王 健, 陳 誠, 柯亮亮

(江西省瑞昌市中醫(yī)醫(yī)院 普外科, 江西 瑞昌, 332200)

急性膽囊炎是肝膽外科常見病，臨床治療以手術為主，但開腹手術創(chuàng)傷大，因此較多選擇腹腔鏡膽囊切除術治療[1]。腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢，但要掌握最佳手術時機，過早或過晚手術均可能影響手術效果及術后康復。本研究比較早期與擇期腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月—2020年4月本院收治的84例老年急性膽囊炎患者。納入標準: ① 符合急性膽囊炎的診斷標準者; ② 無手術禁忌證者。排除標準: ① 存在肝內、肝外膽管或膽總管結石者; ② 合并凝血功能障礙者; ③ 伴有腹腔感染、腹膜炎者; ④ 既往有上腹部手術史者。將84例患者根據(jù)手術時機分為早期組和擇期組，每組42例。早期組男18例，女24例; 年齡62～78歲，平均(66.39±3.40)歲; 合并原發(fā)性高血壓20例，糖尿病27例。擇期組男15例，女27例; 年齡60～75歲，平均(65.19±4.49)歲; 合并原發(fā)性高血壓23例，糖尿病22例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

所有患者術前行常規(guī)檢查，術中行腹腔鏡膽囊切除術。早期組發(fā)病72 h內進行手術，擇期組發(fā)病72～96 h進行手術。全身麻醉后協(xié)助患者取仰臥位，并保持頭高腳底，于臍上1 cm處做長約1 cm的切口，注入二氧化碳建立人工氣腹，氣腹壓力設置為11～15 mmHg; 于臍下1 cm處做1 cm切口，作為觀察孔; 于劍突下方2 cm處做1 cm切口，作為主操作孔; 于右側肋緣下鎖骨中線處和右側腋前線肋緣下做2個孔，作為輔助操作孔，通過這兩孔置入腹腔鏡和牽引鉗; 鈍性分離粘連，若膽囊壓力過大，先進行膽囊減壓; 于膽囊管殘端上夾可吸收夾，采用順逆結合的方式解剖膽囊，解剖時應準確辨認膽囊三角的各種解剖結構，防止誤傷; 若術中存在膽道損傷、廣泛性粘連，應及時轉開腹手術。

1.3 研究指標

比較2組手術時間、術中出血量、術后首次下床活動時間、胃腸功能恢復時間、住院時間、術后腹腔引流量及住院總費用、中轉開腹率、術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 2組圍術期相關指標比較

早期組手術時間、術后首次下床活動時間、胃腸功能恢復時間、住院時間均短于擇期組，術中出血量、術后腹腔引流量、住院費用少于擇期組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍術期相關指標比較

2.2 2組中轉開腹手術情況比較

早期組中轉開腹率為2.38%, 低于擇期組的21.43%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組中轉開腹手術情況比較[n(%)]

2.3 2組術后并發(fā)癥比較

早期組并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%, 低于擇期組的19.05%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

與開腹膽囊切除術相比，腹腔鏡膽囊切除術具有療效顯著、創(chuàng)傷小、愈合快、術后瘢痕淺等優(yōu)勢，已成為治療膽囊疾病的首選方案。急性膽囊炎患者膽囊壁、膽囊與Calot三角區(qū)病理學改變的嚴重程度與發(fā)病病程密切相關，即發(fā)病時間越長，膽囊充血、水腫等癥狀越嚴重，因此選擇合適的手術時機對治療急性膽囊炎非常重要[2-3]。有研究[4]認為發(fā)病72 h內行腹腔鏡膽囊切除術的成功率較高，但也有研究[5]認為發(fā)病≥72 h是最佳手術時間，還有研究[6]支持早期行腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎，但“早期”的時間標準尚未明確。

作者根據(jù)手術時機進行分組，研究顯示，發(fā)病72 h內行腹腔鏡膽囊切除術的早期組手術時間、術后首次下床活動時間、胃腸功能恢復時間、住院時間、術中出血量、術后腹腔引流量、總住院費用均短于、少于發(fā)病72～96 h手術的擇期組，與李泉等[7]報道一致。沈曉峰等[8]研究指出, 2組術中出血量比較無差異，可能與樣本量有關。施涼潘等[9]發(fā)現(xiàn)，早期和擇期腹腔鏡膽囊切除術治療急性重癥膽囊炎患者的手術時間、術后住院時間等均無顯著差異，可能與個體差異、醫(yī)生技術水平有關。本研究結果表明，早期組中轉開腹率為2.38%, 低于擇期組的21.43%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 與楊如高等[10]研究一致。急性膽囊炎發(fā)病72 h病理改變?yōu)檠仔猿溲[，解剖層次清晰且粘連輕微，質地較為疏松，術中鈍性分離方便，可滿足腹腔鏡手術要求，降低了對肝臟等周圍組織、臟器損傷的風險，同時膽道及血管結扎牢靠，術中出血少，可順利完成手術[11]。研究[12]指出，隨著時間推移，膽囊壁充血、水腫、粘連明顯，并對周圍組織產生炎性浸潤，引發(fā)機體炎癥應激反應; 同時，周圍炎性水腫區(qū)難以耐受器械損傷，導致術中膽漏，進一步增加術中損傷的風險。短時間內行腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的術中損傷更小，中轉開腹率更低。

本研究結果顯示，早期組并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%, 顯著低于擇期組的19.05%(P<0.05), 與王新寧等[13]研究結果相符。作者認為當發(fā)病時間≥72 h時，膽囊壁顯著增厚，膽囊三角區(qū)辨認困難，術中視野較差，易增加誤傷周圍組織的風險，增加并發(fā)癥發(fā)生率。急性膽囊炎發(fā)作時膽囊明顯水腫，術中易滲血，而隨著發(fā)病時間的延長，滲血率增大，粘連開始纖維化且致密，手術難度增加，手術風險加大，膽道損傷等發(fā)生率明顯增高[14]。急性重癥膽囊炎患者早期應行抗生素等非手術治療，待感染得到控制后，再擇期行腹腔鏡膽囊切除術，可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[15]。