。輕癥急性胰腺炎(MAP): Ranson評(píng)分<3分, APACHE Ⅱ評(píng)分<8分; 重癥急性胰腺炎(SAP): Ranson評(píng)分≥3分, APACHE Ⅱ評(píng)分≥8分，出現(xiàn)持續(xù)性的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和MODS。AP入組標(biāo)準(zhǔn): ① 初次發(fā)病者; ② 非手術(shù)治療者; ③ 排除合并免疫功能障礙、肝腎功能障礙及胰腺發(fā)育不良等患者。300例患者中，病因方面以膽源性因素為主，高于高脂血癥及其他; 病情程度方面以MAP為主, SAP及MAP進(jìn)展為SAP(M-S)占少數(shù); 胸膜滲出45例，意識(shí)障礙23例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)17例, SIRS 15例; 34例M-S; 治愈285例，死亡15例，死亡患者大多數(shù)出現(xiàn)胸膜滲出及意識(shí)障礙，且全部合并ARDS和SIRS。見(jiàn)表1。

1.2 相關(guān)指標(biāo)及預(yù)后因素分析

本研究患者在入院24 h內(nèi)進(jìn)行BUN、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、總膽固醇(TG)、FBG和糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測(cè)，若患者處于疾病進(jìn)展期，則再次檢測(cè)BUN、TG、FBG。AP的診斷及預(yù)后指標(biāo)包括平均動(dòng)脈壓、AMS、胸膜滲出、意識(shí)障礙、ARDS和SIRS等。BUN正常值為3.2～6.0 mmol/L, BMI正常值為18.5～24.0 kg/m2, TG正常值為0.4～1.7 mmol/L, FBG正常值為3.9～6.1 mmol/L, HbA1c正常值為4.0%～6.0%, 平均動(dòng)脈壓正常值為70.0～105.0 mmHg, AMS正常值為25.0～125.0 U/L。本研究以BMI>24.0 kg/m2合并TG或FBG或HbA1c高于正常值定義為ORS, 即采用ORS評(píng)估模型[4]。

表1 300例AP患者的一般資料

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 相關(guān)指標(biāo)與AP病情程度及轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

按照病情程度將300例患者分為MAP組、SAP組和M-S組，對(duì)BUN及肥胖相關(guān)指標(biāo)BMI、TG、FBG、HbA1c進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示, SAP相較于MAP, BUN升高, FBG升高, BMI升高, HbA1c升高。在MAP進(jìn)展為SAP的34例中，進(jìn)展時(shí)與首次檢測(cè)相比, BUN升高, FBG升高。在AP患者的轉(zhuǎn)歸分析中，死亡患者相較治愈患者, BUN升高, FBG升高。見(jiàn)表2。上述結(jié)果提示, BUN和FBG對(duì)AP病情、進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸都存在顯著的提示作用，而BMI和HbA1c對(duì)疾病分級(jí)存在提示作用。

2.2 BUN聯(lián)合ORS評(píng)估模型與并發(fā)癥、病情程度及轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

聯(lián)合BUN及ORS對(duì)AP患者的并發(fā)癥情況、病情程度及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行相關(guān)性分析, BUN高于正常值記為BUN+, 其余記為BUN-; 患者達(dá)到ORS標(biāo)準(zhǔn)記為ORS+, 未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)記為ORS-。將患者按照BUN、ORS情況分為BUN+ORS+、BUN-ORS+、BUN+ORS-、BUN-ORS-共4種組合。本研究結(jié)果顯示，在AP并發(fā)癥如胸膜滲出、意識(shí)障礙、ARDS及SIRS中, BUN+ORS+患者比率高于其他類型患者比率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 在病情程度分級(jí)方面，4種組合的MAP比率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), SAP、M-S中BUN+ORS+患者比率高于其他3種組合的患者比率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 在AP死亡患者中，BUN+ORS+患者比率高于其他3種組合患者比率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1。上述結(jié)果提示BUN升高合并ORS時(shí), AP患者的并發(fā)癥發(fā)生率、重癥比率及死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。收集300例患者的BUN、ORS及相關(guān)指標(biāo)，與AP預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示, BUN聯(lián)合ORS模型的評(píng)價(jià)效果優(yōu)于單指標(biāo)模型。見(jiàn)圖2。

表2 相關(guān)指標(biāo)與AP病情程度及轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

圖1 BUN聯(lián)合ORS評(píng)估模型與AP預(yù)后情況分析

圖2 BUN、ORS及相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)AP預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的效果

3 討 論

AP屬消化道危重癥疾病，病情發(fā)展迅速，短期內(nèi)可由MAP進(jìn)展為SAP, 患者常因全身“細(xì)胞因子風(fēng)暴”和多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡[6-7]。研究[8]認(rèn)為, 48 h內(nèi)完成對(duì)患者診斷和病情評(píng)估，并及時(shí)控制原發(fā)癥狀，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，給予生命支持，可有效減緩AP的進(jìn)展，降低SAP的病死率。AP的治療常以非手術(shù)方案為主，包括禁食、胃腸減壓、抑制胰酶及胰腺外分泌、預(yù)防感染、解痙止痛及營(yíng)養(yǎng)支持等。膽源性胰腺炎、胰腺膿腫及胰腺壞死腹膜炎等可以采取手術(shù)治療[2, 9]。

胰腺炎救治的重點(diǎn)是早期診斷和評(píng)估，目前臨床上評(píng)估AP的標(biāo)準(zhǔn)有Ranson評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、MODS評(píng)分、BISAP評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分等。Ranson評(píng)分是重癥胰腺炎早期較為完整的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其缺點(diǎn)為不能動(dòng)態(tài)地觀察患者病情變化并評(píng)估嚴(yán)重程度，且評(píng)分不包含患者既往健康情況對(duì)比。APACHE Ⅱ評(píng)分可評(píng)估疾病全身性影響的嚴(yán)重程度，其不受時(shí)間限制，可以在患者在院期間多次實(shí)施。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的AP評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10-13], 全身評(píng)分采用APACHE Ⅱ，8分或以上; 局部癥狀評(píng)分采用Balthazar CT影像學(xué)分級(jí), Ⅱ級(jí)或以上; MODS和BISAP評(píng)分可用于評(píng)價(jià)SAP全身性進(jìn)展。此外，臨床上最常用的AP實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)是AMS, 其優(yōu)勢(shì)為早期敏感性較高，但精確度一般，部分患者可出現(xiàn)AMS正常。AMS變化的幅度與AP病情程度無(wú)顯著相關(guān)性。研究[14-15]顯示, BUN、CRP、D-D、Fib、FBG和血鈣等指標(biāo)可用于AP的病情分析及預(yù)后評(píng)估。

AP的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中伴隨著SIRI的發(fā)生。AP產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)和胰酶破壞在起初僅局限于胰腺周圍器官和腹腔臟器，隨著AP的發(fā)展，特異性炎癥反應(yīng)由局部隨著腹腔向全身擴(kuò)散，形成“炎癥風(fēng)暴”，最終引發(fā)呼吸、循環(huán)、體溫等改變[16]。腎臟對(duì)于SIRS相關(guān)的呼吸障礙引起的酸中毒、循環(huán)障礙引起的器官灌注下降非常敏感。機(jī)體酸中毒改變導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)功能受損，引起腎功能衰竭。早期的全身免疫反應(yīng)產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)對(duì)毛細(xì)血管產(chǎn)生收縮作用，引起腎臟灌注不足，導(dǎo)致腎前性腎功能衰竭。在腎功能不全失代償時(shí), BUN將升高。臨床上將BUN作為腎功能損傷的早期指標(biāo)，能快速反映SIRS的發(fā)生、發(fā)展情況[12-13, 17]。本研究中, BUN在SAP、M-S、死亡、發(fā)生并發(fā)癥的患者中均顯著升高，證實(shí)BUN對(duì)于早期評(píng)估AP的進(jìn)展及預(yù)后有一定的價(jià)值。

研究[18-19]認(rèn)為，脂肪組織具有活躍的內(nèi)分泌功能，不僅能分泌脂聯(lián)素、瘦素、抵抗素等調(diào)節(jié)代謝的因子，還能分泌白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、Wnt1通路蛋白-1(WISP-1)等參與炎癥反應(yīng)調(diào)控。研究[20-21]認(rèn)為，除脂肪細(xì)胞外，脂肪組織中還充斥著巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。巨噬細(xì)胞除了具有分泌炎癥因子的功能外，還能藉由肥胖導(dǎo)致M2型巨噬細(xì)胞向M1型巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)換，從而增強(qiáng)脂肪組織的促炎癥作用。在AP患者中，作者認(rèn)為肥胖引發(fā)的全身性慢性免疫狀態(tài)可能為SIRS的發(fā)生提供基礎(chǔ)。BMI、TG、FBG和HbA1c可反映肥胖的程度。本研究設(shè)計(jì)了ORS肥胖評(píng)估模型，結(jié)果提示, BUN升高和ORS同時(shí)存在時(shí)，提示AP患者的并發(fā)癥發(fā)生率、重癥比率及死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。

綜上所述，在BUN聯(lián)合ORS評(píng)估模型分析中, BUN+ORS+對(duì)AP的并發(fā)癥增多、病情進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸不良均具有顯著的預(yù)測(cè)意義，且在MAP患者中并無(wú)顯著差異。