何榮興, 覃浩玲, 林爾堅(jiān), 趙曉曉, 賴志芬, 盤順平, 孫海興, 陳應(yīng)明

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院 放射科, 廣東 廣州, 510700)

肩峰下撞擊綜合征(SIS)又稱肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征，是肩峰下間隙變窄，肩關(guān)節(jié)因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜或動(dòng)力學(xué)原因在肩部上舉、前屈、外展運(yùn)動(dòng)中，由于肱骨頭及肩峰下間隙組織與肩峰、喙肩韌帶之間發(fā)生反復(fù)撞擊，被撞擊部位結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，導(dǎo)致肩峰下組織發(fā)生滑囊炎癥、肩袖組織退變而引發(fā)的一種病理改變，以慢性肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)困難為主要臨床癥狀[1]。研究[2]顯示，肩峰解剖形態(tài)、最短肩肱間隙(AHI)和肩峰指數(shù)(AI)與 SIS存在一定相關(guān)性，是引發(fā)SIS和肩袖損傷的重要因素。直接數(shù)字化X線攝影(DR)、多層螺旋CT(MSCT)、磁共振成像(MRI)檢查中肩峰形態(tài)、AHI、AI與SIS相關(guān)性的報(bào)道[3-4]在臨床中較為多見(jiàn)。本研究回顧性分析46例臨床確診的SIS患者的臨床資料和影像學(xué)資料，比較DR聯(lián)合MSCT檢查與DR聯(lián)合MRI檢查對(duì)SIS的臨床診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年12月—2019年11月在本院確診SIS的46例患者作為觀察對(duì)象，其臨床特征是肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)時(shí)有一疼痛弧，外展和上舉障礙，即肩在外展60～120°時(shí)可出現(xiàn)明顯疼痛，而被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛減輕較明顯甚至完全不痛[4]。患者均常規(guī)進(jìn)行DR、MSCT和MRI檢查，由主治醫(yī)師以上職稱的骨科醫(yī)生結(jié)合影像學(xué)檢查與查體結(jié)果或經(jīng)手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡檢查后確診SIS。46例患者中，男28例，女18例; 年齡26～86歲，平均(55.6±3.2)歲; 病程6 d～16個(gè)月，平均(28.8±3.5) d。

1.2 檢查方法

DR檢查: 采用飛利浦DR設(shè)備檢查，攝影體位為岡上肌出口位，患者面向平板探測(cè)器站立，呈標(biāo)準(zhǔn)解剖姿勢(shì)位，被檢側(cè)肩部緊貼探測(cè)器，身體冠狀面應(yīng)與探測(cè)器呈50～60°, 被檢側(cè)上肢稍外展，以免使肱骨近段與肋骨重疊[5]。中心線向足側(cè)傾斜10～15°, 對(duì)準(zhǔn)患側(cè)喙突(肱骨頭)攝入探測(cè)器中心。

CT檢查: 檢查儀器為東芝64排螺旋CT(Aquilion64), 掃描參數(shù)設(shè)置為管電壓 120 kV, 管電流 250 mAs, 視野(FOV)36 cm×36 cm, 準(zhǔn)直器寬度為0.5 mm，重建間隔與重建層厚均為2 mm, 掃描范圍為喙突上5 cm至肩胛骨下角。螺旋掃描采集0.5 mm薄層原始數(shù)據(jù)在工作站進(jìn)行多平面重組(MPR)、三維容積再現(xiàn)(VR)等后處理。

MRI檢查: 檢查設(shè)備為飛利浦1.5TMR掃描儀，患者取仰臥位，頭先進(jìn)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)盡量置于磁體中心，采用C3線圈?？焖僮孕夭?TSE)序列，常規(guī)掃描斜冠狀位(平行岡上肌長(zhǎng)軸)T1加權(quán)[重復(fù)時(shí)間(TR)480 ms, 回波時(shí)間(TE)20 ms]、PD加權(quán)(TR 4 300 ms, TE 30 ms)、T2加權(quán)(TR 4 100 ms, TE 100 ms); 斜矢狀位(垂直岡上肌長(zhǎng)軸或平行于肩胛盂關(guān)節(jié)面最大層面)質(zhì)子密度加權(quán)(TR 4 400 ms, TE 30 ms), 橫斷位 T2加權(quán)壓脂(TR 5 200 ms, TE 84 ms), 層厚3 mm, 層間距0.3 mm, 激勵(lì)次數(shù)3, FOV為160 mm×160 mm, 矩陣250×240。

1.3 影像分析方法

所有患者的影像資料由2位主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生采用雙盲法閱片分析，觀察指標(biāo)主要包括肩峰形態(tài)和AHI[2]。岡上肌出口位行DR、CT的MPR和VR均能較好地顯示肩峰形態(tài)及肩峰下通道。參考 Bigliani分類標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行肩峰分型: Ⅰ型為平直型，顯示肩峰平直、光滑; Ⅱ型為弧形，顯示肩峰下表面凸起弧形，小骨贅形成或圓鈍形狀; Ⅲ型為鉤型。MRI肩峰形態(tài)則依據(jù)斜矢狀位T1加權(quán)成像(T1WI)所經(jīng)過(guò)的肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰內(nèi)側(cè)4 mm處的層面共同觀察[6]。AHI指肩峰下緣到肱骨頭軟骨下皮質(zhì)的最短距離。MAYERHOEFER M E等[7]研究表明，X線與MRI檢查測(cè)得AHI與Constant評(píng)分的相關(guān)性幾乎一致，MRI測(cè)量AHI在T1WI的斜冠狀位上取其平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2種影像學(xué)檢查方法的SIS檢出率比較

DR聯(lián)合MSCT確診32例，誤診1例，漏診13例，其中肩峰下和肩鎖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生及骨贅17例[大骨贅(直徑≥6 mm)4例，小骨贅(直徑<6 mm)11例]，肩峰下間隙狹窄11例，肱骨大結(jié)節(jié)硬化5例，岡上肌肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鈣化8例, SIS檢出率為69.6%(32/46)。DR聯(lián)合MRI確診45例，誤診1例，其中肩袖損傷33例(MRI表現(xiàn)主要為岡上肌肌腱部分或全層撕裂，可清晰顯示肩袖撕裂的范圍和程度)，肩峰下滑囊不同程度增厚、積液31例，肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液19例，關(guān)節(jié)盂唇撕裂或部分撕裂22例, SIS檢出率為97.8%(45/46)。DR聯(lián)合MRI的SIS檢出率高于DR聯(lián)合MSCT, 診斷靈敏度與約登指數(shù)高于DR聯(lián)合MSCT, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2種方法的診斷特異度均為100.0%, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2種影像學(xué)檢查方法對(duì)46例患者診斷指數(shù)比較 %

2.2 2種影像學(xué)檢查方法對(duì)不同肩峰形態(tài)患者的SIS檢出率比較

46例患者的肩峰形態(tài)為Ⅰ型9例、Ⅱ型16例、Ⅲ型21例, 2種影像學(xué)檢查方法均能準(zhǔn)確檢出肩峰形態(tài)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2種方法對(duì)Ⅲ型肩峰形態(tài)患者的SIS檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), DR聯(lián)合MRI對(duì)Ⅰ型與Ⅱ型肩峰形態(tài)患者的SIS檢出率高于DR聯(lián)合MSCT, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2種影像學(xué)檢查方法對(duì)不同AHI患者的SIS檢出率比較

46例患者的平均AHI為(7.5±3.8) mm, 其中AHI<5 mm者8例(占 17.4%), 表示可能為廣泛的肩袖撕裂; AHI5～<10 mm者21例(占45.7%), 表示肩峰下間隙狹窄; AHI10～15 mm者17例(占36.9%), 表示肩峰下間距正常。2種影像學(xué)檢查方法均能準(zhǔn)確測(cè)出AHI, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DR聯(lián)合MSCT檢出SIS 20例(43.5%), DR聯(lián)合MRI檢出SIS 41例(89.1%)。DR聯(lián)合MRI的SIS檢出率高于DR聯(lián)合MSCT, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究顯示，患者肩峰下間隙變窄，肩袖撕裂較多，其中肩袖部分撕裂26例、肩袖完全撕裂13例。大部分肩袖撕裂患者合并有SIS, MAYERHOEFER M E等[7]認(rèn)為，約95%的肩袖撕裂是由SIS引起的。

表2 2組影像學(xué)檢查對(duì)不同類型肩峰形態(tài)患者的SIS檢出情況比較[n(%)]

2種影像學(xué)檢查方法對(duì)AHI<5 mm患者的SIS檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), DR聯(lián)合MRI對(duì)AHI 5～<10 mm與AHI 10～15 mm患者的SIS檢出率高于DR聯(lián)合MSCT, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2種影像學(xué)檢查方法對(duì)不同AHI患者的SIS檢出情況比較[n(%)]

3 討 論

常規(guī)DR檢查是診斷SIS的基礎(chǔ)，通過(guò)岡上肌出口位能清楚觀察肩峰形態(tài)，了解肩峰下表面的光整度及通道情況，判斷是否存在骨贅，評(píng)估肩峰下間隙的寬窄，并可直接對(duì)肩峰形態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確分型。測(cè)量AHI可準(zhǔn)確評(píng)估AHI狹窄程度，對(duì)診斷SIS具有重要價(jià)值[8], 肩峰岡上肌出口位X線片中AHI<7 mm與撞擊和肩袖撕裂密切相關(guān)[9]。X線平片上，AHI<5 mm表示可能有較嚴(yán)重的肩袖撕裂[10], AHI 5～<10 mm表示肩峰下間隙狹窄, AHI 10～15 mm表示肩峰下間距無(wú)異常。相關(guān)研究[10]顯示，鉤型肩峰、肩峰下間隙變小及肩峰骨刺均是最常見(jiàn)的X線片異常征象。普通X線平片操作簡(jiǎn)單、影像清晰，能很直觀地評(píng)估肩峰分型，還能清晰顯示骨刺形成和肌腱鈣化情況，是臨床最常用的影像檢查方法之一，其不足之處是圖像為二維圖像，前后有重疊，密度分辨率不高，對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)及軟組織顯示欠佳，不能直接反映肩袖損傷、岡上肌肌腱斷裂、肩峰下滑囊炎等情況，需結(jié)合多體位攝片。

近年來(lái), MSCT技術(shù)飛速發(fā)展，因Z軸分辨率提高，容積掃描可以達(dá)到各向同性，具有較高的密度分辨率及空間分辨率，可獲得高質(zhì)量的圖像，同時(shí)具有VR、MPR等強(qiáng)大的后處理功能，可任意角度觀察深部解剖結(jié)構(gòu)并清晰顯示，解決了X 線平片的組織重疊問(wèn)題, MSCT參考X線平片的標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)MPR、VR重組圖像可以更準(zhǔn)確地測(cè)量出AHI。MSCT對(duì)肩峰形態(tài)分型、骨贅形成程度和AHI顯示更直觀、清晰，對(duì)肩峰下緣骨贅的形成及程度、肱骨大結(jié)節(jié)硬化或囊性病變、肩峰下通道變窄等，均可直觀清晰地顯示，其不足之處是輻射劑量較大，軟組織顯示分辨率欠佳，對(duì)肩袖損傷及相關(guān)肌群結(jié)構(gòu)、肩峰下滑囊病變程度不能準(zhǔn)確顯示。

MRI具有軟組織分辨力較高及任意方位、多序列成像的特點(diǎn)，能夠很好地顯示肩部解剖結(jié)構(gòu)和組織病理變化。肩部疾病的常規(guī)診斷方法主要是MRI多方位成像，掃描平面有橫斷面、斜矢狀面、斜冠狀面。MRI軸位能清楚地觀察肩關(guān)節(jié)囊、肩關(guān)節(jié)盂唇、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱; MRI斜矢狀面能清晰顯示肩袖組織結(jié)構(gòu)和肩峰下鄰近組織結(jié)構(gòu)，為臨床診斷肩袖情況提供可靠依據(jù); MRI斜冠狀面能清晰顯示肩袖損傷及相關(guān)肌群結(jié)構(gòu)、肩峰下滑囊異常改變，特別是對(duì)岡上肌肌腱的損傷程度以及周圍滑囊情況、脂肪層病變具有較高的敏感性[11]。本研究顯示，MRI可同時(shí)對(duì)肩袖損傷、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱撕裂損傷、SIS和肩峰下滑囊、肩鎖關(guān)節(jié)及三角肌病變等進(jìn)行診斷，為臨床提供較為全面的影像信息[12]。NEER將95%的肩袖損傷和100%的SIS歸咎于肩峰形態(tài)異常，由此創(chuàng)立了肩峰成形術(shù)，現(xiàn)該術(shù)式已成為SIS的經(jīng)典治療方法。SIS主要表現(xiàn)為肩峰骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常改變、肩峰下間隙狹窄及肩鎖關(guān)節(jié)病變等，有以上表現(xiàn)又有岡上肌肌腱損傷和肩峰下滑囊炎，即可診斷為SIS。MRI檢查對(duì)SIS具有很高的診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確度[13], 其不足之處是對(duì)肩峰形態(tài)、骨贅和鈣化的顯示不如X線、MSCT檢查直觀、清晰。

綜上所述，影像學(xué)檢查能夠呈現(xiàn)肩關(guān)節(jié)內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)以及軟組織、肌腱病理改變等情況，臨床醫(yī)師診治可疑SIS患者時(shí)可選擇肩關(guān)節(jié)DR聯(lián)合MRI檢查方案。相較于DR聯(lián)合MSCT檢查, DR聯(lián)合MRI檢查對(duì)SIS的靈敏度與特異度更高，不僅能直觀、清晰地顯示肩峰形態(tài)分型、骨贅形成程度和AHI，而且能清晰顯示肩袖細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)、病變部位、病理改變及程度等直接征象和間接征象，可為臨床診斷SIS提供可靠的影像依據(jù)。