王 水, 丁德剛, 戴曉峰, 朱余龍

(江蘇省鹽城市射陽縣人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 鹽城, 224300)

前交叉韌帶(ACL )脛骨止點撕脫骨折多見于兒童及青少年[1]。但高能量損傷導致成人脛骨止點撕脫骨折亦不少見，其臨床發(fā)病率占14%[2]。損傷機制類似于前交叉韌帶斷裂，只是損傷集中于前交叉韌帶的脛骨端附著點，使附著點骨塊被前交叉韌帶撕下。由于撕脫的骨塊受前交叉韌帶牽拉，易導致骨折移位、骨折難以愈合或畸形愈合，而前交叉韌帶的松弛則會導致膝關節(jié)不穩(wěn)定及功能障礙[3]。前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折共分為四型，臨床共識為Ⅰ型可以行保守治療, Ⅱ～Ⅳ型需手術治療[4-5]。既往開放性手術內固定，創(chuàng)傷大，術后膝關節(jié)易發(fā)生粘連。隨著關節(jié)鏡技術的日益發(fā)展和普及，在關節(jié)鏡下微創(chuàng)治療ACL脛骨止點撕脫性骨折已經(jīng)成為主流[6]。目前，關節(jié)鏡下手術內固定材料呈多樣化，包括克氏針、鋼絲、空心螺釘、帶袢鋼板、微型鋼板、帶線錨釘、高強度縫線等，臨床報道均取得良好療效，但各有利弊[7]。本研究探討關節(jié)鏡全內技術中免打結錨釘和高強度纖維縫線治療前交叉韌帶(ACL)脛骨止點撕脫骨折的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取ACL脛骨止點撕脫性骨折患者18例，其中男12例，女6例，年齡18～50歲，平均(30.51±4.26)歲，均為新鮮閉合性損傷。受傷機制為交通事故傷10例，運動損傷7例，高處墜落傷1例。所有患者均完成膝關節(jié)X線片、CT三維重建及MRI等影像學檢查，其中合并半月板損傷3例，內側副韌帶損傷1例。根據(jù)Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型為Ⅱ型4例, Ⅲ型11例, Ⅳ型3例。排除合并后交叉韌帶損傷、外側副韌帶損傷、脛骨平臺骨折及全身其他合并傷，所有傷者均在傷后2周內完成手術，術后隨訪6～18個月。術前所有患者Lachman試驗呈陽性，膝關節(jié)活動度(72.28±4.69) °, Lysholm評分 (53.46±5.29)分，國際膝關節(jié)文獻委員會膝關節(jié)評估表(IKDC)評分 (48.04±6.46)分, Tegner評分(3.76±2.57)。

1.2 方法

持續(xù)硬膜外麻醉下，取患者仰臥位，手術區(qū)域常規(guī)消毒鋪單。按常規(guī)予氣囊止血帶，關節(jié)鏡下前內、前外側高位入路，先行膝關節(jié)探查。沖洗關節(jié)內積血后，先予以處理關節(jié)內的增生滑膜、脂肪墊，取得良好視野，處理損傷的半月板。然后處理前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折端，使用刨削器徹底清理骨折創(chuàng)面，去掉細小碎骨塊和損傷軟骨，并適當加深骨床，清理中注意骨折端前側嵌頓的半月板前角及膝橫韌帶，用探鉤嘗試撕脫骨塊的復位，當上述結構影響復位時用等離子電刀做適當清理。將骨塊用探鉤按壓復位后，用1.5 mm克氏針從髕骨下穿髕腱以臨時固定。使用縫合鉤由膝關節(jié)內側入路，經(jīng)前交叉韌帶脛骨止點后約1/3處引入2根高強度纖維縫線(FiberWire AR-7200 Arthrex公司)。其中1號線水平順向, 2號線內外側端在腱骨結合前部形成交叉，抓線器將1號線的內側端和2號線的外側端、1號線的外側端和2號線的內側端分別從內外關節(jié)鏡入路引出。在關節(jié)鏡視野下，(以右側為例)通過關節(jié)鏡內側入路使用打孔器在骨床前緣4～5點位置打孔。先將1號線的內側端和2號線的外側端通過免打結錨釘(PushLock Arthrex公司)固定，然后將關節(jié)鏡換至內側入路，并通過關節(jié)鏡外側入路在骨床前緣7～8點位置使用打孔器打孔，然后屈膝30 °做后抽屜試驗，將1號線的外側端和2號線的內側端通過免打結錨釘，去除臨時固定克氏針，收緊縫線，在鏡下觀察到骨折塊復位良好，將錨釘打入預置骨孔固定。在鏡下進行屈伸關節(jié)活動，再次確認骨折復位位置、ACL 張力良好。予以沖洗關節(jié)腔，清除操作中產(chǎn)生的骨屑，縫合切口，將膝關節(jié)用可調支具固定于0 °。

術后常規(guī)使用抗生素、消腫、預防血栓等措施，使用膝關節(jié)可調支具固定于 0 °位3周，指導患肢進行股四頭肌、腘繩肌等長收縮功能鍛煉。3周后屈曲 30 °, 4周屈曲 60 °, 6周屈曲90 °, 8周屈曲120 °, 術后12周患肢屈曲基本恢復正常，并去除支具逐步恢復正常行走。

1.3 觀察指標

通過Lysholm、IKDC、Tegner膝關節(jié)評分系統(tǒng)評價膝關的功能恢復情況，采用 Lachman試驗、采用膝關節(jié)屈伸活動范圍(ROM)評價膝關節(jié)穩(wěn)定性和活動度。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

術后18例患者均獲得隨訪，時間6～18個月，平均(12.04±3.62)個月，所有切口均1期愈合，骨折均愈合，無術后關節(jié)內感染、內固定失效，無患肢深靜脈血栓形成等情況。Lachman試驗呈陰性, Lysholm評分由術前的(53.46±5.29)分提高至術后6個月的(94.68±2.26)分; IKDC評分由術前的(48.04±6.46)分提高至術后6個月的(92.68±3.04)分; Tegner評分由術前(3.76±2.57)分提高至術后6個月的(7.28±2.06)分，膝關節(jié)活動度由術前的(72.28±4.69) °提高至術后6個月的(130.36±8.06) °, 與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術前和術后6個月膝關節(jié)功能評價、活動度和穩(wěn)定性比較

3 討 論

ACL是維持膝關節(jié)穩(wěn)定的重要結構，其脛骨止點位于脛骨髁間嵴的前內側, ACL脛骨止點撕脫骨折可以看作特殊類型的ACL損傷，多見于青少年，近年來隨著高能量損傷的增多，成人ACL脛骨止點撕脫骨折呈增多趨勢。由于ACL牽拉、膝關節(jié)內半月板、軟骨、膝橫韌帶附屬損傷嵌頓，常導致骨塊移位后難以復位, ACL松弛、膝關節(jié)不穩(wěn)定，從而導致膝關節(jié)功能障礙及快速退變，降低生活質量[8]。根據(jù)Meyers-McKeever-Zaricznyj分型，骨折無移位為Ⅰ型，骨塊前緣翹起、后緣無移位為Ⅱ型、骨塊完全移位為Ⅲ型，骨塊粉碎并完全移位翻轉成角為Ⅳ型。目前，臨床共識是Ⅰ型可以行保守治療，而Ⅱ～Ⅳ型則需手術治療，早期的手術固定是膝關節(jié)功能快速恢復的保證。

隨著關節(jié)鏡技術的成熟及普及, ACL脛骨止點撕脫骨折開放性手術內固定的術式已較少采用，主流手術方式均為關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術，報道[7, 9-11]中常見的內固定材料選擇包括克氏針、鋼絲、空心螺釘、帶袢鋼板、微型鋼板、帶線錨釘、高強度縫線等。其中克氏針固定強度差、易退釘、出現(xiàn)釘?shù)栏腥? 鋼絲固定柔性差，易出現(xiàn)斷裂，導致內固定失敗; 空心螺釘、帶袢鋼板、微型鋼板固定對于骨塊較碎的骨折固定效果差，且容易造成髁間窩撞擊，干擾MRI及CT的檢查，需要2次手術取出; 帶線錨釘?shù)年P節(jié)內固定可能會造成髁間窩撞擊，影響關節(jié)伸直功能。隨著高強度縫線材料工藝的進步，高強度纖維縫線固定的手術方案成為主流選擇，但早期功能鍛煉時縫線在骨道內張力改變產(chǎn)生摩擦，導致縫線斷裂內固定失效[12], 亦有少數(shù)患者因縫線在脛骨結節(jié)內側的線結反應產(chǎn)生不適。

本組患者采用關節(jié)鏡全內技術應用免打結錨釘和高強度纖維縫線修復ACL脛骨止點撕脫骨折，來自于縫線固定手術結合肩袖修復雙排錨釘技術的綜合改良[13]。方案中所用免打結錨釘(4.5 mm), 多用于肩袖損傷的修復，可對縫線提供持續(xù)性張力，其由聚乳酸和磷酸三鈣制成，生物兼容性好，在人體內24個月逐步降解吸收[14]?？p線由超高分子聚乙烯、聚酯纖維和尼龍編織而成，有硅橡膠涂層，具有良好的生物兼容性，與鋼絲相比彈性和柔韌性更好[15]。賈巖波等[16]體外實驗研究表明，高強度縫線和免打結錨釘在失敗載荷、失效載荷、剛度、循環(huán)位移等方面對比帶線錨釘?shù)染哂忻黠@優(yōu)勢。本研究中對目前主流的“8”字縫線[17]和領帶結套扎的方式進行了改良，術中的2根縫線由腱骨結合部的后1/3處引入，不易造成縫線滑脫, 1號線水平順向，收緊時對骨塊形成點壓力, 2號線在韌帶前方做“8”字交叉，收緊時形成面壓力，可兼顧固定碎骨塊，最大程度覆蓋骨折端[10]。

本方案的優(yōu)點在于: ① 手術創(chuàng)傷小，對膝關節(jié)副損傷少，術后關節(jié)粘連發(fā)生率低，可早期進行康復功能鍛煉; ② 鏡下視野好，可探查和處理關節(jié)內軟骨、半月板等合并損傷; ③ 高強度縫線良好的生物特性及柔順性使得操作簡便，由點到面的固定可兼顧碎骨塊，固定效果更佳; ④ 免打結錨釘固定可提供持續(xù)性的張力，并形成張力帶效應，增加了固定強度，同時避免了繁瑣的打結過程，無線結反應的弊端; ⑤ 全關節(jié)內操作，結合改良“8”縫線和肩袖外排錨釘固定技術，無需再做額外的脛骨內骨隧道和關節(jié)外縫線打結的切口，減少損傷的同時避免了縫線在骨隧道中因摩擦發(fā)生斷裂的風險。⑥ 術中所用內固定材料均不影響術后MRI和CT的檢查效果。術中需要注意的是: ① 外側半月板前角粘連和膝橫韌帶的嵌頓會干擾骨塊的復位，術中須徹底清理，并適當清除影響復位的細小骨塊，適度加深骨床以更好復位; ② 對于免打結錨釘?shù)拇┚€放置時，避免軟組織卡在線上，嵌入點的選擇應該在4～5點和7～8點的位置，縫線的引入點選擇前交叉韌帶后1/3的位置，并將一根線做“8”字交叉，這樣點面結合的方式，既可以避免滑線，使得對骨塊接觸最大化，也可避免骨塊前后翹起導致復位不佳; ③ 對于Ⅳ型骨折，若2根縫線不能完全兼顧碎骨塊，可根據(jù)復位需要在所需位置加多1根線以達到更好的復位效果。④ 對于骨骺未閉的青少年患者，術中最好透視查看錨釘預置打孔的方向和深度，再選用小號的錨釘，避免損傷骨骺。

綜上所述，關節(jié)鏡全內技術應用免打結錨釘和高強度纖維縫線修復ACL脛骨止點撕脫骨折，手術效果較佳，具有創(chuàng)傷小，固定牢、無需二次手術，可早期膝關節(jié)康復鍛煉等優(yōu)點，是微創(chuàng)治療ACL脛骨止點撕脫骨折的一種理想方法。但本組研究病例數(shù)量小，缺乏隨機對照，且研究為回顧性，缺乏前瞻性，遠期效果有待擴大樣本進一步研究。