趙利鵬 袁莉 楊蘇民 柳國(guó)強(qiáng) 王士忠

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 麻醉科； 2 心血管外科)

心臟冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)是治療冠心病的重要方法[1]，其中非停搏CABG(OPCABG)避免了低溫及體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的不利影響，降低了心臟缺血再灌注損傷[2]，為目前治療冠心病應(yīng)用最廣泛的術(shù)式。但該術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷較大，如術(shù)中鋸開胸骨、在主動(dòng)脈上夾側(cè)壁鉗以及心臟體位的改變等，可能會(huì)致患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[3]。為維持患者圍術(shù)期的生命體征穩(wěn)定和抑制此類應(yīng)激反應(yīng)，常需要給予大量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類麻醉藥物[4]。但過量的麻醉藥物又會(huì)使患者產(chǎn)生不良反應(yīng)，常致患者術(shù)后蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，影響了患者的快速康復(fù)[5]。腦電雙頻指數(shù)(BIS)是經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)的用來監(jiān)測(cè)患者麻醉深度的指標(biāo)，應(yīng)用BIS進(jìn)行監(jiān)測(cè)來調(diào)節(jié)麻醉藥物的用量，使麻醉維持在合適的深度，可避免患者出現(xiàn)麻醉偏深或者偏淺的狀態(tài)[6-8]。為縮短接受OPCABG患者術(shù)后清醒時(shí)間及氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間，加快術(shù)后康復(fù)，以2017年1-8月在我院接受OPCABG的患者為觀察對(duì)象，探討應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)對(duì)OPCABG患者快速康復(fù)的影響。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年1—8月?lián)衿跀M在全麻下接受OPCABG的患者為觀察對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%患者，有IABP置入患者，血濾(CRRT)患者。最終98例患者納入研究，按照是否應(yīng)用BIS進(jìn)行麻醉監(jiān)測(cè)分為兩組，BIS組患者49例，男30例，女19例；平均年齡(59.43±11.34)歲；平均體質(zhì)量(67.88±11.53)kg。對(duì)照組患者49例，男29例，女20例；平均年齡(61.02±10.30)歲；平均體質(zhì)量(67.55±10.65)kg。兩組患者年齡、體質(zhì)量比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性?；颊弑救思捌浼覍賹?duì)本研究均知情同意，且均簽署了知情同意書。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均禁食6 h，禁水3 h。入手術(shù)室后開放靜脈通路，局麻下有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺測(cè)定血壓后，開始麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.5 μg/kg、咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.05 mg/kg以及依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.3 mg/kg，患者意識(shí)消失以后應(yīng)用苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.2 mg/kg，加壓面罩供氧2 min后完成視頻喉鏡下經(jīng)口氣管內(nèi)插管。在麻醉維持階段，持續(xù)泵注苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)維持肌松；對(duì)照組持續(xù)泵注丙泊酚(清遠(yuǎn)嘉博制藥有限公司)以及間斷注射舒芬太尼維持麻醉深度，根據(jù)常規(guī)OPCABG麻醉程序監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心電圖等生命體征，憑經(jīng)驗(yàn)判斷麻醉深度調(diào)整丙泊酚及舒芬太尼的用量； BIS組除常規(guī)監(jiān)測(cè)外同時(shí)應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度，通過調(diào)整丙泊酚和舒芬太尼用量使BIS值維持在40～60。兩組患者在相應(yīng)麻醉深度的基礎(chǔ)上保持血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，手術(shù)過程中如果有血壓升高者(血壓升高幅度超過麻醉前的20%，或血壓升高達(dá)160/95 mmHg以上者)應(yīng)用硝酸酯類藥物降壓，血壓降低者(血壓降低幅度超過麻醉前20%或收縮壓降低達(dá)80 mmHg者)應(yīng)用去氧腎上腺素或者多巴胺提升血壓。兩組患者術(shù)中均應(yīng)用保溫措施(變溫水毯保溫及輸注液體加溫)，術(shù)后均通過心電監(jiān)護(hù)密切觀察并記錄患者血氧飽和度、血壓、心電圖等生命體征。術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管后均應(yīng)用病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)，防止疼痛誘發(fā)心血管系統(tǒng)不良事件。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中旁路移植血管數(shù)量和手術(shù)時(shí)間。記錄兩組患者舒芬太尼用量、丙泊酚用量、術(shù)后清醒時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中中轉(zhuǎn)體外循環(huán)情況，無心肌梗死、腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者術(shù)中旁路移植血管數(shù)量、手術(shù)時(shí)間比較差異無顯著性(P>0.05)。BIS組患者術(shù)中舒芬太尼、丙泊酚用量明顯均少于對(duì)照組(t=7.616、9.342，P<0.05)；術(shù)后清醒時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間明顯均短于對(duì)照組(t=8.063、8.253、2.691，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較

3 討 論

OPCABG是治療冠心病最有效的手段之一，該手術(shù)應(yīng)用患者自身的乳內(nèi)動(dòng)脈或(和)大隱靜脈重建冠狀動(dòng)脈的血運(yùn)并可有效改善患者的心肌灌注[9]。OPCABG術(shù)中用藥主要包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛和調(diào)控循環(huán)系統(tǒng)應(yīng)激的血管活性藥物4大類[10-11]。目前OPCABG的麻醉過程中多使用大劑量麻醉藥品以減少患者圍手術(shù)期心血管應(yīng)激反應(yīng)及疼痛反應(yīng)，但同時(shí)也會(huì)使患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，或者出現(xiàn)呼吸遺忘等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)。

加速康復(fù)外科(ERAS)的理念由丹麥醫(yī)學(xué)教授KEHLE于1997年提出，是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，達(dá)到加速患者術(shù)后恢復(fù)、提高治療效果、縮短住院時(shí)間及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的[12]。ERAS理論的推廣應(yīng)用使手術(shù)科室的醫(yī)療質(zhì)量得以全面提升，患者平均住院日、術(shù)后并發(fā)癥、再入院率以及死亡率均大大降低[13-15]。2018年北美地區(qū)的一項(xiàng)大規(guī)模研究報(bào)告了ERAS在心臟外科的應(yīng)用[16]，進(jìn)一步證實(shí)了心臟外科開展ERAS的優(yōu)越性。

BIS是一種腦功能監(jiān)測(cè)方法，能夠幫助麻醉醫(yī)師客觀判斷麻醉的深度，其提供的大腦皮質(zhì)功能狀況及麻醉藥效應(yīng)指標(biāo)較為客觀、準(zhǔn)確，被稱為患者意識(shí)狀態(tài)鎮(zhèn)靜深度評(píng)估的重要客觀指標(biāo)。有研究表明，術(shù)中BIS監(jiān)測(cè)(BIS值在40～60時(shí))能夠維持合適的麻醉深度，可有效避免全身麻醉過程中出現(xiàn)麻醉深度偏淺或者過深的狀態(tài)，從而降低術(shù)中知曉、術(shù)后恢復(fù)期低血壓、躁動(dòng)等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[17-19]。本研究主要是探討術(shù)中應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)對(duì)患者術(shù)后清醒時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間等術(shù)后快速康復(fù)的影響，以期在ERAS理念的指導(dǎo)下，達(dá)到加快術(shù)后康復(fù)，減少圍術(shù)期并發(fā)癥，提高患者滿意度的目的。

OPCABG的麻醉管理涉及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松、抑制應(yīng)激反應(yīng)以及改善心肌氧供與氧耗的平衡等幾個(gè)方面，維持術(shù)中的循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)，避免加重心肌細(xì)胞缺血和缺氧是該手術(shù)麻醉的核心目標(biāo)。在OPCABG的麻醉管理過程中，特別是當(dāng)術(shù)中手術(shù)醫(yī)生移動(dòng)心臟時(shí)，患者的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)波動(dòng)很大，要求麻醉醫(yī)生必須要達(dá)到較高的麻醉水平。因此精準(zhǔn)維持患者的麻醉深度以及應(yīng)用適宜的血管活性藥物劑量在圍手術(shù)期的麻醉管理中至關(guān)重要。本研究顯示BIS組通過應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)控制麻醉深度，減少了術(shù)中麻醉用藥(丙泊酚、舒芬太尼)劑量，精準(zhǔn)把握了麻醉藥物用量，BIS組患者術(shù)后清醒時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)均明顯短于對(duì)照組，加快了患者術(shù)后恢復(fù)。對(duì)照組在無BIS監(jiān)測(cè)憑經(jīng)驗(yàn)用藥的情況下，其手術(shù)過程中的麻醉深度可能是過深的，從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等功能抑制過度，延緩了患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。本研究的局限性在于，僅關(guān)注了患者的術(shù)后清醒時(shí)間及氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間等指標(biāo)，未及時(shí)檢測(cè)兩組患者的炎癥因子等相關(guān)指標(biāo)，有待后續(xù)進(jìn)行更多樣本和更全面的研究。

綜上所述，術(shù)中應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)可縮短OPCABG患者的術(shù)后清醒時(shí)間及氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間，加快術(shù)后康復(fù)，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，降低醫(yī)療成本，使更多OPCABG患者受益，為心臟外科進(jìn)一步推行ERAS理念的臨床應(yīng)用提供了支持。同時(shí)術(shù)中應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)操作簡(jiǎn)便，便于臨床推廣應(yīng)用。