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        新型布尼亞病毒感染并發(fā)重癥腦炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

        2021-01-13 00:46:04韓萍郭瑞友范天利
        精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)雜志 2020年6期
        關(guān)鍵詞:布尼亞入院血小板

        韓萍 郭瑞友 范天利

        (1 青島大學(xué)附屬青島市海慈醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,山東 青島 266033; 2 青島市第六人民醫(yī)院)

        近年來,我國湖北、安徽、山東等省份相繼出現(xiàn)以發(fā)熱伴血小板減少為特征的感染病例。2010年中國疾病預(yù)防控制中心對此現(xiàn)象進(jìn)行監(jiān)測和研究后發(fā)現(xiàn),這類疾病的發(fā)生與新型布尼亞病毒感染有關(guān),于是將該疾病命名為“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”(SFTS)[1]。該病起病迅速,病情進(jìn)展快,主要臨床癥狀為發(fā)熱、血小板減少及多臟器功能損害等,部分患者可伴有神志不清、抽搐、煩躁等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?,F(xiàn)就我院確診的1例新型布尼亞病毒感染并發(fā)重癥腦炎病例的臨床資料進(jìn)行分析,并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報告如下。

        1 資料與方法

        患者,男,51歲,因“發(fā)熱1周,反應(yīng)遲鈍1 d”于2017年4月26日入院。病人入院前1 周出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn),最高體溫38.8 ℃,伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛,咳嗽,咳少量白痰,食欲差,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“感冒”治療,癥狀無好轉(zhuǎn)。入院前1 d出現(xiàn)精神萎靡、反應(yīng)遲鈍,呼之能應(yīng),可回答簡單問題;肝功檢查示總膽紅素10.4 μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)241 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST) 662 U/L,凝血酶原活動度(PTA)正常,出血熱抗體免疫球蛋白G(IgG)以及IgM均為陰性,血常規(guī)示白細(xì)胞(WBC)4.07×109/L,血小板(PLT)38×109/L,其他指標(biāo)正常,收入院治療。

        流行病學(xué)史及家族史:患者務(wù)農(nóng),經(jīng)常在野外勞動,居住地為山區(qū),發(fā)病前無明顯蜱蟲咬傷史,但近期居家附近有類似癥狀的患者,往年也有類似患者并有死亡者。當(dāng)?shù)仳缦x常見,常常有被叮咬者。否認(rèn)家族遺傳及傳染病史。

        入院體檢:結(jié)膜及咽部充血,肝區(qū)叩擊痛陽性。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神志清,精神萎靡,反應(yīng)遲鈍,可回答簡單問題,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反應(yīng)靈敏,鼻唇溝對稱,伸舌居中,四肢肌力、肌張力正常,四肢腱反射正常,病理反射未引出,頸軟。初步診斷:SFTS。

        入院以后血常規(guī)檢查:WBC 4.78×109/L,PLT 35.00×109/L。血凝六項:凝血酶原時間11.8 s,PTA 83.0%。血液生化檢查:ALT 278 U/L,AST 804 U/L,谷氨?;D(zhuǎn)移酶185 U/L,乳酸脫氫酶2 222 U/L,肌酸激酶3 657 U/L,肌酸激酶同工酶53 U/L,α-羥丁酸脫氫酶1 752 U/L,C反應(yīng)蛋白3.7 mg/L,其余指標(biāo)大致正常。PCR檢測外周血新型布尼亞病毒核酸結(jié)果陽性(4月27日)。住院期間給予多西環(huán)素、哌拉西林舒巴坦抗感染;人免疫球蛋白、胸腺五肽調(diào)節(jié)免疫及營養(yǎng)支持;還原型谷胱甘肽、環(huán)磷腺苷、門冬氨酸鉀鎂保肝、營養(yǎng)心??;奧美拉唑、酚磺乙胺抑酸護(hù)胃、改善消化道癥狀;輸注血小板預(yù)防出血等綜合治療。入院第6 天患者病情加重,表現(xiàn)為神志恍惚,呼之不應(yīng),煩躁,并于夜間突發(fā)陣發(fā)意識喪失、四肢抽動、牙關(guān)緊閉2次,每次持續(xù)約1 min后緩解,之后出現(xiàn)嗜睡、譫妄、躁動不安,持續(xù)高熱,病情危重,給予鎮(zhèn)靜、脫水、糖皮質(zhì)激素、醒腦等綜合治療,病情穩(wěn)定并逐漸好轉(zhuǎn)。2周后神志轉(zhuǎn)清,體溫正常,能簡單回答問題,但仍反應(yīng)遲鈍,不言語,偶有煩躁。住院35 d后,反應(yīng)有所好轉(zhuǎn),語言能力差,僅能說簡單詞語,記憶力略差,體溫正常,食欲可,無明顯消化道癥狀。復(fù)查血常規(guī)、肝功、電解質(zhì)、心肌酶譜、CRP均恢復(fù)正常。后2次復(fù)查血液標(biāo)本新型布尼亞病毒核酸檢測結(jié)果均為陰性。神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查:入院后1 周顱腦CT平掃未見明顯異常。入院后1個月,顱腦MRI平掃結(jié)果示左側(cè)額顳頂枕葉異常信號,考慮炎癥性改變(圖1)。最終診斷為新型布尼亞病毒性腦炎,SFTS。

        a:顳葉異常信號,b: 顳葉枕葉異常信號,c:枕葉頂葉異常信號,d: 額葉頂葉異常信號

        出院后2 周電話隨訪,患者言語能力大部分恢復(fù),進(jìn)食、休息無異常,肢體活動不受限,但是記憶力下降,想不起熟悉者的名字。出院后35 d復(fù)診,一般情況可,神志清,言語清,記憶力有所恢復(fù),計算力、定向力、理解力可,四肢活動正常。復(fù)查顱腦MRI,左側(cè)額顳頂枕葉異常信號消失。隨訪半年,仍記憶力下降,體力略差,其余均正常。

        2 討 論

        該患者務(wù)農(nóng),常在野外勞動,當(dāng)?shù)仳缦x常見,發(fā)病近期有類似癥狀病例,首發(fā)癥狀為發(fā)熱、肌痛、惡心嘔吐等消化道癥狀,發(fā)病急,進(jìn)展快,逐漸出現(xiàn)神志恍惚,抽搐、煩躁,甚至意識不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。實驗室檢查示PLT數(shù)目明顯減少,轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶升高,累及到血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心臟、肌肉等,并發(fā)大片的腦葉炎性改變,新型布尼亞病毒核酸檢測結(jié)果陽性,臨床較為罕見。本例患者雖病情較重,但積極給予抗感染、調(diào)節(jié)免疫、營養(yǎng)支持、保肝、營養(yǎng)心肌、抑酸護(hù)胃、改善消化道癥狀、預(yù)防出血等綜合治療,并給予降顱壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞、鎮(zhèn)靜、糖皮質(zhì)激素短期治療,病情逐漸穩(wěn)定,預(yù)后良好。

        新型布尼亞病毒屬于白蛉病毒屬,感染該病毒可導(dǎo)致多臟器功能損傷[1]。發(fā)病高峰在4~9月份,潛伏期1~2周,主要是通過蜱蟲叮咬傳播[2]。寧玲等[3]研究證實新型布尼亞病毒可通過人-人間傳播,如病毒可經(jīng)分泌物在空氣中形成氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播或污染食物經(jīng)消化道傳播。WANG等[4]研究顯示,發(fā)病年齡集中于40~80歲,老年人病情易加重,病死率高。相關(guān)研究結(jié)果顯示,此疾病病程分潛伏期(1~7 d)、發(fā)熱期(8~10 d)、多器官功能衰竭期(11~13 d)、恢復(fù)期(2周后)4個階段,可累及多個系統(tǒng)和器官,其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一般發(fā)生在發(fā)病后5 d左右,持續(xù)1~2周,表現(xiàn)為頭痛、抽搐發(fā)作、局灶性神經(jīng)癥狀、昏迷等,伴隨發(fā)熱、頭痛、外周血WBC增多等炎癥特點的則診斷為腦炎[5-6]。張曉婷等[7]研究顯示,SFTS合并腦炎(SFTSAE)患者發(fā)生率為15%~31%,病死率約20%。絕大多數(shù)病例腦脊液常規(guī)檢查正常,少數(shù)患者只有細(xì)胞數(shù)輕度升高。導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病理機(jī)制尚不清楚,虞邦映等[8]研究顯示,病毒可直接侵犯神經(jīng)系統(tǒng)。本例患者影像學(xué)檢查顯示大腦半球局灶性大片病變,也支持病毒直接侵犯神經(jīng)系統(tǒng)的觀點。遺憾的是,本例病人發(fā)病早期血小板計數(shù)偏低,加之病情較重,家屬拒絕等因素,未及時行腰椎穿刺檢查,導(dǎo)致腰椎穿刺資料的缺失,否則此病例將帶給我們更多提示。

        目前對SFTS尚無特異性治療方法,主要是對癥支持和血液輸注治療,利巴韋林可以使用但療效并不顯著[9]。糖皮質(zhì)激素具有較好的免疫抑制及抗炎作用,可酌情短期使用[10]。大多數(shù)患者預(yù)后良好,預(yù)后不良的危險因素包括老齡、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、出血傾向、血清酶增高及高病毒負(fù)荷等[11-12]。本病例經(jīng)過治療后,顱腦影像學(xué)檢查顯示完全恢復(fù)正常,說明新型布尼亞病毒感染引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有可能是可逆性的,但需要更大樣本量證實。目前尚未研制出新型布尼亞病毒疫苗,主要預(yù)防措施仍需要加強(qiáng)個人防護(hù),在疾病高發(fā)地區(qū)勞作或活動時減少皮膚暴露,避免蜱蟲叮咬,降低感染風(fēng)險。

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