郭華峰, 王曉男, 楊 璐

(1. 陜西省中醫(yī)醫(yī)院 影像中心, 陜西 西安, 710003;2. 陜西省西安市第四醫(yī)院 超聲診斷科, 陜西 西安, 710004)

腦梗死又稱缺血性腦卒中，占腦卒中患者總數(shù)的60.0%～70.0%, 是一種以局灶性神經(jīng)功能損傷為主要臨床癥狀的腦血管疾病，致死率和致殘率較高[1]。絕大多數(shù)腦梗死是由于血栓堵塞腦動(dòng)脈引起，腦血流一旦阻斷持續(xù)8～10 min, 神經(jīng)元可發(fā)生不可逆損害[2]。目前，臨床治療主要以溶栓復(fù)流和腦保護(hù)為主。但在溶栓治療過(guò)程中，梗塞血管再通后，血流再灌注易引起小動(dòng)脈壁損傷出血，進(jìn)而引發(fā)繼發(fā)性腦出血。繼發(fā)性腦出血易發(fā)生在治療時(shí)間窗后血管再通，故需嚴(yán)格掌握溶栓治療時(shí)間窗，若患者本身合并腦出血，可能無(wú)法溶栓治療，需要考慮其他治療方案[3-4]。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，多層螺旋CT聯(lián)合MRI對(duì)輔助診斷腦梗死合并腦出血有積極意義。因此治療前必須要明確診斷，利用CT、MRI等影像學(xué)手段可幫助評(píng)估病情，但單一檢查效果不佳，無(wú)法準(zhǔn)確判斷早期腦梗死和腦出血，易錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。本研究探討多層螺旋CT聯(lián)合MRI對(duì)腦梗死合并腦出血患者的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年3月—2020年3月收治的83例疑似腦梗死合并腦出血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): 患者均為初診，住院時(shí)主訴頭暈、惡心、嘔吐、肢體麻木等癥狀; 患者均符合CT和MRI檢查標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并嚴(yán)重心臟、血液、肺部等疾病者; 其他腦部疾病者，如腦外傷、惡性腫瘤等; 基本交流溝通能力障礙者。其中男43例，女40例; 年齡37～68歲，平均(46.15±3.29)歲; 合并高血壓20例，糖尿病34例，血脂異常29例。

1.2 方法

所有患者入院24 h內(nèi)均行CT和MRI檢查。① CT檢查方法如下: 采用東芝TOSHIBA Aquilion 64層螺旋CT進(jìn)行檢查，掃描參數(shù)設(shè)置為電壓120 kV, 層厚2 mm, 間隔5 mm, 螺距1 mm, 矩陣512×512, 采集時(shí)間1.5 s, 采集視野45 cm。為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，開(kāi)始掃描前進(jìn)行空氣校準(zhǔn)，獲得探測(cè)器各通道的零點(diǎn)漂移值。囑患者閉眼并去除頭部金屬異物，冠狀位重建時(shí)囑患者摘除假牙。患者取仰臥位，頭部正中矢狀面與床面長(zhǎng)軸中線重合并垂直于床面，內(nèi)收下頜，使兩側(cè)聽(tīng)眥線所在平面與掃描床面垂直，若聽(tīng)眥線無(wú)法垂直于床面可向前或向后傾斜機(jī)架。調(diào)整好患者體位后，以聽(tīng)眥線為基線向上掃描至頭頂。使用高壓注射器將載有80 mL的碘佛醇或碘海醇造影劑以4 mL/s的速度從患者肘靜脈注射到患者體內(nèi)。注射完畢后延遲20 s開(kāi)始掃描。② MRI檢查步驟如下: 采用東芝 TOSHIBA Atlas 1.5 T MRI系統(tǒng)，掃描前囑患者去除隨身攜帶的金屬物品、磁性物品、通訊器材并妥善保管，并耐心向患者解釋掃描時(shí)會(huì)產(chǎn)生雜音，并提供聽(tīng)力保護(hù)裝置。協(xié)助患者取仰臥位，頭部先進(jìn)入，并放在頭部線圈內(nèi)，保持矢狀定位光標(biāo)位于頭部正中矢狀面，橫斷面光標(biāo)與雙眼外眥平行，頭部?jī)蓚?cè)加海綿墊固定。取矢狀位、冠狀位和軸狀位進(jìn)行掃描，其中矢狀位和軸狀位行T1WI、T2WI掃描，掃描范圍分別為: 矢狀位從一側(cè)額骨到另一側(cè)額骨，軸狀位從枕骨大孔至顱頂; 冠狀位行T1WI掃描，從額骨掃描至枕骨。

統(tǒng)計(jì)CT和MRI檢出腦梗死合并腦出血病灶情況，并以臨床觀察和綜合檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算CT、MRI及兩者聯(lián)合檢查的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 金標(biāo)準(zhǔn)及CT、MRI檢查結(jié)果比較

金標(biāo)準(zhǔn)確診腦梗死合并腦出血68例，單純腦梗死7例，單純腦出血8例。CT檢查結(jié)果顯示，腦梗死合并腦出血53(77.94%)例，梗死灶位于基底節(jié)20例，腦葉12例，小腦半球21例，病灶平均直徑(4.20±1.01) cm。出血部位位于丘腦、小腦、腦干的患者依次是24、25、4例。MRI顯示，腦梗死合并腦出血56(82.35%)例，梗死灶分布于基底節(jié)、枕葉、小腦半球、額葉的患者依次為19、17、12、8例，病灶平均直徑(4.36±1.01) cm。出血部位位于丘腦20例，小腦28例，腦干8例。CT聯(lián)合MRI檢查結(jié)果顯示，腦梗死合并腦出血67例(98.53%), 梗死灶位于基底節(jié)25例、腦葉32例、小腦半球10例，病灶平均直徑(4.40±1.17) cm。出血部位位于丘腦19例，小腦22例，腦干26例。

2.2 CT、MRI檢查結(jié)果比較

CT檢查結(jié)果顯示，腦梗死合并腦出血53例，確診49例，單純性腦梗死或腦出血30例，確診19例。MRI檢查結(jié)果顯示，腦梗死并腦出血56例，確診53例，確診單純性腦梗死或腦出血12例。CT聯(lián)合MRI確診腦梗死合并腦出血64例。見(jiàn)表1。

CT聯(lián)合MRI檢查診斷靈敏度、準(zhǔn)確度分別為94.12%、91.57%, 均高于單獨(dú)CT、MRI檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CT聯(lián)合MRI檢查特異度為80.00%, 與單獨(dú)檢查比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 CT、MRI檢查腦梗死合并腦出血結(jié)果比較 例

表2 CT聯(lián)合MRI檢查診斷效果比較 %

3 討 論

腦梗死為局部腦組織缺血性壞死，可對(duì)局部神經(jīng)功能造成不可逆性損傷，按照病因不同可分為腦動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型和其他不明原因型，臨床以動(dòng)脈粥樣硬化最為常見(jiàn)，其中煙霧病是誘發(fā)腦梗死的高危因素，某些基礎(chǔ)病如高血壓、糖尿病、血脂異常等也可導(dǎo)致其發(fā)生[6]。腦出血又稱自發(fā)性腦出血，按照病因不同可分為原發(fā)性腦出血和繼發(fā)性腦出血，繼發(fā)性腦出血主要由血管畸形、凝血功能障礙、溶栓治療后梗死部位出血轉(zhuǎn)化等引起。目前，腦梗死主要采取靜脈溶栓治療，而溶栓治療時(shí)機(jī)與繼發(fā)性腦出血有密切關(guān)系。研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，腦梗死發(fā)生后6～7 h使用溶栓治療其繼發(fā)性腦出血的發(fā)生率是發(fā)病后3 h內(nèi)使用溶栓劑治療的2～3倍，超過(guò)6 h的治療出血風(fēng)險(xiǎn)將顯著增高。部分患者存在腦梗死合并腦出血，給治療帶來(lái)了較大難度，需準(zhǔn)確評(píng)估，以提高臨床診斷腦梗死合并腦出血的準(zhǔn)確性。

研究[9]發(fā)現(xiàn)，CT圖像可較好顯示冠狀動(dòng)脈、心瓣膜及大血管壁鈣化情況，對(duì)腹部、盆腔等占位性病變有重要診斷價(jià)值。螺旋CT掃描有助于獲得顱腦腫瘤、膿腫、腦損傷等疾病精細(xì)、清晰的血管重建圖像，且通過(guò)造影劑可使病變組織明顯強(qiáng)化，有利于觀察病灶部位、大小、數(shù)目、形態(tài)等。MRI是一種新興的影像學(xué)檢查手段，可以對(duì)身體各個(gè)部位、各個(gè)方向進(jìn)行檢查，且回避了X射線對(duì)人體損傷，從圖像上可明確區(qū)分正常腦灰質(zhì)和白質(zhì)，且腦梗死發(fā)病1～2 h后即可顯示強(qiáng)信號(hào)區(qū)[10]。MRI具有多序列掃描，與CT相比，可更早發(fā)現(xiàn)微小的病變組織，對(duì)出血及梗塞部位鄰近組織病變代謝生化產(chǎn)物顯示較好[11]。本研究中MRI檢查確診腦梗死合并腦出血53例與相關(guān)研究[12]一致。研究[13]發(fā)現(xiàn)，CT與MRI檢查都可清晰的顯示腦梗死合并腦出血患者術(shù)后病灶情況，但MRI更能清晰的顯示病灶的大小、形態(tài)、具體位置且可記錄血液中氫質(zhì)子形成磁場(chǎng)情況，從而準(zhǔn)確地分辨出梗死或出血，因此對(duì)辨別腦出血合并腦梗死敏感性更高，印證了本研究中MRI檢查靈敏度(77.94%)高于CT (72.06%)。MRI有較高的軟組織分辨能力，可將圖像中的軟組織對(duì)比度提高1～3個(gè)等級(jí)，能清晰顯示腦部血管結(jié)構(gòu)，并避免造影劑引起的超敏反應(yīng)，對(duì)腦梗死合并腦出血診斷準(zhǔn)確度可達(dá)81.25%[14], 與本研究中的78.31%相近。本研究還顯示, CT聯(lián)合MRI診斷靈敏度為94.12%，準(zhǔn)確度為91.57%, 均顯著高于單獨(dú)CT、MRI檢查，提示CT聯(lián)合MRI檢查診斷腦梗死合并腦出血靈敏性及準(zhǔn)確性更佳，與劉宏等[15]研究一致。CT清晰度高可顯示病灶解剖結(jié)構(gòu)，而MRI軟組織分辨力強(qiáng)，可發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)部微小病變，兩者聯(lián)合檢查可幫助臨床人員多角度、多方面觀察病灶，提高診斷效果。