李滿意 劉紅艷 陳傳榜 王頌歌 楊英 婁玉鈐 張攀科 劉傳慧

【摘 要】 肩痹為肢體痹之一，在風(fēng)濕病中有著重要的地位，為常見(jiàn)痹病之一。收集研究歷代醫(yī)家論治肩痹的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)出肩痹的病因病機(jī)（虛、邪、瘀）和證治方案。辨證分為虛邪瘀3候4型：邪實(shí)候（風(fēng)寒痹阻證、寒凝血瘀證），正虛候（肝腎虧虛證），痰瘀候（痰瘀互結(jié)證），臨床應(yīng)用，取得良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 肩痹;肩周炎;肢體痹;風(fēng)濕?。ū圆。?三級(jí)痹病;證治;規(guī)范化;虛邪瘀

肩痹是以肩關(guān)節(jié)及其周圍的肌肉筋骨疼痛、酸沉和功能障礙等為主要表現(xiàn)的痹病[1]。肩痹為肢體痹之一[2]，是風(fēng)濕病的三級(jí)痹病[3]。歷代醫(yī)家對(duì)本病的論治較為豐富。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就論有“肩痛”。晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》首次專篇描述了肩部疼痛的癥狀，如“肩痛不能自舉，汗不出”。宋·陳自明《婦人大全良方》提出“肩背痛不可回顧，此手太陽(yáng)氣郁而不行”。王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》首次提出了“肩痹”之名。明·孫一奎《赤水玄珠》描述肩背痛不可回顧、脊痛項(xiàng)強(qiáng)等臨床癥狀。明·周慎齋《周慎齋遺書》、龔延賢《壽世保元》、清·張璐《張氏醫(yī)通》等，多認(rèn)為本病由肝腎虧虛，風(fēng)寒濕邪客于肩臂，氣血不得周養(yǎng)而致。清·高秉鈞《瘍科心得集》明確提出“漏肩風(fēng)”之病名。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》明確把肩痛歸為痹病?，F(xiàn)代婁玉鈐《中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)》首次完善“肩痹”理法方藥。現(xiàn)代醫(yī)家們?cè)谇百t經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，詳究本病病因病機(jī)，認(rèn)真摸索各種治療方法，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和治療逐漸達(dá)成共識(shí)。

西醫(yī)學(xué)的肩關(guān)節(jié)周圍炎、肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等可出現(xiàn)肩痹表現(xiàn)。

1 病因病機(jī)

本病早期多由感受風(fēng)寒濕外邪，或跌仆外傷、閃挫等而致;日久病及臟腑，或年老體衰，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)而致。肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，則筋骨失榮而退變，此乃本病之根本。

1.1 感受外邪 平素調(diào)護(hù)不慎，如睡時(shí)露肩，或空調(diào)久吹肩部，或體虛感邪，風(fēng)寒、濕熱等邪乘虛而侵，留連肩部筋骨、血脈，氣血不通，而致肩痹;由于寒為陰邪，主收引，濕性黏滯，故肩痛夜間尤甚且纏綿不愈。如《針灸資生經(jīng)》曰：“中年每遇寒月，肩上多冷。”《赤水玄珠》曰：“有因濕熱肩背沉重而痛?！泵鳌ね蹩咸谩蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“風(fēng)濕，……或入左肩髃肌肉疼痛。”清·秦之楨《癥因脈治》曰：“外感肩背痛之因，……肩背肺腧作痛，此寒邪傷肺也?！绷峙迩佟额愖C治裁》曰：“傷濕而肩背重痛?！?/p>

1.2 正氣虧虛 肺氣不足，腠理空疏，易感外邪;先天稟賦不足，或年老體虛，肝腎虧虛，或久病體弱，氣血虧虛，筋骨失于濡養(yǎng)，筋脈不舒，肩痛難舉，而為肩痹。如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“氣虛則肩背痛寒。”《針灸資生經(jīng)》曰：“勞氣失精，肩臂痛不得上頭?！薄栋Y因脈治》曰：“內(nèi)傷肩背痛之因，元?dú)馑靥?，又?fù)傷損，則肺氣不足而作痛?！鼻濉と~天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“勞倦傷陽(yáng)，脈絡(luò)凝塞，肩臂作痛?！薄额愖C治裁》曰：“肺氣虛則肩背寒?！?/p>

1.3 痰瘀氣滯 情志不暢，過(guò)怒傷肝，肝氣失于疏泄則氣滯，久則血瘀不行，經(jīng)絡(luò)阻塞，肩背疼痛，而為肩痹;或脾失健運(yùn)，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，聚而生痰，流注肩背而疼痛;或肩部外傷，或慢性勞損，氣血運(yùn)行不暢，痰瘀互結(jié)于肩，痹阻不通，加之筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，故而疼痛受限，而為痹。如《針灸甲乙經(jīng)》曰：“肩背痹不舉，血瘀肩中?！薄夺樉馁Y生經(jīng)》曰：“因折傷，……肩臂痛不舉?！苯稹だ铌健稏|垣試效方》曰：“肩背痛不可回顧，此手太陽(yáng)氣郁而不行?！泵鳌ご魉脊А蹲C治要訣》曰：“素有痰飲，流注肩背作痛?！薄栋Y因脈治》曰：“內(nèi)傷肩背痛之因，……則肺氣怫郁而作痛?！背虈?guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“痰飲隨風(fēng)走入經(jīng)絡(luò)，而肩臂腫痛。”

綜上所述，本病病位在肩，可涉及頸、背、臂等，與肝、脾、腎、肺等臟腑關(guān)系密切。其發(fā)病原因多為正氣虧損、感受外邪、痰瘀氣滯等，概括起來(lái)不外“虛邪瘀”[4]三類?；静C(jī)是肩部經(jīng)脈痹阻，筋骨失養(yǎng)。病性有虛有實(shí)，或虛實(shí)夾雜，實(shí)證多為風(fēng)寒痹阻、寒凝血瘀，虛證多為肝腎虧虛，痰瘀互結(jié)多為虛實(shí)夾雜之證。

2 診斷要點(diǎn)

本病多發(fā)于50歲以上的中老年，女性患者較多。臨床表現(xiàn)為肩部疼痛，初起疼痛較輕，繼則疼痛漸增，晝輕夜重，反復(fù)發(fā)作，病程數(shù)月至1年以上。肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、后伸等功能受限，甚者不能穿衣、梳頭、洗臉。肩部無(wú)明顯紅腫，但有明顯壓痛。病重日久者，可見(jiàn)肩臂筋肉萎縮?？缮婕邦i、背、臂等部位。

3 辨證論治

本病辨證主要辨虛實(shí)、病邪和痰瘀：虛實(shí)之辨，當(dāng)從邪正標(biāo)本緩急、病之新久著手。病之初期以感受外邪或外傷引起，多屬實(shí)證，表現(xiàn)為風(fēng)寒痹阻、寒凝血瘀;痹久邪留傷正而致虛，且正虛每易反復(fù)感邪而致急性發(fā)作，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜;久病遷延或素體虛弱，多屬虛證，表現(xiàn)為肝腎虧虛，或肺氣不足。病邪之辨：風(fēng)、寒、濕、熱諸邪，既多雜合為痹，但又常有偏盛，寒熱既須明辨，又不可截然分開(kāi)，多有兼夾、消長(zhǎng)、轉(zhuǎn)化。風(fēng)邪侵襲多表現(xiàn)為疼痛呈游走性;寒邪所致多表現(xiàn)為疼痛劇烈，痛有定處，遇寒痛增;濕邪所致多表現(xiàn)為重著、酸困疼痛，纏綿不愈;熱邪或久而化熱所致者，多表現(xiàn)為疼痛伴熱感，遇熱加重。痰瘀之辨：痰濁者，疼痛部位多局限，麻木、重著、腫脹為主;瘀血者，多呈刺疼，痛有定處，或見(jiàn)面色黧黑。另外，凡痹病日久不愈，用常法效不明顯者，均應(yīng)考慮內(nèi)有痰瘀。

本病由年老體弱，肝腎虧虛，風(fēng)寒濕邪侵襲肌體，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所致，治療當(dāng)分清虛實(shí)，辨證治療，實(shí)證要分清風(fēng)寒、寒凝、痰濁、瘀血，治宜祛風(fēng)散寒、化痰通絡(luò)、活血化瘀;虛證則以肝腎虧虛為主，治宜滋補(bǔ)肝腎?？偟闹蝿t應(yīng)是扶正兼祛邪，通絡(luò)止痛。此外，肩痹可伴發(fā)肩部經(jīng)筋痹，應(yīng)兼顧治療。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候4型。

3.1 邪實(shí)候

3.1.1 風(fēng)寒痹阻證 肩部疼痛，遇寒痛劇，得熱則減;疼痛可向頸部及前臂放射，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊。以肩部疼痛，遇寒痛劇，得熱則減為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證為風(fēng)寒之邪侵襲而致。風(fēng)寒侵襲，邪斥經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻不通，不通則痛，故肩部疼痛，向頸部及前臂放射;遇寒或天氣轉(zhuǎn)冷則凝滯加重，故遇寒痛重;遇熱則寒凝漸散，氣血得以運(yùn)行，故得熱痛減。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊均為風(fēng)寒痹阻之征。

治法：祛風(fēng)散寒，通絡(luò)通絡(luò)。

方藥：肩凝湯[5]（《婁多峰論治痹病精華》）加減。方中羌活、桂枝、透骨草祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛;當(dāng)歸、丹參、雞血藤活血養(yǎng)血通絡(luò);香附理氣通絡(luò)止痛;加黃芪、赤芍增強(qiáng)扶正活血之效;細(xì)辛、姜黃、桑枝散寒通經(jīng)，以走肩臂上肢;甘草調(diào)和諸藥。全方溫而不燥，祛邪而不傷正，共奏祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛之功。若寒盛者，加制附子、制川烏、制草烏;濕盛者，加薏苡仁、萆薢、菝葜;瘀血痛者，加制乳香、制沒(méi)藥。

3.1.2 寒凝血瘀證 肩部刺痛、冷痛，痛處固定，痛劇;痛處拒按，晝輕夜重，上肢活動(dòng)受限;舌質(zhì)紫黯，苔薄白，脈沉澀。以肩部刺痛、冷痛，痛處固定，痛劇為本證辨證要點(diǎn)。

分析：寒邪痹阻，氣血運(yùn)行不暢，則血瘀停聚，不通則痛，故肩部刺痛、冷痛;血瘀不散，寒邪聚集而致疼痛固定不移，痛劇，痛處拒按;寒為陰邪，入夜陰盛陽(yáng)微，陰邪作祟更甚，故其夜痛為甚;舌質(zhì)紫黯，苔薄白，脈沉澀皆為寒凝血瘀之征。

治法：溫經(jīng)散寒，活血化瘀。

方藥：烏頭湯（《金匱要略》）合補(bǔ)陽(yáng)還五湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。方中烏頭、細(xì)辛、防風(fēng)辛溫大熱之品為主藥，意在溫經(jīng)散寒而止痛;桃仁、紅花、川芎、黃芪活血化瘀，行氣止痛;地龍、路路通、雞血藤，取其通經(jīng)疏絡(luò)之功，使主藥力到達(dá)病處，并有舒筋之作用;赤芍、白芍涼血活血，又以其偏涼之性防止主藥過(guò)熱傷陰。諸藥合用，共奏溫經(jīng)散寒、活血化瘀之功。若痛甚者，加桂枝、制乳香、制沒(méi)藥;體虛者，加黨參;久病入絡(luò)者，加蜈蚣、全蝎。

3.2 正虛候 肝腎虧虛證：肩部酸痛，肌肉萎縮無(wú)力，腰膝酸軟;疼痛時(shí)輕時(shí)重，纏綿不愈;舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。以肩部酸痛，肌肉萎縮無(wú)力，腰膝酸軟為本證辨證要點(diǎn)。

分析：肝腎虧虛，正虛邪戀，肌膚失充，筋骨失養(yǎng)，而致肩部酸痛，肌肉萎縮無(wú)力，疼痛時(shí)輕時(shí)重;腰為腎之府，膝為筋之府，肝腎不足，故腰膝酸軟，纏綿不愈;舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)皆為肝腎虧虛之征。

治法：滋補(bǔ)肝腎，通絡(luò)止痛。

方藥：獨(dú)活寄生湯（《備急千金藥方》）加減。方中獨(dú)活、桑寄生、杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨;防風(fēng)、桂枝、細(xì)辛祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié);當(dāng)歸、地黃、川芎、白芍養(yǎng)血和血;加羌活、姜黃、雞血藤通絡(luò)止痛;甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏滋補(bǔ)肝腎、通絡(luò)止痛之功。若氣血虧虛明顯者，合黃芪桂枝五物湯（《金匱要略》）加減;腎虛甚者，加補(bǔ)骨脂、鹿角霜、淫羊藿;肝血虛甚者，加阿膠、熟地黃;疼痛甚者，加威靈仙、全蝎。

3.3 痰瘀候 痰瘀互結(jié)證：肩部刺痛、麻木、沉困，痛處不移;面色黯黧，或胸悶痰多;舌紫有瘀斑，苔白膩，脈弦澀，或弦滑。以肩部刺痛、麻木、沉困，痛處不移為本證辨證要點(diǎn)。

分析：痹病日久，痰因瘀生，瘀因痰阻，痰瘀互結(jié)，痹阻脈絡(luò)，痰瘀阻滯于肩部關(guān)節(jié)肌肉，不通則痛，故肩部刺痛、麻木、沉困，痛處不移;痰瘀阻滯日久，則見(jiàn)面色黯黧，或胸悶痰多;舌紫暗有瘀斑，苔白膩，脈弦澀或滑皆為痰瘀互結(jié)之征。

治法：活血祛瘀，化痰通絡(luò)。

方藥：雙合湯（《雜病源流犀燭》）加減。本方以桃紅四物湯合二陳湯加減而成。方中當(dāng)歸、白芍、生地黃補(bǔ)血養(yǎng)血活血，陳皮、半夏、茯苓化痰祛濕，桃仁、紅花活血逐瘀，白芥子增豁痰之效，甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥;加姜黃、桂枝、桑枝、青風(fēng)藤通絡(luò)止痛。諸藥合用，共奏活血祛瘀、化痰通絡(luò)之效。若瘀血明顯者，加地龍、三七、全蝎、穿山甲;氣虛明顯者，加黃芪、白術(shù)、防風(fēng)。

若痰濕明顯，久而化熱，伴眩暈、頭重、便溏等，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。宜溫膽湯（《三因極一病證方論》）。

4 病案舉例

患者，男，47歲，1981年6月11日就診。以右肩周圍持續(xù)疼痛，功能活動(dòng)受限6個(gè)月為主訴。患者起初疼痛較輕，繼而時(shí)輕時(shí)重。近日復(fù)受風(fēng)寒，使疼痛加劇，右肩髃穴處疼痛較甚，且有壓痛。檢查：右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，外展60°，前舉60°，后伸30°，不能外旋。舌質(zhì)淡紅，苔白少津。脈稍弦。西醫(yī)診斷：肩周炎。中醫(yī)診斷：肩痹，證屬風(fēng)寒痹阻。治宜祛風(fēng)散寒，活血養(yǎng)血，通絡(luò)止痛。處方：桂枝15 g、羌活20 g、透骨草30 g、當(dāng)歸30 g、丹參30 g、生地黃20 g。3劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。

1981年6月15日二診，患者疼痛有減，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有增，上臂能外展90°，前舉90°，后伸30°，已稍能外旋。上方加制乳香9 g、制沒(méi)藥9 g、雞血藤30 g。3劑，煎服方法同前。

1981年6月19日三診，患者諸癥明顯減輕。因制乳香、制沒(méi)藥服后引起惡心，食欲不振，故令除之，再服3劑。

1981年6月24日四診，患者肩關(guān)節(jié)功能已恢復(fù)正常，唯活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)略有痛感。上方加黃芪30 g，繼服3劑。

1981年7月8日五診，患者除早晨起床時(shí)，右肩關(guān)節(jié)稍有不適外，余皆正常。囑按上方繼服3劑，鞏固療效。

按語(yǔ)：本案西醫(yī)診斷為肩周炎，中醫(yī)診斷為肩痹之邪實(shí)候風(fēng)寒痹阻證。由勞傷復(fù)受風(fēng)寒之邪，風(fēng)寒滯脈，氣血運(yùn)行不暢而致。因此，治宜祛風(fēng)散寒，活血養(yǎng)血，通絡(luò)止痛。方以肩凝湯加減為主。方中羌活、桂枝、透骨草祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛;當(dāng)歸、丹參、生地黃活血養(yǎng)血通絡(luò)。綜上所述，本方以祛風(fēng)散寒祛邪（邪）為主，但必須佐以活血以化瘀通絡(luò)（瘀），同時(shí)兼以養(yǎng)血以扶正（虛）。痛劇時(shí)加制乳香、制沒(méi)藥、蜈蚣，收效更佳[5]。根據(jù)“虛邪瘀”病因病機(jī)制定本方，方藥對(duì)證，故療效佳。

5 預(yù)防與護(hù)理

避免風(fēng)、寒、濕等邪侵襲，夜睡時(shí)避免肩部暴露于外，夏天不宜冷風(fēng)直吹肩部，注意肩部保暖。適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，防止肩部外傷及勞損。積極配合治療，同時(shí)堅(jiān)持功能活動(dòng)，改善功能，可做局部按摩。樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心情舒暢[6]。飲食有節(jié)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，勿過(guò)度勞累。

6 結(jié) 語(yǔ)

肩痹即肩部痹病，又稱肩凝證、漏肩風(fēng)[7]，現(xiàn)代還有五十肩、老年肩、冰凍肩、肩關(guān)節(jié)粘連等名稱。臨床多見(jiàn)于50歲以上者，主要表現(xiàn)為肩部疼痛、酸困或麻木，肩關(guān)節(jié)功能受限等。其病位在肩部，可涉及頸、背、臂等，與肝、脾、腎、肺等臟腑關(guān)系密切。肩痹多因感受外邪所發(fā)，但實(shí)際上是多因素所導(dǎo)致的病變。日常生活應(yīng)用肩關(guān)節(jié)也較多，故損傷機(jī)會(huì)較大，長(zhǎng)期慢性勞損，或急性損傷不徹底而局部瘀血不散，或長(zhǎng)期勞損，氣血不足，肝腎虧虛，復(fù)感外邪侵襲，最易導(dǎo)致本病。因此，本病病因病機(jī)概括起來(lái)不外“虛邪瘀”三個(gè)方面。病性有虛有實(shí)，或虛實(shí)夾雜，實(shí)證多為風(fēng)寒痹阻、寒凝血瘀，虛證則為肝腎虧虛，痰瘀互結(jié)乃為虛實(shí)夾雜之證?；静C(jī)為肩部經(jīng)脈痹阻，筋骨失養(yǎng)。

本病治療當(dāng)分清虛實(shí)，初期以實(shí)證為主，故治以祛邪通絡(luò)為基本原則，預(yù)后較好。久病遷延、失治誤治或體虛之人，多為虛證，病情纏綿，治以滋補(bǔ)肝腎為主。同時(shí)，本病易致肩部功能障礙，因此，在治療過(guò)程中應(yīng)配合功能鍛煉，如爬墻鍛煉、畫圈鍛煉等，對(duì)肩部的功能恢復(fù)具有重要作用。

參考文獻(xiàn)

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[2] 李滿意，婁玉鈐，潘宏偉.肢體痹的源流及臨床意義[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（9）：54-60，72.

[3] 婁玉鈐，李滿意.風(fēng)濕病的二級(jí)病名及其相互關(guān)系探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（12）：53-57，64.

[4] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

[5] 婁高峰，婁玉鈐，婁萬(wàn)峰.婁多峰論治痹病精華[M].天津：天津科技翻譯出版公司，1994：149-151.

[6] 婁玉鈐.中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：177-182.

[7] 路志正，焦樹(shù)德.實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：336-342.

收稿日期：2021-08-25;修回日期：2021-09-28