崔曉艷 陳陽 李透懷

在肝硬化過程中肝臟質(zhì)地變硬最重要原因是纖維組織增生，而這一病理狀態(tài)可進(jìn)一步引發(fā)門脈高壓、肝功能損害，出現(xiàn)嚴(yán)重的腹水并發(fā)癥，患者因腹壁隆起緊張而日常飲食受限［1］，加之對(duì)疾病認(rèn)知不足引發(fā)的恐慌感均對(duì)治療不利，故近年來針對(duì)肝硬化嚴(yán)重腹水患者，臨床護(hù)理措施呈現(xiàn)多樣化態(tài)勢，飲食干預(yù)與健康教育均得到重視［2］?；诖?，本次研究選用個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合健康宣教路徑護(hù)理方案，并探究其對(duì)肝硬化腹水患者作用效果，現(xiàn)將結(jié)果公布如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018.01-2020.06 期間我院收治的62例肝硬化大量腹水患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和聯(lián)合組各組31 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合病毒性肝炎肝硬化相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②合并嚴(yán)重腹水者；③患者及家屬對(duì)本次研究簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝臟惡性腫瘤者；②合并其他臟腑器質(zhì)性疾患；③合并嚴(yán)重消化道癥狀者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。兩組一般資料：觀察組男18 例，女13 例，年齡為43-75 歲，平均（61.48±3.46）歲；肝功能Child-Pugh 分級(jí)A級(jí)20 例，B 級(jí)11 例；輕度腹水6 例，中度腹水21 例，重度腹水4 例。對(duì)照組男19 例，女12 例，年齡為44-76 歲，平均（62.46±3.42）歲；肝功能Child-Pugh 分級(jí)A 級(jí)22 例，B 級(jí)9例；輕度腹水7 例，中度腹水22 例，重度腹水2 例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)飲食以及常規(guī)健康教育護(hù)理，即由一名護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行口頭宣教，內(nèi)容涵蓋病情宣教、用藥指導(dǎo)、護(hù)養(yǎng)注意事項(xiàng)以及飲食指導(dǎo)等。觀察組患者行個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合健康宣教路徑方案，個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)：（1）由醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)評(píng)估組內(nèi)每位患者病情及營養(yǎng)狀況，選擇其中病情較輕且肝功能無明顯障礙患者，指導(dǎo)其加入優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，需注意食物中所含蛋白達(dá)到100 g左右，該類飲食主要由魚蝦、肉蛋類組成，同時(shí)需確?；颊呙咳諗z入的糖類物質(zhì)需保持在450 g 左右，從而保障機(jī)體能量及熱量供應(yīng)，相應(yīng)的脂肪攝入需嚴(yán)格限制，防止消化系統(tǒng)壓力過大；對(duì)肝硬化病情嚴(yán)重或嚴(yán)重腹水引發(fā)進(jìn)食障礙者應(yīng)在上述基礎(chǔ)上提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持，且對(duì)于肝功能障礙較嚴(yán)重者，需限制普通蛋白攝入，提高優(yōu)質(zhì)蛋白比例，并從個(gè)人營養(yǎng)狀況出發(fā)，調(diào)整其他營養(yǎng)物質(zhì)攝入比例。（2）護(hù)理人員嚴(yán)格監(jiān)督患者飲食情況，引導(dǎo)患者做到少食多餐，詳細(xì)記錄患者飲食情況，并根據(jù)患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)變化及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。健康宣教路徑：將患者及其最親近家屬納入健康宣教對(duì)象，由護(hù)理人員提前為患者及家屬準(zhǔn)備紙筆，并要求患者及家屬對(duì)自認(rèn)為對(duì)疾病治愈以及家屬照料具有較大作用的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行記錄，另一方面，護(hù)理人員利用多媒體設(shè)備以及紙質(zhì)教輔材料，以平易近人的語言向患者通俗介紹該病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后方面所需注意的知識(shí)點(diǎn)，過程中允許患者及家屬提問，該過程需控制在30 min 內(nèi)。待講授結(jié)束，要求患者闡述自己在課堂中所得重要知識(shí)點(diǎn)，并要求家屬對(duì)自身照料需注意事項(xiàng)進(jìn)行復(fù)述，兩者復(fù)述時(shí)間控制在5 min 內(nèi)，且該過程中患者及家屬需發(fā)現(xiàn)對(duì)方言論中錯(cuò)誤之處，這一過程由護(hù)理人員以視頻資料形式進(jìn)行記錄，雙方復(fù)述結(jié)束后，由護(hù)理人員逐一指出雙方未準(zhǔn)確掌握知識(shí)點(diǎn)，從而鞏固所學(xué)知識(shí)。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化病人自我管理行為量表可評(píng)價(jià)該病患者自我管理能力［4］，共4 個(gè)維度，24 個(gè)條目，每條1-4分，得分越高表示患者自我管理能力越強(qiáng)。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前及干預(yù)4w 后，記錄兩組營養(yǎng)指標(biāo)［體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）及上臂肌圍（AMC）］、自我管理能力（肝硬化病人自我管理行為量表評(píng)分）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，組內(nèi)同期比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后BMI、TSF、AMC 變化比較（±s）

表1 兩組干預(yù)前后BMI、TSF、AMC 變化比較（±s）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與同時(shí)點(diǎn)的對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組時(shí)間干預(yù)前干預(yù)4w 后干預(yù)前干預(yù)4w 后例數(shù)31 31 31 31 BMI（kg/m2）19.84±2.13 21.54±3.27*#19.87±2.32 19.96±2.72 TSF（mm）10.42±2.23 12.34±2.32*#10.46±2.27 10.94±2.31 AMC（cm）16.59±4.41 20.43±4.51*#16.62±4.35 17.67±4.44

2.2 自我管理能力比較 見表2。

3 討 論

有學(xué)者認(rèn)為，肝硬化患者營養(yǎng)問題可直接關(guān)系到患者病情及生存期［5］，相應(yīng)的健康宣教亦可在病情穩(wěn)定方面發(fā)揮重要作用，故對(duì)肝硬化患者營養(yǎng)飲食策略以及健康知識(shí)宣教進(jìn)行干預(yù)意義重大。

表2 兩組自我管理能力比較（±s，分）

表2 兩組自我管理能力比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與同時(shí)點(diǎn)的對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組用藥11.39±1.32 14.96±2.27*#11.19±1.35 13.58±1.79*時(shí)間干預(yù)前干預(yù)4w 后干預(yù)前干預(yù)4w 后例數(shù)31 31 31 31日常生活11.34±1.31 15.44±2.24*#11.24±1.37 14.54±1.49*飲食12.44±1.46 15.89±2.23*#12.36±1.39 14.57±1.72*病情監(jiān)測10.37±1.39 15.52±2.28*#10.05±1.41 14.33±1.47*

3.1 個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)在營養(yǎng)指標(biāo)改善中的作用 研究指出，肝硬化患者普遍面臨營養(yǎng)不良問題，其中失代償期肝硬化患者極易發(fā)生蛋白質(zhì)-能量不足［6］，而營養(yǎng)不良的加重會(huì)顯著增加肝性腦病、食管胃底靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)，影響患者臨床治療效果。目前尚未找到徹底治愈肝硬化的有效方法，而除了臨床治療工作的進(jìn)行，合理有效的護(hù)理工作亦需重視，且后者對(duì)患者營養(yǎng)狀態(tài)關(guān)注度更高，可作為飲食調(diào)節(jié)、改善預(yù)后的關(guān)鍵。本次研究中，干預(yù)2w 后，觀察組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)可有效改善患者營養(yǎng)狀況。其原因在于，醫(yī)護(hù)人員從一開始就對(duì)每位患者體質(zhì)、營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，并聯(lián)系病情確定了與之對(duì)應(yīng)的飲食方案，對(duì)肝功能尚無嚴(yán)重功能障礙者給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，并保持一定量的糖分?jǐn)z入，保障能量供應(yīng)，嚴(yán)格控制脂肪攝入，多管齊下保護(hù)消化系統(tǒng)；本次研究亦用到腸內(nèi)營養(yǎng)支持，該方法被指出具備無創(chuàng)、高效的優(yōu)點(diǎn)［7］，且對(duì)于蛋白質(zhì)攝入的控制更加精準(zhǔn)，而上述飲食方案均在護(hù)理人員嚴(yán)格管控之下進(jìn)行操作，成功避免患者或家屬出于自身考慮出現(xiàn)的飲食不當(dāng)。

3.2 健康宣教路徑在患者自我管理里能力提升方面的作用 自我管理能力在患者對(duì)抗慢性疾病過程中起多方面作用，可從癥狀、治療、生活等領(lǐng)域時(shí)刻采取對(duì)疾病預(yù)后有利的生活習(xí)慣，肝硬化患者常因治療周期較長、反復(fù)入院而面臨高昂醫(yī)療花費(fèi)，造成心理壓力增大，影響自我效能，加之大多數(shù)老年患者獲取相關(guān)知識(shí)途徑較少、記憶力減退，從而在對(duì)抗該病過程中表現(xiàn)出自我管理能力較為低下的情況。已有學(xué)者提出，自我管理在慢性病患者健康改善方面發(fā)揮重要作用，可有效減少并發(fā)癥發(fā)生，降低醫(yī)療成本［8］；而提升自我管理能力最佳途徑為健康教育，但臨床調(diào)查結(jié)果表明，傳統(tǒng)健康教育對(duì)患者及家屬的知識(shí)普及效率較低［9］，患者對(duì)疾病認(rèn)知不足，自我管理能力較差，從而導(dǎo)致治療依存性較差，使療效降低，而新型健康宣教可對(duì)患者及其家屬共同進(jìn)行合理教育，促使二者共同學(xué)習(xí)，充分調(diào)動(dòng)家屬學(xué)習(xí)熱情，從而為患者提供精神支持以及學(xué)習(xí)榜樣。本次研究中，觀察組經(jīng)干預(yù)后，患者自我管理能力評(píng)分顯著提高，并明顯高于對(duì)照組，提示健康宣教路徑可顯著增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病時(shí)自我管理能力，究其原因在于本次研究所選健康宣教方式利用家屬在患者病情康復(fù)中發(fā)揮的重要支持作用，將病人與家屬共同納入宣教目標(biāo)，且教育過程采取更多互動(dòng)方式，包括醫(yī)患互動(dòng)、家屬患者之間的互動(dòng)，在授予知識(shí)同時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場鞏固，從而提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知并提高自身自我管理能力。

綜上所述，個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合健康宣教路徑可有效改善肝硬化大量腹水患者營養(yǎng)狀況，并強(qiáng)化宣教作用顯著提升患者自我管理能力，對(duì)其預(yù)后康復(fù)有利。