倪霞萍，鐘瑤，胡琳，來(lái)芹美，邊平達(dá)

(浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院望江山院區(qū)老年醫(yī)學(xué)科，杭州 310024)

骨質(zhì)疏松癥是一種好發(fā)于老年女性的全身骨病，其特征是容易誘發(fā)椎體、髖部、腕部等處骨折，不僅會(huì)使患者出現(xiàn)疼痛和功能障礙等不適，而且可影響患者生活質(zhì)量，并增加其致殘率和死亡率[1-2]。腰椎是老年女性最常見(jiàn)的骨折部位[3]，老年女性是否發(fā)生腰椎骨折，與其腰椎骨密度(LSBMD)密切相關(guān)[4]。為此，本組進(jìn)行了相關(guān)的調(diào)查和研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月至2019年12月來(lái)浙江省人民醫(yī)院望江山院區(qū)住院體檢的344例老年女性，年齡范圍60～94歲，年齡(79.7±6.7)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，且能接受一般狀況調(diào)查、LSBMD測(cè)定、骨代謝標(biāo)志物(BMMs)、血生化等指標(biāo)檢測(cè)的女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在接受雙膦酸鹽、甲狀旁腺激素類(lèi)、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、維生素K類(lèi)等抗骨質(zhì)疏松藥物治療的老年女性；②患有惡性腫瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松、廢用性骨質(zhì)疏松等疾病的老年女性[4]。

1.3 研究方法

1.3.1 一般狀況調(diào)查 首先調(diào)查每位老年女性的姓名、年齡和伴隨疾病，疾病包括高血壓、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性胃炎等，然后再測(cè)量其體質(zhì)量(kg)和身高(m)，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。

1.3.2 LSBMD測(cè)定 采用美國(guó)GE公司的 Lunar Prodigy雙能X線骨密度儀，測(cè)量由專(zhuān)業(yè)技師操作，且每天常規(guī)對(duì)儀器進(jìn)行質(zhì)量控制。測(cè)量時(shí)老年女性仰臥在掃描臺(tái)正中，選擇標(biāo)準(zhǔn)掃描模式。

1.3.3 BMMs檢測(cè) 所有調(diào)查對(duì)象均于清晨(6:30—8:00)抽取空腹肘靜脈血5 mL。采用日本Roche Cobase 601免疫發(fā)光分析儀(電化學(xué)發(fā)光法)，分別測(cè)定血清I型膠原羧基末端肽交聯(lián)(CTX)、I型前膠原氨基端前肽(P1NP)[4]、骨鈣素、25-羥基維生素D和甲狀旁腺素的數(shù)值。

1.3.4 血生化指標(biāo)檢測(cè) 清晨空腹抽取肘靜脈血5 mL。采用日本日立 7080全自動(dòng)生化分析儀，分別測(cè)定血糖、肌酐、尿酸、血脂4項(xiàng)[總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、電解質(zhì)6項(xiàng)(血鉀、血鈉、血氯、血鈣、血磷、血鐵)]等項(xiàng)目的數(shù)值。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 344例老年女性的基本特征如下：年齡(79.7±6.7)歲，高血壓219例(63.66%)，2型糖尿病53例(15.41%)，COPD35例(10.17%)，慢性胃炎64例(18.60%)，LSBMD(0.91±0.18)g/cm2，BMI(23.33±3.48)kg/m2，CTX(0.47±0.23)μg/L，P1NP為(53.75±16.53) μg/L，骨鈣素(21.44±8.63)μg/L，25-羥基維生素D(15.95±7.06)μg/L，甲狀旁腺素(48.38±21.93)pg/mL，血糖(5.48±1.17)mmol/L，肌酐(84.63±18.19)μmol/L，尿酸(0.31±0.08)mmol/L，總膽固醇(5.09±1.12)mmol/L，三酰甘油(1.42±0.69)mmol/L，HDL-C(1.51±0.37)mmol/L，LDL-C(2.94±0.95)mmol/L，血鉀(4.07±0.35)mmol/L，血鈉(142.45±2.39)mmol/L，血氯(103.88±3.12)mmol/L，血鈣(2.34±0.11)mmol/L，血磷(1.13±0.16)mmol/L，血鐵(15.40±5.16)μmol/L。

2.2 老年女性LSBMD影響因素的單因素分析 對(duì)伴隨疾病(高血壓、2型糖尿病、COPD、慢性胃炎)兩水平層組(是或否)的LSBMD進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)是否患有高血壓、COPD的老年女性間LSBMD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 344例老年女性伴隨疾病與LSBMD的關(guān)系

分別以年齡、BMI、CTX、P1NP、骨鈣素、25-羥基維生素D、甲狀旁腺素、血糖、肌酐、尿酸、血脂4項(xiàng)和電解質(zhì)6項(xiàng)，與LSBMD進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)LSBMD與BMI、CTX、尿酸、總膽固醇、LDLC等因素相關(guān)。見(jiàn)表2。

2.3 老年女性LSBMD影響因素的多因素分析 以上述單因素分析中與LSBMD相關(guān)的指標(biāo)(高血壓、COPD、BMI、CTX、尿酸、總膽固醇、LDLC)為自變量，以LSBMD為因變量進(jìn)行Stepwise回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年女性LSBMD的獨(dú)立影響因素有BMI、CTX、COPD、尿酸和LDLC。見(jiàn)表3。

表2 344例老年女性年齡等資料與LSBMD的關(guān)系

表3 344例老年女性LSBMD的多元回歸分析

3 討論

一些調(diào)查研究表明，較高的BMI對(duì)老年女性的LSBMD有一定的保護(hù)作用[5]。這是因?yàn)轶w質(zhì)量對(duì)人體骨骼系統(tǒng)來(lái)說(shuō)是一種機(jī)械負(fù)荷因素，較重的體質(zhì)量可使腰椎所受到的機(jī)械負(fù)荷加大，從而刺激骨形成、抑制骨吸收，并促進(jìn)骨的礦化，進(jìn)而增加骨密度，提高骨強(qiáng)度[5]。因此，老年女性平時(shí)要注意在充足熱量攝入的基礎(chǔ)上，保證優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，一般要求老年人蛋白質(zhì)攝入量為每日每公斤1.0～1.2 g(其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例最好能達(dá)到50%)，并均衡分配到三餐中[6]。

多項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明，較高的尿酸水平對(duì)老年女性的骨骼有一定的保護(hù)作用[7]。尿酸有助于提高LSBMD的機(jī)制，可能與以下兩點(diǎn)有關(guān)：①尿酸作為體內(nèi)重要的抗氧化劑，參與體內(nèi)自由基的清除活動(dòng)，而骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展，與骨細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激增加或抗氧化物下降有關(guān)[8]；②尿酸較高的患者，其營(yíng)養(yǎng)狀況往往較好、體質(zhì)量較高，而較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和較高的體質(zhì)量，是骨骼的保護(hù)因素，有助于增加骨密度，延緩骨質(zhì)疏松進(jìn)展[6]。

血清CTX是破骨細(xì)胞分解I型膠原后的產(chǎn)物，而I型膠原是骨骼中有機(jī)成分的主要部分(約占90%)，因此血清CTX是目前臨床上最常用的骨吸收標(biāo)志物[4]。臨床研究表明，在老年女性中血清CTX水平與LSBMD呈負(fù)相關(guān)[9],而臨床上常用的抗骨質(zhì)疏松的藥物，如雙膦酸鹽類(lèi)藥物等，均能降低血清CTX水平，抑制骨吸收，提高骨密度[10]。因此，對(duì)血清CTX水平較高的老年女性，應(yīng)該在補(bǔ)充鈣和維生素D的基礎(chǔ)上，及時(shí)使用雙膦酸鹽類(lèi)等抗骨吸收藥物。

一些研究表明，LDL-C升高可通過(guò)提高老年女性的骨轉(zhuǎn)換水平，使LSBMD下降[11]。其機(jī)制可能與以下兩點(diǎn)有關(guān)：①骨髓干細(xì)胞可以分化為脂肪細(xì)胞和成骨細(xì)胞，而LDL-C升高可促使骨髓干細(xì)胞分化為脂肪細(xì)胞，從而導(dǎo)致骨質(zhì)丟失加快；②骨髓腔內(nèi)脂肪細(xì)胞聚集，可使腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)減慢，微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致骨細(xì)胞功能下降，骨量丟失加快[11]。一項(xiàng)有關(guān)他汀類(lèi)藥物與骨質(zhì)疏松關(guān)系的Meta分析發(fā)現(xiàn)，他汀類(lèi)藥物不僅能調(diào)節(jié)血脂，而且能抑制破骨細(xì)胞功能，升高LSBMD[12]。

COPD是一種以氣流受限為特征的常見(jiàn)老年疾病，其氣流受限不完全可逆且呈進(jìn)行性進(jìn)展。COPD患者易患骨質(zhì)疏松，主要與COPD患者反復(fù)發(fā)生呼吸道感染有關(guān)。COPD患者因?yàn)榉磸?fù)呼吸道感染，肺泡壁破壞，容易出現(xiàn)低氧血癥，而低氧血癥可刺激機(jī)體分泌腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等細(xì)胞因子，干擾成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞功能，影響骨骼中I型膠原的合成，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[13]。當(dāng)然，老年女性COPD患者LSBMD較低，還與其運(yùn)動(dòng)減少、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素等因素有關(guān)，故應(yīng)注意積極防治[14]。

綜上所述，老年女性LSBMD水平受到多種因素的共同影響，而維持合理的體質(zhì)指數(shù)和尿酸水平，降低血清CTX和LDL-C水平，積極防治COPD,可能是提高老年女性LSBMD的重要方法。