胡博，胡勇，徐生林，曹坤，江正，闕玉康

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨病骨腫瘤外科，合肥 230022)

四肢骨與軟組織惡性腫瘤常以惡性程度高、生長迅速、預(yù)后不佳等為特點(diǎn)[1]。隨著“手術(shù)切除+術(shù)后輔助放化療”治療模式的廣泛應(yīng)用，患者的5年生存率提高至60%～70%，保肢率更是達(dá)到了80%～90%[2-3]。近十年來，骨腫瘤的治療進(jìn)入相對平臺期，療效停滯不前，如何改進(jìn)四肢骨腫瘤的治療方式，提高患者的生存預(yù)后已經(jīng)成為當(dāng)今的研究熱點(diǎn)[4-5]。射頻消融是一種應(yīng)用于臨床的腫瘤熱療方法，在骨腫瘤領(lǐng)域，射頻消融的作用被越來越多的專家所關(guān)注[6-7]。因此，為尋求更好的療效，我院采用傳統(tǒng)手術(shù)合并射頻消融術(shù)對82例四肢骨與軟組織惡性腫瘤患者進(jìn)行治療，現(xiàn)將臨床療效報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年12月至2019年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科收治的四肢骨與軟組織惡性腫瘤患者82例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：(1)觀察組42例，行常規(guī)手術(shù)聯(lián)合射頻消融技術(shù)，其中男性24例，女性18例；年齡范圍20～68歲，年齡(45.3±1.5)歲；其中股骨腫瘤患者17例，脛骨腫瘤患者14例，肱骨腫瘤患者7例，軟組織腫瘤4例；按病理類型分為：骨肉瘤17例，軟骨肉瘤8例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤2例，尤文肉瘤1例，骨轉(zhuǎn)移瘤11例，滑膜肉瘤2例，脂肪肉瘤1例。(2)對照組40例，僅行常規(guī)手術(shù)治療，其中男性21例，女性19例；年齡范圍20～68歲，年齡(44.9±1.3)歲；其中股骨腫瘤患者15例，脛骨腫瘤患者16例，肱骨腫瘤患者5例，軟組織腫瘤4例；按病理類型分為：骨肉瘤14例，軟骨肉瘤10例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例，骨轉(zhuǎn)移瘤12例，滑膜肉瘤2例，脂肪肉瘤1例。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病部位及病理分型等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診為四肢骨與軟組織惡性腫瘤的單發(fā)患者；(2)年齡20～68歲；(3)患者均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重臟器疾病；(2)存在自身免疫系統(tǒng)疾病；(3)臨終期患者及嚴(yán)重凝血功能障礙者；(4)合并精神類疾病或有手術(shù)禁忌證者；(5)身體條件不能耐受手術(shù)者。

1.3 方法 觀察組：患者全身麻醉后貼射頻消融專用負(fù)極板。切開皮膚，分離顯露腫瘤部位，根據(jù)瘤體形狀和大小，選擇合適電極針，將電極針插入瘤體內(nèi)合適部位進(jìn)行射頻消融(若瘤體巨大可分次進(jìn)行多靶點(diǎn)消融)。射頻消融溫度設(shè)置在80～95 ℃范圍，持續(xù)消融3 min，刮除消融后腫瘤組織及鄰近部分骨與軟組織，在切除后可在周圍組織中進(jìn)行2次消融，最后視病變部位、腫瘤分級、骨量多少來決定采用重建方式。射頻消融設(shè)備采用上海邁德公司的S-1500射頻消融系統(tǒng)，儀器參數(shù)設(shè)置為頻率 480 kHz，功率為150 W，電極針規(guī)格為19G單針。對照組：僅采用傳統(tǒng)的手術(shù)切除加重建術(shù)，除未使用射頻消融術(shù)外，其余手術(shù)方式與觀察組相同。

1.4 觀察指標(biāo) (1)患者出院后每個月復(fù)查，術(shù)后隨訪6～18個月，記錄患者隨訪期間是否有腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡等情況；(2)術(shù)中情況：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量；(3)疼痛評估：分別于術(shù)前和術(shù)后1月、3月、6月、12月采用疼痛視覺模擬評分(VAS)行疼痛程度評估，分為0～3級[8](0級:0分，無痛；1級：1～4分，輕度疼痛，但在可忍受范圍內(nèi)，無須應(yīng)用止痛藥且不影響正常生活；2級：5～6分，中度疼痛，伴有短時劇痛，干擾正常睡眠，需應(yīng)用止痛藥；3級：7～10分，疼痛明顯或劇烈，夜間睡眠受嚴(yán)重干擾，必須使用止痛藥才能緩解)。(4)術(shù)后肢體功能評分：根據(jù)國際骨與軟組織腫瘤協(xié)會MSTS (Musculoskeletal Tumor Society)功能評分系統(tǒng)對其進(jìn)行功能評分，該評分系統(tǒng)包括疼痛、整體功能活動、心理接受程度、行走時是否需外部支持、行走功能及步態(tài)等，各項(xiàng)評分均為0～5分，滿分30分。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間及術(shù)中出血量 射頻消融組的手術(shù)時間比傳統(tǒng)手術(shù)組長(P<0.05)，但術(shù)中出血量較傳統(tǒng)手術(shù)組明顯減少(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組四肢骨與軟組織惡性腫瘤患者手術(shù)時間 與術(shù)中出血量的比較

表2 兩組四肢骨與軟組織惡性腫瘤患者手術(shù)前后VAS評分的比較分)

2.2 VAS評分 術(shù)前兩組患者VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3、6、12個月，兩組患者VAS評分均顯著低于同組治療前；觀察組手術(shù)1、3個月后均顯著低于對照組同期(P<0.05)，且隨著時間的延長有不斷降低的趨勢。兩組患者術(shù)后6、12個月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 MSTS評分 觀察組功能評分(22.72±6.56)分，對照組功能評分(19.53±5.40)分，兩組肢體功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.34，P=0.164)。

2.4 隨訪情況 82例患者均接受隨訪，隨訪時間6～18個月，全部進(jìn)入結(jié)果分析。82例患者大部分獲得較好的功能恢復(fù)，至2020年6月隨訪期，生存73例，死亡9例；其中觀察組4例復(fù)發(fā)，34例未復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率約為10.5%。對照組7例復(fù)發(fā)，1例術(shù)后骨折，28例未復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20.0%。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.278，P>0.258)。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，四肢惡性腫瘤從以前的截肢到現(xiàn)在的保肢，再到“廣泛性切除和全身放化療”的綜合治療模式，使腫瘤患者的預(yù)后得到了很大改善[9]。研究表明,放療和化療對于消滅微小病灶非常有效,并能使患者的無病生存率由以前的不足10%增加到50%～65%[10]，但35%～45%患者依然對化療的反應(yīng)不佳，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率仍然不足20%[11]，這可能是其對放、化療不敏感和耐藥，為了尋求更有效的治療途徑，射頻消融在骨腫瘤中的作用逐步被大家認(rèn)識。它通過射頻電流使細(xì)胞內(nèi)的分子互相摩擦產(chǎn)生高熱，從而使組織熱凝固性壞死和變性達(dá)到減滅腫瘤的目的，提高療效。

本研究結(jié)果顯示：觀察組患者的手術(shù)時間較對照組長，是因?yàn)樾g(shù)中增加了射頻消融操作的原因，但是合并術(shù)中射頻消融的手術(shù)出血量明顯減少，因此射頻消融能夠減少手術(shù)出血，減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生；觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率約為10.5%。對照組為20.0%，這說明經(jīng)射頻消融，可殺滅更多微小病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率；術(shù)前兩組患者VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3、6、12個月，兩組患者VAS評分均顯著低于同組治療前，說明手術(shù)治療能夠明顯改善腫瘤患者疼痛癥狀；觀察組術(shù)后1、3月VAS評分均顯著低于對照組同期(P<0.05)，且隨著時間的延長有不斷降低的趨勢，表明術(shù)中聯(lián)合射頻消融能夠有效緩解疼痛癥狀，有利于患者術(shù)后功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。當(dāng)然，疼痛的減輕意味著更好的術(shù)后功能恢復(fù)。本研究中雖然兩組肢體功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組術(shù)后功能評分?jǐn)?shù)與對照組相比明顯升高，患者在使用傳統(tǒng)治療聯(lián)合射頻消融后，更有利于患者功能恢復(fù)，提高患者生命質(zhì)量。

在四肢骨與軟組織惡性腫瘤的手術(shù)中，如何最大限度地保留正常組織，使患者關(guān)節(jié)功能得到最好的恢復(fù)，是骨腫瘤醫(yī)生研究的重點(diǎn)。射頻消融在手術(shù)過程中，能夠均勻地對軟組織進(jìn)行電離輻射，對腫瘤組織熱凝固的同時也能對手術(shù)切除邊緣的微小病灶進(jìn)行滅活，達(dá)到更徹底殺滅惡性腫瘤細(xì)胞的目的[12]。手術(shù)聯(lián)合射頻消融術(shù)及術(shù)后放化療是治療四肢惡性骨腫瘤的最優(yōu)方法[13-14]。綜上所述，射頻消融治療四肢骨與軟組織惡性腫瘤可以顯著提高臨床治療效果，減少復(fù)發(fā)，減輕疼痛，提高術(shù)后患者的肢體功能，大幅度提升患者的術(shù)后生活質(zhì)量。