余楓，連興基，陳源漢，林潔珊，吳燕華，胡文學，劉偉，郝文科

(1.廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學科學院，廣東省老年醫(yī)學研究所，華南理工大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,廣州 510080；2.汕頭大學醫(yī)學院)

患者住院前因腎臟損傷因素導致的急性腎損傷(AKI)，稱為社區(qū)獲得性急性腎損傷 (CA-AKI)，CA-AKI增加住院病死率和進展至慢性腎臟病的危險，但對老年CA-AKI相關的研究較少[1-2]。探討老年CA-AKI的臨床特征、發(fā)生AKI后腎毒性藥物的使用情況以及CA-AKI對預后影響，對于制定特定性預防和治療措施意義重大。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2013年1月到 2016年12月廣東省人民醫(yī)院內(nèi)科年齡≥60歲的36 445例住院患者病歷資料，其中CA-AKI患者2 371例(CA-AKI組),非AKI患者28 824例(非AKI組)。本研究經(jīng)廣東省人民醫(yī)院倫理管理委員會同意批準(批準文號：GDREC.2016327H)。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 根據(jù)2012年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)指南定義判斷AKI：血肌酐(SCr)在48 h內(nèi)升高26.52 μmol/L或7 d內(nèi)SCr增加≥1.5倍基線值[3]。入院首日SCr與門診對比符合AKI標準且排除既往診斷慢性腎衰竭者為CA-AKI；其余 AKI 劃分為醫(yī)院獲得性急性腎損傷(HA-AKI)。在電子病歷系統(tǒng)用臨床診斷國際疾病分類編碼分析慢性腎臟病(CKD)、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)、住院期間合并心源性休克(CS)以及多器官功能障礙綜合征(MODS)的診斷情況。

1.2.2 排除標準 (1)數(shù)據(jù)缺失；(2)住院時間>30 d；(3)住院期間7 d內(nèi)SCr檢查<2次；(4)估算腎小球濾過率(eGFR)<15 mL·min-1·1.73 m-2)；(5)峰值SCr<53μmol/L；(6)腎移植或截肢患者。

1.2.3 觀察指標 分析兩組患者基本數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、慢性并發(fā)癥及Charlson并發(fā)癥指數(shù)(CCI)評分；觀察住院結(jié)局，包括有無轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室(ICU)治療、透析、心肺復蘇、主動脈內(nèi)球囊內(nèi)反搏(IABP)、住院天數(shù)和費用、死亡情況等；觀察發(fā)生AKI后繼續(xù)使用其他可疑腎毒性藥物的情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特點比較 老年CA-AKI患者發(fā)生比例為6.51%(2 371/36 445)。與非AKI組比較，CA-AKI組患者年齡及女性比例更高(P<0.001)；在基礎疾病方面，CA-AKI組合并高血壓比例低于非AKI組(P=0.011)；除心肌梗死和充血性心力衰竭在兩組中差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外，CA-AKI組其他基礎疾病比例均高于非AKI組(P<0.05)，CCI評分≥3分的比例亦顯著增高(P<0.05)。見表1。

2.2 CA-AKI組患者發(fā)病后繼續(xù)使用可疑導致腎毒性藥物的情況 表2顯示發(fā)生CA-AKI后醫(yī)師繼續(xù)使用可疑腎毒性藥物的情況。除非甾體抗炎藥(NSAIDs)、碘造影劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)在CA-AKI組少于非AKI組外，氨基糖苷類抗生素、糖肽類抗生素、抗真菌藥、β內(nèi)酰胺類抗生素、利尿劑及脫水劑、鐵劑、腎上腺素受體激動劑、抗心力衰竭藥及3種以上藥物的使用在CA-AKI組高于非AKI組(P<0.001)?；熕幬锸褂帽壤齼山M差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。CA-AKI組使用1至2種藥物的比例低于非AKI組，但使用3種藥物及以上的比例則高于非AKI組(P<0.001)。

2.3 兩組患者的臨床轉(zhuǎn)歸及預后比較 與非AKI組比較，CA-AKI組患者住院期間合并CS以及MODS比例增加，轉(zhuǎn)ICU、需心肺復蘇術(CPR)、血液凈化以及IABP治療等臨床干預的比例均也高于非AKI組；住院天數(shù)、住院費用及院內(nèi)病死率也顯著增加(P<0.001)。見表3。

2.4 CA-AKI發(fā)生后繼續(xù)使用其他可疑腎毒性藥物的種類與住院結(jié)局分析 單因素方差分析及卡方趨勢檢驗顯示發(fā)生CA-AKI后隨著繼續(xù)使用可疑腎毒性的藥物種類的增加，住院天數(shù)及費用呈增加趨勢(Pfortend<0.001)；需CPR、轉(zhuǎn)ICU治療、血液凈化的比例及死亡率亦呈上升趨勢(Pfortend<0.001)。值得注意的是，同時使用3種或以上可疑藥物患者的住院天數(shù)和費用、需CPR、轉(zhuǎn)ICU、血液凈化的比例及死亡率最高(P<0.05)。見表4。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 CA-AKI發(fā)生后繼續(xù)使用其他可疑致腎毒性藥物的情況[例(%)]

表3 兩組患者的臨床轉(zhuǎn)歸及預后比較

表4 CA-AKI發(fā)生后繼續(xù)使用可疑腎毒性藥物的種類與住院結(jié)局分析

3 討論

國外報道[4]成年住院患者CA-AKI的發(fā)生率約4.3%。我國4 136 例CA-AKI 成人住院患者的研究中[5]，CA-AKI檢出率是1.11%，占總的AKI患者比例 54.4%。本研究發(fā)現(xiàn)老年內(nèi)科住院患者CA-AKI比例為6.51%,高于國內(nèi)外研究的成年住院患者。表明老年住院患者因衰老及更多的基礎疾病，更應警惕CA-AKI。國外研究[6-7]顯示年齡、合并慢性疾病如糖尿病、充血性心力衰竭、CKD及合并急性感染疾病如CAP等是住院患者發(fā)生CA-AKI的主要危險因素。國內(nèi)的研究[8]顯示CA-AKI組平均年齡較高，常合并更多心、腦和腎等慢性基礎疾病，慢性疾病導致的器官貯備功能與應激反應能力下降促進了AKI的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)CA-AKI組平均年齡更高，以男性為主(62.84%)。CA-AKI組合并外周及腦血管疾病、糖尿病、結(jié)締組織病、消化道潰瘍、中重度肝病、惡性腫瘤、高血壓、CAP和CKD等慢性并發(fā)癥的比例以及CCI評分≥3分均更高，提示老年CA-AKI患者基礎疾病狀態(tài)更差。老年CA-AKI發(fā)病常較為隱匿，缺乏早期特異性的臨床癥狀和體征，基礎疾病狀態(tài)對AKI的判斷存在一定影響,多數(shù)患者在發(fā)生CA-AKI前無明確腎臟病史，若無對腎功能定期監(jiān)測，在社區(qū)早期發(fā)現(xiàn)CA-AKI不易。故對于合并多種基礎疾病的老年人群需要注意排查CA-AKI，并及時采取防治措施。

老年人由于腎臟結(jié)構(gòu)和功能衰退，對各種腎損傷因素(尤其是腎毒性藥物)的敏感性增高。國外資料顯示藥物相關AKI發(fā)生率約20%[9]，NSAIDS、利尿劑及ACEI或ARB等藥物是引起CA-AKI最常見的藥物[7]，AKI隨年齡增加而增多[10]。國內(nèi)研究顯示在可能導致CA-AKI的致病因素中，藥物(59.9%)是最常見原因之一[5]，腎毒性藥物暴露比例隨年齡增長有增加趨勢[11]。可見在老年人中及時識別和調(diào)整可疑腎毒性藥物的使用對于防治AKI是至關重要的。在臨床上往往難以準確獲得CA-AKI發(fā)病前詳細用藥資料而給予明確的藥物性AKI診斷，本研究主要探討老年CA-AKI 患者在住院后可疑腎毒性藥物的使用情況。我們發(fā)現(xiàn)在CA-AKI后，可疑腎毒性藥物的使用比例仍較高。醫(yī)師發(fā)現(xiàn)CA-AKI后對避免使用NSAIDS、碘造影劑、ACEI或ARB等藥物的執(zhí)行率較高，但對于部分可疑腎毒性藥物如抗生素、利尿及脫水藥、腎上腺受體激動劑等的特性及藥代動力學可能未充分了解，導致在CA-AKI后仍繼續(xù)使用。國內(nèi)研究顯示中國住院老年人平均用藥為5.3～12.1種[12]。國外研究顯示住院患者尤其是危重病患者多重用藥十分常見，其中四分之一有潛在腎毒性[13-14]，多重用藥增加不良預后[13]。本研究顯示雖然CA-AKI組在使用1～2種可疑腎毒性藥物比例低于非AKI組，但在使用3種以上可疑腎毒性藥物比例則高于非AKI組,推測與CA-AKI組合并更多基礎疾病及住院期間發(fā)生并發(fā)癥的比例更高有關。老年人基礎疾病多，常接受多種藥物治療，因此在CA-AKI患者的藥物調(diào)整過程中要充分了解可疑致腎毒性藥物的適應證和必要性，盡量減少可疑腎毒性藥物的使用。值得注意的是，化療藥物的使用比例在CA-AKI組和非AKI組患者(2.28% 和1.75%,P>0.05)中差異無統(tǒng)計學意義，可能與CA-AKI是社區(qū)發(fā)生，而化療藥物多在住院期間使用，并且醫(yī)生對AKI患者在用藥上警惕性相對較高有關。事實上，許多化療藥及其代謝產(chǎn)物主要由腎臟清除，對主要從腎臟排泄的藥物，在腎功能不全患者應權衡利弊，慎重選擇化療，避免藥物過度暴露。

老年患者發(fā)生AKI后，及時調(diào)整腎毒性藥物的使用數(shù)量對患者預后的進一步惡化是至關重要的。既往研究多關注停用可疑藥物后患者的腎功能恢復情況[1]。本研究與之不同的是探討發(fā)生AKI后可疑腎毒性藥物使用數(shù)量與臨床轉(zhuǎn)歸和預后存在的相關性。本研究顯示:發(fā)生CA-AKI后隨著繼續(xù)使用可疑腎毒性的藥物種類的增加，患者住院天數(shù)及費用、需血液凈化、CPR及轉(zhuǎn)ICU治療及死亡率的比例亦呈明顯的上升趨勢。提示醫(yī)師需要提高對老年CA-AKI的識別度和關注度，注意及時審查患者的藥物使用情況，尤其要避免多種可疑腎毒性藥物的同時使用，這對減少住院天數(shù)和減少治療費用以及疾病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生有很大的幫助。

老年CA-AKI是臨床常見的急性危重癥，病死率高，給患者個人及家庭及社會帶來巨大負擔，需引起高度重視。國外研究顯示CA-AKI住院期間及長期隨訪死亡率明顯增高[4,15]。本研究顯示，與非AKI組比較，老年CA-AKI組住院期間更容易發(fā)生MODS或CS，需轉(zhuǎn)ICU、CPR、血液凈化以及IABP治療比例也均高于非AKI組；此外住院天數(shù)、住院費用及住院死亡率也顯著增加。因此，老年合并多種基礎疾病患者的CA-AKI防治是十分重要的。

綜上所述，老年住院患者CA-AKI發(fā)生率高于一般住院人群。與非AKI患者相比，CA-AKI患者基礎疾病更多，在發(fā)生AKI后繼續(xù)使用其他可疑腎毒性藥物的情況仍較為普遍。老年CA-AKI患者住院期間發(fā)生并發(fā)癥比例更高，預后更差，隨腎毒性藥物的使用種類增加病情有加重趨勢。因此，加強對CA-AKI高危人群的監(jiān)測，增加對可疑腎毒性藥物的認識度，并在發(fā)生AKI后盡可能及時減少腎毒性藥物的使用數(shù)量，可明顯提高AKI 防治水平。