曹婧媛, 趙詩竹, 盧國元

(1. 江蘇省泰州市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科, 江蘇 泰州, 225300;2. 蘇州大學附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科, 江蘇 蘇州, 215000)

終末期腎臟病(ESRD)是嚴重危害人類健康的慢性非傳染性疾病，腎臟替代治療(RRT)是其主要療法[1]。絕大部分ESRD患者采用維持性透析治療，其中腹膜透析(PD)約占中國透析患者的14.1%, 且呈增高的趨勢[2]。心血管疾病(CVD)是導致PD患者死亡的主要原因[3-4]。改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)[5]指出，合并血管鈣化或瓣膜鈣化的慢性腎臟病(CKD)3a～5期患者CVD風險最高。發(fā)生腹主動脈鈣化(AAC)的PD患者心血管事件及全因死亡的風險明顯增高[6-7]。

CD146是細胞黏附分子，屬于免疫球蛋白超家族，主要表達于內(nèi)皮細胞連接處，參與內(nèi)皮細胞的黏附、增殖，調(diào)節(jié)滲透壓，促進血管生成，其表達升高提示內(nèi)皮損傷[8-9]。既往研究[10]顯示, CKD患者血清中可溶性CD146表達上調(diào)可促進腎臟微血管的修復。研究[11-12]顯示, CD146升高與頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)[12]。本研究測定PD患者血清CD146水平及相關(guān)臨床指標，評估AAC發(fā)生情況，探討CD146與AAC的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年6月在蘇州大學附屬第一醫(yī)院腹膜透析中心行PD評估的成年患者，均采用持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)。排除標準: ① PD時間小于3個月者; ② 仍在使用激素或其他免疫抑制劑者; ③ 住院期間發(fā)生急性感染需要使用抗生素治療者; ④ 既往有甲狀旁腺切除術(shù)史者; ⑤ 既往有自身免疫性疾病史者; ⑥ 近1個月內(nèi)有手術(shù)或創(chuàng)傷史、急性心肌梗死、急性腦梗死、主動脈夾層、動脈瘤等; ⑦ 合并惡性腫瘤、肝硬化、血液病和可影響鈣磷代謝的內(nèi)分泌疾病者; ⑧ 臨床資料不完整者。選取同期在本院體檢的臨床資料完整的健康人群作為對照組。本研究經(jīng)蘇州大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集: 記錄研究對象的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、收縮壓、舒張壓、腹透齡(月)、周尿素清除指數(shù)等。

1.2.2 實驗室檢查: 記錄所有研究對象的空腹靜脈血血紅蛋白、中性粒細胞計數(shù)、血小板、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、肌酐、白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、校正鈣、磷、堿性磷酸酶、全段甲狀旁腺激素等指標水平，其中校正鈣水平=鈣+[40-白蛋白(g/L)]×0.8。

1.2.3 血清CD146的檢測: 留取所有研究對象清晨空腹血樣，室溫下放置0.5 h, 使用4 ℃恒溫離心機以4 000 g離心10 min, 取上層血清置于-80 ℃凍存。采用夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測CD146, 試劑盒購自R&D公司(貨號DY932-05)。

1.2.4 AAC的評估及分組: 本研究采用腹部CT評估AAC。AAC定義為腹主動脈走行區(qū)出現(xiàn)密度大于130 HU的斑塊[13]。測量CT每一橫截面主動脈鈣化對應(yīng)的圓心角度數(shù)，將最大圓心角定義為血管鈣化角度，鈣化角度≥90°者定義為重度AAC[14]。將所有PD患者按照AAC發(fā)生情況分為AAC組和非AAC組，再將AAC組分為重度AAC組和非重度AAC組。

1.3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，服從正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用均值±標準差表示，組間比較采取t檢驗，不服從正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。采用Spearman相關(guān)性分析評估CD146與臨床指標的相關(guān)性。采用單因素Logistic回歸進行危險因素初篩，將P<0.10的變量納入多因素Logistic回歸。使用Box-Tidwell方法檢驗連續(xù)型自變量與因變量logit轉(zhuǎn)換值之間是否存在線性關(guān)系，并檢驗自變量之間是否存在共線性。繪制受試者工作特征(ROC)曲線評估不同指標對AAC及重度AAC的預測價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象一般資料比較

納入符合標準的PD患者133例，平均年齡(51.0±13.0)歲，男76例(57.1%)，女57例(42.9%)。對照組共17例，平均年齡(50.0±10.0)歲，男10例(58.8%), 女7例(41.2%)。PD患者血清CD146為144.4～257.8 ng/mL, 高于對照組的54.8～132.7 ng/mL, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

PD患者中，非AAC組59例(44.4%), AAC組74例(55.6%)。AAC組血清CD146水平為178.3～288.6 ng/mL, 高于非AAC組的130.5～211.8 ng/mL, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。與非AAC組患者相比, AAC組患者年齡更大、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)更高、2型糖尿病發(fā)生率更高、腹透齡更長、血小板更低、白蛋白更低、超敏C反應(yīng)蛋白更高、堿性磷酸酶更高、CD146更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 非AAC組與AAC組一般資料比較

AAC組中，重度AAC者30例(40.5%), 非重度AAC者44例(59.5%)。與非重度AAC組相比，重度AAC組患者年齡更大、腹透齡更長、白蛋白更低、CD146更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

2.2 CD146與PD患者臨床指標的相關(guān)性分析

分析血清CD146與周尿素清除指數(shù)、校正鈣、磷、堿性磷酸酶、全段甲狀旁腺激素水平的相關(guān)性，結(jié)果顯示，血清CD146與血清磷(r=0.292,P<0.001)、堿性磷酸酶(r=0.277,P=0.001)、全段甲狀旁腺激素(r=0.270,P=0.002)呈正相關(guān)。

2.3 PD患者發(fā)生AAC的Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析顯示，年齡、腹透齡、舒張壓、血小板、白蛋白、全段甲狀旁腺激素、CD146可能與PD患者發(fā)生AAC相關(guān)(P<0.10)。多因素Logistic回歸分析顯示, PD患者年齡增長(r=1.147, 95%CI=1.079～1.219,P<0.001)、腹透齡延長(r=1.025, 95%CI=1.004～1.045,P=0.017)、血磷升高(r=5.357, 95%CI=1.246～23.034,P=0.024)、CD146升高(r=1.077, 95%CI=1.004～1.156,P=0.018)時，發(fā)生AAC的風險增高。

表2 非重度AAC組與重度AAC組一般資料比較

2.4 PD患者發(fā)生重度AAC的Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析顯示，年齡、腹透齡、收縮壓、白蛋白、CD146可能與PD患者發(fā)生重度AAC相關(guān)(P<0.10)。多因素Logistic回歸分析顯示，發(fā)生AAC的PD患者白蛋白升高時(r=0.877, 95%CI=0.788～0.974,P=0.015), 發(fā)生重度AAC的風險降低; CD146升高時(r=1.108, 95%CI=1.031～1.191,P=0.005), 發(fā)生重度AAC的風險增高。

2.5 不同指標預測PD患者發(fā)生AAC的ROC曲線

預測PD患者發(fā)生AAC的相關(guān)因素中，年齡的ROC曲線下面積為0.823, 腹透齡的曲線下面積為0.743, CD146的曲線下面積為0.765, 磷的曲線下面積為0.512, 聯(lián)合年齡、腹透齡、血清磷、CD146預測PD患者發(fā)生AAC的ROC曲線下面積最大，為0.897, 見圖1。

2.6 不同指標預測PD患者發(fā)生重度AAC的ROC曲線

在發(fā)生AAC的PD患者中，白蛋白及CD146可預測患者是否發(fā)生重度AAC。白蛋白的曲線下面積為0.65, CD146的曲線下面積為0.684，聯(lián)合白蛋白、CD146預測PD患者發(fā)生重度AAC的ROC曲線下面積最大為0.783, 見圖2。

圖1 不同指標預測PD患者發(fā)生AAC的ROC曲線

圖2 不同指標預測PD患者發(fā)生重度AAC的ROC曲線

3 討 論

血管鈣化與透析患者發(fā)生CVD密切相關(guān)[7]。臨床評估AAC多使用腹部側(cè)位平片，而研究[15]表明CT評估AAC較平片更敏感。本研究使用CT評估本院腹膜透析中心的PD患者AAC的患病率為55.6%, 與文獻[16-18]報道的亞洲地區(qū)透析患者的AAC發(fā)病率46.8%～77.5%基本一致。透析期間, PD患者AAC可繼續(xù)進展，反復的影像學檢查會增高患者輻射暴露風險[19]。本研究檢測了PD患者血清CD146水平，并評估了CD146與AAC的相關(guān)性，結(jié)果顯示, PD患者血清CD146較正常同齡人群明顯升高，發(fā)生AAC的PD患者血清CD146水平高于未發(fā)生AAC者，重度AAC者CD146水平高于非重度AAC者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。PD患者血清CD146水平升高與AAC發(fā)生風險增高相關(guān)。

內(nèi)皮細胞損傷在CKD的進展和血管鈣化過程中發(fā)揮重要作用[20-22]。尿毒癥毒素、成纖維細胞生長因子23(FGF-23)等升高會引發(fā)內(nèi)皮損傷，損傷的內(nèi)皮細胞釋放的一氧化氮減少，可刺激內(nèi)皮細胞間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化及平滑肌細胞成骨樣轉(zhuǎn)分化，從而促進內(nèi)膜鈣化及中膜鈣化[22-23]。CD146不僅可激活低氧誘導因子1α而導致血管重塑及肺動脈高壓[24]，還可通過促進泡沫細胞形成在動脈粥樣硬化斑塊形成中發(fā)揮促進作用[25]。研究[26]顯示, CD146與糖尿病患者的微血管及大血管并發(fā)癥有關(guān)。糖尿病患者血清CD146顯著高于正常人，其水平不僅與糖尿病腎病病理變化嚴重程度呈正相關(guān)，還可反映CKD 1～3期的糖尿病腎病患者動脈粥樣硬化的進展和腎功能的下降，且對CVD的發(fā)生有預測作用[27]。本研究發(fā)現(xiàn), PD患者的血清CD146高于對照組, PD合并AAC患者的CD146水平高于非AAC患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

血管鈣化的發(fā)生機制復雜，普遍認為糖尿病史、鈣、磷、堿性磷酸酶、超敏C反應(yīng)蛋白、全段甲狀旁腺激素是ESRD患者血管鈣化的危險因素[28]。本研究進行了血清CD146與透析充分性、校正鈣、磷、堿性磷酸酶、全段甲狀旁腺激素等的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示, CD146與血清磷、堿性磷酸酶、全段甲狀旁腺激素存在相關(guān)性，說明血清CD146可能與PD患者血管鈣化相關(guān)。Logistic回歸分析顯示，在校正了糖尿病史、鈣、堿性磷酸酶、全段甲狀旁腺激素后，年齡、腹透齡、血清磷、CD146與PD患者發(fā)生AAC的風險增高相關(guān); 白蛋白降低、CD146升高與PD患者發(fā)生重度AAC相關(guān)。上述結(jié)果說明了CD146是預測PD患者發(fā)生AAC及重度AAC的敏感指標。

本研究的不足有: ① 盡管PD合并AAC患者的CD146水平顯著高于非鈣化組，且校正傳統(tǒng)危險因素后, CD146是PD患者血管鈣化的獨立相關(guān)因素，但由于ELISA法測定血清CD146的離散度較大，本研究并未明確指出區(qū)分鈣化的截斷值，而截斷值的確定需要更多的大樣本、多中心臨床研究。② 本研究是一個單中心的橫斷面研究，樣本量小，未進行隨訪, CD146與AAC進展的相關(guān)性尚不明確。