吳緒才, 高子軍, 肖 莉, 董補懷

(西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院 麻醉科, 陜西 西安, 710054)

近年來, 受糖尿病、高血壓病、高血脂等相關(guān)危險因素的影響，冠心病的發(fā)病率逐年升高[1]。冠心病患者數(shù)量的持續(xù)增長，造成心肌缺血及心肌梗死等在臨床更為常見，在冠心病患者非心臟手術(shù)治療過程中，積極有效的心肌保護是確?；颊邍g(shù)期安全的關(guān)鍵[2]。美國心臟病醫(yī)師協(xié)會推薦將七氟烷作為高心肌梗死風(fēng)險的非心臟手術(shù)治療患者的吸入性全麻藥物，七氟烷可降低圍術(shù)期患者血漿心肌肌鈣蛋白濃度，在心肌保護方面具有重要作用，但臨床對于七氟烷吸入濃度一直存在較多爭議[3]。本研究觀察了吸入低濃度(1.0%～2.5%)七氟烷并保持腦電雙頻指數(shù)(BIS)為45～55對合并冠心病的非心臟手術(shù)患者的圍術(shù)期心肌保護效應(yīng)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年2月—2020年2月收治的100例合并冠心病的非心臟手術(shù)患者作為研究對象，采用隨機投擲法分為A組、B組、C組。納入標準: 患者合并冠心病，病程1～5年，紐約心臟病協(xié)會(NYHN)分級Ⅲ～Ⅳ級，年齡50～70歲，患者家屬均知情并簽署同意書。排除標準: 嚴重心律失?；颊?，長期服用非甾體類藥物及鎮(zhèn)靜藥物者，合并凝血功能異常者[4]。A組30例，男18例，女12例，年齡51～70歲，平均(62.17±2.36)歲，麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅱ級20例、Ⅲ級10例, NYHA分級為Ⅲ級22例、Ⅳ級8例; B組35例，男20例，女15例，年齡52～69歲，平均(62.24±2.39)歲, ASA分級為Ⅱ級23例、Ⅲ級12例, NYHA分級為Ⅲ級26例、Ⅳ級9例; C組35例，男21例，女14例，年齡50～70歲，平均(62.17±2.35)歲, ASA分級為Ⅱ級22例、Ⅲ級13例, NYHA分級為Ⅲ級25例、Ⅳ級10例。3組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

所有患者麻醉前均停止使用鎮(zhèn)靜藥物，入室后應(yīng)用多功能生命體征檢測儀進行生命體征動態(tài)監(jiān)測。開放右側(cè)頸內(nèi)動脈后，給予復(fù)方氯化鈉注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20043818)靜脈滴注，保持速度為10 mL/(kg·h)。橈動脈穿刺置管后給予依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32022379)、丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20084457)、順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869)、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H42022076)進行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后連接麻醉機器，機械通氣潮氣量維持6～7 mL/kg。每30 min測量1次血氣指標。3組均給予順苯磺酸阿曲庫銨聯(lián)合丙泊酚靜脈泵注維持麻醉，術(shù)中間隔30 min給予芬太尼0.05 mg靜脈注射。

A組未給予七氟烷吸入，保持BIS為35～44; B組給予2.6%～4.0%七氟烷吸入，術(shù)畢前15 min改為瑞芬太尼維持, 3.0～5.0 μg/(kg·h), BIS保持為35～44; C組患者給予低濃度(1.0%～2.5%)七氟烷持續(xù)吸入，術(shù)畢前15 min同法改用瑞芬太尼，保持BIS為45～55。

1.3 觀察指標

觀察3組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)中補液量; 統(tǒng)計3組患者心血管不良事件發(fā)生情況; 分別于麻醉誘導(dǎo)前、插管時、拔管即刻抽取患者靜脈血3 mL待檢，采用化學(xué)發(fā)光法檢測心肌肌鈣蛋白T(cTnT)水平，并采用免疫比濁法檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補液量情況比較

3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補液量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補液量比較

2.2 心血管不良事件發(fā)生情況比較

C組低血壓、心動過緩及心肌缺血的發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 3組患者期前收縮、房顫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 術(shù)中各時點cTnT水平比較

麻醉誘導(dǎo)前、插管時, 3組cTnT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 拔管即刻, 3組患者cTnT水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 3組心血管不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

表3 3組術(shù)中各時點cTnT指標水平比較 ng/L

2.4 術(shù)中各時點hs-CRP水平比較

麻醉誘導(dǎo)前、插管時, 3組患者hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 拔管即刻, 3組hs-CRP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組術(shù)中不同時點hs-CRP水平比較 mg/L

3 討 論

七氟烷對心肌的保護作用機制主要體現(xiàn)在以下4個方面: ① 激活A(yù)TP敏感性鉀離子通道(KATP通道)。研究[5-6]稱實施七氟烷麻醉預(yù)處理時，可增強一氧化氮活性并促進復(fù)極化鈣離子內(nèi)流的失活，心肌做功減少后得以實現(xiàn)對患者心肌細胞的保護。② 特異性激活蛋白激酶C及異構(gòu)體。經(jīng)由細胞內(nèi)信號傳導(dǎo)通路，誘導(dǎo)激活蛋白激酶及下游靶基因內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)[7]。③ 抑制凋亡信號通路。相關(guān)實驗[8]證實七氟烷在降低心肌I-R損傷的同時可提升心肌絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(Akt)活性化水平，通過減少心肌細胞凋亡而發(fā)揮心肌保護作用。另有研究[9-10]稱，七氟烷在抑制p-AMPKCC激活劑的同時可改善心肌能量代謝，通過下調(diào)Caspase-3凋亡蛋白表達而發(fā)揮心肌損傷保護作用。④ 活化環(huán)氧化酶2(COX-2)。該作用機制同COX-2介導(dǎo)的前列腺素E與KATP通道開放有直接關(guān)聯(lián)，多數(shù)研究認為COX-2活化是KATP通道開放的重要原因[11]。

雖然眾多研究證實吸入七氟烷具有顯著的心肌保護作用，但目前關(guān)于合并冠心病的非心臟手術(shù)治療患者應(yīng)用七氟烷的報道相對較少[12]。本研究結(jié)果顯示，低濃度七氟烷吸入對非心臟手術(shù)患者的心肌保護作用更為明顯，提示七氟烷對心肌及血管擴張呈劑量依賴性抑制。吸入高濃度七氟烷雖可有效改善心肌負性變力，但血管擴張過度后會對冠狀動脈血液供應(yīng)造成影響，抑制心肌細胞活性[13-14]。而吸入低濃度(1.0%～2.5%)七氟烷并保持BIS為45～55, 通過自噬過度活化的適度抑制，有效促進了自噬體清除并對中性粒細胞異常活動產(chǎn)生抑制，提升冠狀動脈血流量，發(fā)揮心肌細胞保護作用[15-16]。cTnT為肌肉收縮組織調(diào)解蛋白，血清cTnT濃度可反映心肌細胞受損嚴重程度，且其特異性及敏感性較臨床以往常用的心肌酶譜更高[17]。hs-CRP為急性時相蛋白，可反映心肌損傷嚴重程度[18]。本研究結(jié)果顯示, C組患者拔管即刻的cTnT、hs-CRP水平均低于吸入高濃度七氟烷的B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 進一步驗證了上述理論。C組患者低血壓、心動過緩及心肌缺血的發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 表明吸入低濃度七氟烷相較高濃度七氟烷更安全。

綜上所述，吸入1.0%～2.5%七氟烷并保持BIS為45～55對合并冠心病的非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期的心肌保護作用顯著，并可降低心血管不良事件的發(fā)生率。