包勇正, 鄒文蘭, 胡志邦, 馬 敬

(江蘇省常州市第三人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 江蘇 常州, 213001)

鼓膜成形術(shù)是臨床治療慢性化膿性中耳炎的常用手術(shù)方法[1], 目前主要有顯微鏡下耳道入路和耳內(nèi)鏡下耳道入路兩種手術(shù)方式。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，耳內(nèi)鏡在耳顯微外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越普及[2-3]。本研究采用耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)治療29例患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南(2012)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 炎癥控制良好，患者耳內(nèi)無持續(xù)性流膿; ③鼓膜大穿孔者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并全身基礎(chǔ)疾病而不能耐受全麻手術(shù)者; ② 松弛部穿孔或者合并中耳膽脂瘤的患者; ③ 合并乳突病變，需要行開放性鼓室成形術(shù)的患者; ④咽鼓管功能不良患者; ⑤ 術(shù)后不能按時換藥、隨訪的患者。本研究為回顧性研究，經(jīng)常州市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，告知患者并簽署知情同意書。

回顧性分析2019年1月—2020年1月本院收治的中耳炎患者29例，男25例，女4例，平均年齡(41.40±12.90)歲; 病程2個月～50年，平均(13.27±13.47)年; 病變位于左耳14例，右耳15例; 鼓膜穿孔大小為(0.59±0.13) mm2。所有患者術(shù)前均行耳部顳骨薄層CT骨掃描、純音聽閾測定、咽鼓管功能檢測, CT顯示中耳內(nèi)無病灶26例，有少許病灶3例(上鼓室2例、后鼓室1例); 中耳黏膜干耳26例，濕耳3例; 純音聽閾語言頻率(0.5、1.0、2.0、4.0 kHz)的平均值作為平均氣導(dǎo)聽閾(PTA), 所有患者術(shù)前PTA為(43.70±14.99) dB, 平均氣骨導(dǎo)差(ABG)為(20.17±7.32) dB; 鼓膜修補材料均為削薄耳屏軟骨-軟骨膜。

1.2 手術(shù)方法

采用德國Storz 0°直徑2.7 mm耳內(nèi)鏡及德國Storz高清內(nèi)鏡顯像攝像系統(tǒng)。移植物取自同側(cè)耳屏。耳屏軟骨外側(cè)緣下方2.0 mm處縱行切開耳屏軟骨，保留外側(cè)部分耳屏軟骨以防耳屏變形。削薄耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體，切除部分軟骨，使軟骨膜較軟骨周緣寬約2.0 mm。若錘骨柄完整，則剔除部分軟骨并做楔形缺口放置于錘骨柄上。若錘骨柄缺如，則直接使用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體修補鼓膜。所有患者均在全身麻醉下完成手術(shù)，術(shù)中外耳道骨性段底壁、下壁皮下給予生理鹽水(含1∶100 000腎上腺素)局部注射，使耳道內(nèi)軟組織發(fā)白，以減少出血，易于術(shù)中剝離。耳內(nèi)鏡下制作移植床，若無殘余鼓膜，則要搔刮鼓環(huán)或鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)黏膜，制作外耳道皮膚鼓膜瓣，去除鼓室內(nèi)的肉芽及鈣化灶，清理聽骨鏈周圍病變，開放鼓室通氣引流通道，內(nèi)置法修補鼓膜，復(fù)位鼓耳道皮瓣覆蓋于移植物表面，明膠海綿鼓室填塞支撐，鼓膜表面及外耳道填塞明膠海綿，耳道口填塞碘仿紗條。

1.3 術(shù)后換藥及隨訪

術(shù)后常規(guī)抗生素治療，術(shù)后2～3 d 出院, 1周后門診拔除外耳道內(nèi)碘仿紗條，吸除外耳道殘留的填塞材料及滲液，并檢查鼓膜生長情況。術(shù)后1、2、3個月復(fù)查鼓膜生長情況，術(shù)后3個月進行純音聽閾檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料符合正態(tài)分布采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布采用中位數(shù)表示。采用配對t檢驗，比較患者治療前后聽力情況,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后鼓膜生長情況

術(shù)后1周取出外耳道填塞碘仿紗條，耳內(nèi)鏡下每周清潔外耳道1次，外耳道皮瓣均于術(shù)后1個月內(nèi)愈合，外耳道骨質(zhì)表面上皮化，無裸露。29例患者均隨訪超過3個月, 1期鼓膜愈合率為93.10%。2例患者耳鼓膜未能1期愈合，其中1例患者耳鼓膜術(shù)后1個月時穿孔前下方邊緣與鼓膜移植物之間出現(xiàn)裂縫，予以換藥時制作新鮮創(chuàng)面，明膠海綿覆蓋后愈合。1例患者鼓耳道皮瓣攣縮后，鼓膜后上方出現(xiàn)縫隙，在局部麻醉下將鼓耳道皮瓣前移，覆蓋鼓膜后愈合。

2.2 術(shù)后聽力情況

所有患者術(shù)后平均干耳時間為(1.60±0.66)個月。干耳后手術(shù)耳PTA 和ABG分別為(35.89±18.02)、(13.84±7.72) dB, 術(shù)后PTA平均降低了13.84 dB, ABG 平均縮小了7.81 dB, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后骨導(dǎo)聽閾與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 本組患者手術(shù)前后聽力恢復(fù)情況 dB

3 討 論

研究[5-7]報道，顯微鏡與耳內(nèi)鏡兩種手術(shù)方式的術(shù)后鼓膜1期愈合率和聽力改善無顯著差異。隨著對中耳解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識加深以及操作技術(shù)的提高，本研究29例患者均在全麻下完成耳內(nèi)鏡下耳道內(nèi)切口，且手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、住院時間短、術(shù)后愈合快。

鼓膜穿孔修補材料通常有顳肌筋膜、軟骨膜、耳屏軟骨等。對于鼓膜大穿孔，需要選擇穩(wěn)定性較強的修補材料，防止術(shù)后萎縮內(nèi)陷、粘連甚至再穿孔[8-10]。本研究29例患者均采用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體作為鼓膜修補材料，具有良好的抗感染和抗負(fù)壓能力，保證了術(shù)后鼓膜形態(tài)的相對穩(wěn)定，提高了鼓膜1期愈合率。本研究鼓膜1期愈合率為93.10%。本研究長期隨訪發(fā)現(xiàn)，鼓膜形態(tài)穩(wěn)定，基本正常，但缺乏光錐等解剖標(biāo)志，不利于中耳疾病的診治。作者選擇在耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體前下方做“半月”形的缺口作為觀察窗，便于診療。

本組有1例術(shù)后新生鼓膜周圍殘留小裂隙穿孔，可能與術(shù)后皮瓣和移植物瘢痕收縮有關(guān)，因此鼓耳道皮瓣的寬度及其覆蓋移植物的面積也是鼓膜愈合的關(guān)鍵因素[11-13]。作者將切口外移，保持與鼓環(huán)8～10 mm的距離，同時剪斷皮瓣，形成“門”字形，增加外耳道皮瓣活動度，增加皮瓣與鼓膜移植物的接觸面積，有效避免了術(shù)后殘留穿孔。術(shù)后1個月隨訪發(fā)現(xiàn)，外耳道骨性段裸露部分均已上皮化。

術(shù)后聽力變化主要取決于術(shù)后鼓膜的有效震動面積以及聽骨鏈保留。正常鼓膜厚度為0.10 mm, 修補材料的厚度越接近，術(shù)后鼓膜的有效震動面積越大，傳音能耗越小，聽力提高越明顯。研究[14-16]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)軟骨厚度為0.50 mm時，傳導(dǎo)聲音的功能較好。對于鼓膜大穿孔，選擇削薄耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體，厚度0.30～0.50 mm, 保證鼓膜1期愈合率。本研究中3例患者根據(jù)術(shù)前純音聽閾測定及中耳乳突CT初步判斷合并聽骨鏈病變。術(shù)中發(fā)現(xiàn)聽骨鏈周圍不同程度肉芽包裹，借助角度鏡在近距離的清晰視野下探查鼓室，開放鼓室通氣引流系統(tǒng)，保留了聽骨鏈，術(shù)后聽力明顯提高。

綜上所述，以耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體為修補材料，耳內(nèi)鏡下鼓膜大穿孔鼓膜成形術(shù)的臨床療效可靠，耳內(nèi)鏡能提供清晰的視野，并能利用角度鏡越過外耳道狹窄區(qū)域，探查顯微鏡下的“盲區(qū)”，手術(shù)創(chuàng)傷小且操作簡便。