魏煒煒, 施如霞, 閔逸飛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 婦科, 江蘇 常州, 213000)

子宮腺肌病是一種以子宮內(nèi)膜腺體和子宮內(nèi)膜間質(zhì)侵犯子宮基層為特點(diǎn)的婦科良性疾病，可導(dǎo)致痛經(jīng)、月經(jīng)過多和生育力下降[1-2], 目前其發(fā)病機(jī)制仍未闡明。子宮腺肌瘤是局限性子宮腺肌病，采用降低雌激素水平的藥物如高效孕激素、口服避孕藥以及促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)等可縮小子宮腺肌病的病灶，減輕或消除疼痛癥狀，但存在停藥后癥狀易復(fù)發(fā)的問題[3-4]。子宮切除術(shù)是治療子宮腺肌瘤的有效手段，但不適合具有生育要求的患者[5]。近年來，具有生育要求的子宮腺肌瘤患者多采取腹腔鏡下保守手術(shù)聯(lián)合GnRH-a的治療方案。本研究觀察腹腔鏡下子宮腺肌瘤剜除術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療子宮腺肌瘤的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2016年12月本院收治的子宮腺肌瘤患者270例，根據(jù)手術(shù)方法分為對(duì)照組150例(腹腔鏡下全子宮切除術(shù))和觀察組120例(腹腔鏡下子宮腺肌瘤剜除術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有患者術(shù)后病理結(jié)果為子宮腺肌瘤; ② 有嚴(yán)重痛經(jīng)或月經(jīng)量過多者; ③ 患者術(shù)前通過超聲或者核磁共振確診; ④ 患者均簽署知情同意書; ⑤患者均無(wú)生育要求。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有腹腔鏡手術(shù)禁忌證者; ② 子宮大小超過妊娠12周者。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

觀察組采取腹腔鏡下子宮腺肌瘤剜除術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療，所有手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下完成，經(jīng)臍孔穿刺置入氣腹針，建立CO2氣腹，維持腹腔內(nèi)壓力在13 mmHg, 在腹壁再建立3個(gè)穿刺孔作為手術(shù)操作孔, 2個(gè)5 mm穿刺孔分別位于左、右下腹部, 1個(gè)10 mm穿刺孔位于恥骨聯(lián)合上3指。為預(yù)防并減少術(shù)中出血，子宮局部肌肉注射稀釋的垂體后葉素5～10 mL(1 U/mL)。采用單極電凝鉤沿著腺肌瘤邊緣切開表面肌層，因患者均無(wú)生育要求，應(yīng)用超聲刀盡量完整切除子宮腺肌瘤，擴(kuò)大恥骨聯(lián)合上方切口至15 mm, 旋切器取出腺肌瘤, 2-0可吸收線縫合宮腔, 1-0可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層。術(shù)后每28 d應(yīng)用GnRH-a(醋酸曲普瑞林3.75 mg)治療1次，共治療6個(gè)周期。對(duì)照組采用腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。

1.3 隨訪及指標(biāo)評(píng)分

采用電話隨訪、門診隨診等方式，對(duì)患者進(jìn)行24個(gè)月的隨訪，比較治療前后血紅蛋白、疼痛情況，隨訪觀察組術(shù)后月經(jīng)量評(píng)分，評(píng)分越低提示月經(jīng)情況越好。復(fù)查陰道B超，觀察復(fù)發(fā)情況。疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分法(VAS), 分值范圍0～10分，評(píng)分越低提示疼痛越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組臨床指標(biāo)變化

2組均無(wú)中轉(zhuǎn)開腹患者，觀察組術(shù)后糖類抗原125、月經(jīng)量評(píng)分、痛經(jīng)評(píng)分均較術(shù)前降低，血紅蛋白水平較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。對(duì)照組術(shù)后糖類抗原125水平為(22.5±16.7) U/mL, 低于術(shù)前的(71.2±55.4) U/mL, 術(shù)后血紅蛋白水平為(123.1±14.8) g/L, 高于術(shù)前的(110.7±19.4) g/L, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組子宮腺肌瘤復(fù)發(fā)情況比較

觀察組術(shù)后陰道B超復(fù)查發(fā)現(xiàn)子宮腺肌瘤復(fù)發(fā)6例，伴有痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等癥狀，其中2例行腹腔鏡下子宮切除術(shù), 1例再次行腹腔鏡下子宮腺肌瘤剜除術(shù), 3例給予藥物緩解; 對(duì)照組4例患者術(shù)后仍有周期性下腹痛, 3例給予藥物控制, 1例再次行腹腔鏡探查術(shù)，切除雙側(cè)骶韌帶后緩解。

表3 觀察組手術(shù)前后臨床指標(biāo)變化

3 討 論

子宮腺肌瘤是由局限在子宮肌層內(nèi)的子宮內(nèi)膜腺體和子宮內(nèi)膜間質(zhì)聚集形成，在育齡婦女中較為常見，主要臨床表現(xiàn)為不孕癥、月經(jīng)增多、痛經(jīng)等[6-7]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡子宮腺肌瘤局灶切除術(shù)在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛[8-9]。研究[10-11]表明，2.8%～13.9%腹腔鏡保守手術(shù)患者在術(shù)后第1年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā), 14.3%～49.0%患者在術(shù)后第2年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)。腹腔鏡下子宮腺肌瘤剜除術(shù)不是治療子宮腺肌瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而子宮腺肌瘤邊界不清，難以完全清除，術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需要長(zhǎng)期的術(shù)后管理[12]。研究[13-15]報(bào)道腹腔鏡下子宮腺肌病切除術(shù)后輔助GnRH-a可緩解癥狀，后續(xù)聯(lián)合使用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)可取得更好的療效。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡保守手術(shù)輔以術(shù)后GnRH-a治療可達(dá)到滿意的效果。

腹腔鏡手術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可在術(shù)中保留子宮。本研究觀察組患者均為已婚已育者，無(wú)再生育要求，為減少術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)中盡量完全切除局限性子宮腺肌病病灶。本研究患者術(shù)后隨訪24個(gè)月，觀察組子宮腺肌瘤復(fù)發(fā)6例，伴有痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等癥狀，其中2例行腹腔鏡下子宮切除術(shù), 1例再次行腹腔鏡下子宮腺肌瘤剜除術(shù), 3例給予藥物緩解; 對(duì)照組4例患者術(shù)后仍有周期性下腹痛, 3例給予藥物控制，1例再次行腹腔鏡探查術(shù)，切除雙側(cè)骶韌帶后緩解。

綜上所述，腹腔鏡下子宮腺肌瘤剜除術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療效果顯著，可緩解痛經(jīng)癥狀，減少月經(jīng)量，可作為治療子宮腺肌瘤安全、有效的方法。