魏媛媛，馬迎春

(首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院 中國(guó)康復(fù)研究中心 北京博愛(ài)醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100068)

近年來(lái)，慢性腎臟病(CKD)已經(jīng)成為威脅人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題，老年人群CKD患病率更高。根據(jù)美國(guó)腎臟病基金會(huì)慢性腎臟病及透析臨床實(shí)踐(K/DOQI)指南對(duì)CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)第三次營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查(NHANES Ⅲ)結(jié)果顯示，年齡大于60歲的老年人CKD的患病率為40%[1]。我國(guó)對(duì)北京地區(qū)CKD患病率的調(diào)查結(jié)果顯示，60～69歲CKD的患病率為20.8%，70歲以上更高，達(dá)30.5%[2]。

伴隨著全球人口老齡化進(jìn)程的加劇，老年CKD患病率有逐年增加的趨勢(shì)，同時(shí)老年人由于增齡帶來(lái)臟器功能下降，以及CKD各種并發(fā)癥帶來(lái)的功能殘疾的問(wèn)題，包括心理(如焦慮、抑郁)認(rèn)知功能障礙、生理功能和生活質(zhì)量的下降，大大增加了老年CKD患者住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)日益加重。因此，實(shí)施康復(fù)治療，最大限度改善老年CKD患者的功能殘疾已經(jīng)成為廣大臨床醫(yī)護(hù)工作者亟待解決的問(wèn)題。

1 老年CKD患者機(jī)體功能障礙

1.1 虛弱癥 虛弱癥是指老年個(gè)體因生理儲(chǔ)備下降而出現(xiàn)抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，虛弱癥是一種臨床綜合征，包括下面三種及以上情況：體質(zhì)量下降(無(wú)意識(shí)的體質(zhì)量下降，或瘦體質(zhì)量下降)、虛弱、運(yùn)動(dòng)耐力下降或疲勞、行動(dòng)遲緩(如步速下降)，活動(dòng)能力下降等[3]。虛弱癥在老年CKD患者中較為常見(jiàn)，且伴隨著CKD的進(jìn)展其患病率越來(lái)越高。美國(guó)心血管健康研究(CHS)對(duì)社區(qū)老年人群虛弱癥患病率的調(diào)查結(jié)果顯示，老年CKD人群虛弱癥的患病率是腎功能正常人群的2～3倍，NHANES Ⅲ研究顯示，老年CKD 3b-5期虛弱癥的患病率為21%[4]。在透析人群中，虛弱癥的患病率更高，可達(dá)26%～68%。CKD所致肌肉減少和功能受限與老年CKD患者虛弱癥高發(fā)有關(guān)。另外，老年CKD患者普遍存在的蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)也是導(dǎo)致虛弱癥的重要原因之一。虛弱癥可大大增加老年CKD患者住院、跌倒及死亡風(fēng)險(xiǎn)，是老年CKD患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.2 日常生活活動(dòng)能力下降 日常生活活動(dòng)能力(ADL)是指普通個(gè)體在每日生活中，為了照料自己的衣、食、住、行，保持個(gè)人衛(wèi)生整潔和進(jìn)行獨(dú)立的社區(qū)活動(dòng)所必需的一系列基本活動(dòng)。ADL包括基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)(BADL)和工具性日常生活活動(dòng)(IADL)。CHS研究年齡大于65歲的5 888名社區(qū)老年人，結(jié)果顯示老年CKD群體ADL受限的患病率為12%，明顯高于無(wú)CKD群體的7%[5]。合并CKD的老年患者BADL及IADL下降風(fēng)險(xiǎn)為不合并CKD老年群體的3倍[6]。InCHIANTI研究顯示隨著老年CKD患者GFR的下降，其ADL也隨之下降。透析患者ADL下降比例約為54%。ADL下降可導(dǎo)致老年CKD患者的不良預(yù)后，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。

1.3 跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加 跌倒在老年CKD人群中較為常見(jiàn)，Kistler等[8]對(duì)美國(guó)2014年行為風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的157 753名年齡大于65歲人群研究結(jié)果顯示，老年CKD人群跌倒風(fēng)險(xiǎn)為無(wú)CKD老年人群的1.81倍，跌倒造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)為無(wú)CKD老年人群的1.50倍，而老年透析患者其跌倒風(fēng)險(xiǎn)更高，為經(jīng)年齡匹配人群的4倍。跌倒可明顯增加CKD患者的不良預(yù)后，一項(xiàng)對(duì)76名年齡大于65歲的血液透析患者進(jìn)行為期三年的隨訪研究[9]結(jié)果顯示，跌倒使血液透析患者住院次數(shù)和住院時(shí)間增加兩倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.13倍，當(dāng)發(fā)生髖部骨折時(shí)，1年死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。Li等[10]的研究結(jié)果也顯示，跌倒是血液透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 認(rèn)知功能障礙 CKD是認(rèn)知功能受損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CKD認(rèn)知功能受損可表現(xiàn)為語(yǔ)言、記憶、執(zhí)行能力、信息處理能力、智力等多方面能力的下降，甚至表現(xiàn)為癡呆[11]。CKD患者認(rèn)知功能障礙患病率明顯高于普通人群，隨著估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)水平的下降，CKD患者的認(rèn)知功能受損的患病率明顯增加[12]。CHS研究發(fā)現(xiàn)，在中位隨訪時(shí)間6年的過(guò)程中，老年CKD患者癡呆的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比經(jīng)年齡匹配過(guò)的普通人群高37%[13]。研究[14-15]顯示約有70%的老年透析患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知功能障礙不僅影響老年CKD患者的日常生活，降低生活質(zhì)量，而且會(huì)顯著降低老年CKD患者治療的依從性，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 抑郁 抑郁已經(jīng)成為CKD患者最主要的心理功能障礙之一[16]。老年CKD抑郁的表現(xiàn)往往不典型，多表現(xiàn)為疲勞、軀體癥狀甚至認(rèn)知功能障礙。老年CKD患者抑郁的患病率可達(dá)30%，透析人群更高，可達(dá)50%[17]。老年CKD 患者抑郁的發(fā)生與并發(fā)癥、藥物相關(guān)副作用、心血管性疾病的高發(fā)、家庭及社會(huì)支持下降等因素有關(guān)。抑郁可導(dǎo)致老年CKD患者自殺風(fēng)險(xiǎn)增高，社會(huì)支持下降，對(duì)治療依從性差，生活質(zhì)量下降，并且增加住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)。

2 腎臟康復(fù)概念及老年CKD患者康復(fù)目標(biāo)

1995年，由“the Life Options”項(xiàng)目組聯(lián)合多學(xué)科專家組發(fā)布了腎臟康復(fù)概念：集醫(yī)學(xué)治療、教育、咨詢、飲食及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為一體的綜合項(xiàng)目，目的是使腎臟病患者達(dá)到最佳的職業(yè)潛能、功能狀態(tài)及生活質(zhì)量[18]。腎臟病康復(fù)實(shí)施的5項(xiàng)策略，包括“鼓勵(lì)”“教育”“運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練”“就業(yè)”“評(píng)估”，其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為核心。

老年CKD患者康復(fù)目標(biāo)為：延緩和改善CKD帶來(lái)的繼發(fā)功能障礙，維持獨(dú)立的運(yùn)動(dòng)能力及日常生活活動(dòng)能力，維持社會(huì)參與能力，預(yù)防跌倒和活動(dòng)受限帶來(lái)的并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量[19]。

3 老年CKD患者康復(fù)治療前評(píng)估

目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的關(guān)于老年CKD患者康復(fù)治療前的評(píng)估。在老年CKD患者進(jìn)行康復(fù)前，應(yīng)對(duì)其臨床狀態(tài)、并發(fā)癥、機(jī)體功能狀況(包括心肺功能、肌力、平衡、認(rèn)知功能、感官功能、溝通能力、抑郁情況、生活質(zhì)量)、居住環(huán)境、家庭和社會(huì)支持等進(jìn)行綜合評(píng)估，從而進(jìn)一步制定康復(fù)目標(biāo)及個(gè)體化康復(fù)策略。以下介紹為常用的老年CKD機(jī)體功能評(píng)估方法。

3.1 日常生活活動(dòng)能力評(píng)估 可采用Barthel指數(shù)(BI)或功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM)量表進(jìn)行評(píng)估。Barthel指數(shù)評(píng)定簡(jiǎn)單、可信度高、靈敏度高，是康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用最廣泛的一種ADL評(píng)定方法。FIM不僅能評(píng)定軀體功能，而且還能評(píng)定言語(yǔ)、認(rèn)知和社會(huì)功能，因此可用來(lái)評(píng)估康復(fù)干預(yù)后回歸社會(huì)的情況。

3.2 運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估[20]運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估在很大程度上已經(jīng)代替了運(yùn)動(dòng)負(fù)荷測(cè)試用來(lái)評(píng)估老年人的功能狀態(tài)，較常用來(lái)評(píng)估老年CKD患者運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估方法包括：(1)步速測(cè)試：使受試者步行3 m、4 m、7 m、20 m，老年人步速正常值應(yīng)≥0.6 m/s。老年CKD患者步速每減慢0.1 m/s，其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加12%。(2)計(jì)時(shí)起走試驗(yàn)(TUG)：是一種快速定量評(píng)定功能性步行能力的方法。老年CKD患者TUG試驗(yàn)正常值應(yīng)<12 s，大于12 s死亡風(fēng)險(xiǎn)增加81%，每增加1 s，跌到風(fēng)險(xiǎn)增加8%。(3)簡(jiǎn)易生理功能評(píng)估(SPPB)：包括3項(xiàng)內(nèi)容，即平衡測(cè)試(串聯(lián)站立測(cè)試)、步態(tài)速度測(cè)試(2.44 m行走測(cè)試)、坐立測(cè)試(5次坐立測(cè)試)。老年人SPPB正常值應(yīng)>8分。小于8分提示運(yùn)動(dòng)能力受限及死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。(4)6 min步行試驗(yàn)(6MWT)：觀察個(gè)體在6 min內(nèi)能行走的最遠(yuǎn)距離，可用于評(píng)定老年CKD患者的心肺功能。老年CKD患者6MWT試驗(yàn)正常值應(yīng)≥350 m，小于350 m死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.82倍。(5)其他運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試：如可采用握力計(jì)進(jìn)行上肢肌力評(píng)估，采用坐立測(cè)試(STS)進(jìn)行下肢肌力評(píng)估，采用MORSE跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采用老年個(gè)體體育活動(dòng)量表(PASE)進(jìn)行體力活動(dòng)能力評(píng)估等。

3.3 心理、認(rèn)知功能、生活質(zhì)量評(píng)估 可采用老年抑郁量表(GDS)評(píng)估抑郁狀況；使用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估等；可采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估。

而基于本研究構(gòu)建的這一實(shí)質(zhì)理論，可以從微觀的個(gè)體心理層面，有效解釋“培訓(xùn)力量”（包括“機(jī)構(gòu)實(shí)力”和“師資力量”）、“項(xiàng)目質(zhì)量”、項(xiàng)目的“總體前景價(jià)值”（“項(xiàng)目引力”）和“招生效果”（“培訓(xùn)參與率”）之間的聯(lián)系機(jī)制，在一定程度上促進(jìn)了我們對(duì)“再就業(yè)培訓(xùn)系統(tǒng)”運(yùn)行機(jī)制及當(dāng)前“招生效果”不佳現(xiàn)象的理解。

4 老年CKD患者康復(fù)治療的實(shí)施策略

4.1 老年CKD患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)

4.1.1 老年CKD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可能帶來(lái)的益處 規(guī)律的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可以提高老年CKD患者肌肉力量、改善平衡和協(xié)調(diào)能力，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，降低跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量等[21]。

4.1.2 老年CKD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練遵循的原則 由于老年CKD患者多合并心肺功能、肌力、平衡能力下降，跌到及骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，因此應(yīng)遵循量力而行，循序漸進(jìn)的原則，即運(yùn)動(dòng)需從低強(qiáng)度開(kāi)始，逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。此外，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練要堅(jiān)持持之以恒的原則，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練出現(xiàn)基本的功能改善至少需要1～2個(gè)月，明顯改善要在維持階段的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練6個(gè)月至1年以后。一旦運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中止，機(jī)體功能于數(shù)周內(nèi)很快降至最初水平。

4.1.3 運(yùn)動(dòng)處方 目前老年CKD患者理想的運(yùn)動(dòng)處方尚不完善。由于老年CKD患者病情復(fù)雜、臨床并發(fā)癥多，建議根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。處方內(nèi)容應(yīng)包括運(yùn)動(dòng)類型、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率及運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間4個(gè)方面。

4.1.3.1 有氧運(yùn)動(dòng) 有氧運(yùn)動(dòng)是指人體在氧氣充分供應(yīng)的情況下進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，多為運(yùn)用大肌肉群進(jìn)行的全身有節(jié)律的運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)可以在室外平坦無(wú)障礙物、環(huán)境安靜、空氣清新的場(chǎng)地，進(jìn)行步行、快走、健身操、跳舞、游泳等，也可以在室內(nèi)利用醫(yī)用跑臺(tái)、功率自行車、踏車等進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

老年CKD患者有氧運(yùn)動(dòng)要遵循循序漸進(jìn)的原則，開(kāi)始運(yùn)動(dòng)的1～2周可每周1～2次，每天累計(jì)20 min(如果不能堅(jiān)持20 min，可在運(yùn)動(dòng)間期休息3～5 min)的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)度使用主觀運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度量表(RPE)(6～20分)評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以11～13分為宜(即運(yùn)動(dòng)時(shí)感覺(jué)到稍累，又沒(méi)有達(dá)到精疲力竭的狀態(tài))，此后可逐漸增加至每周3～5次，每次20～60 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)(RPE:11～16分)[20]。步行是最常用且最經(jīng)濟(jì)的有氧運(yùn)動(dòng)形式，尤其適合老年CKD患者。

此外，也有學(xué)者[20]推薦老年CKD患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)實(shí)施前給予基礎(chǔ)活動(dòng)量的評(píng)估，根據(jù)不同的基礎(chǔ)活動(dòng)量采取不同的運(yùn)動(dòng)處方，見(jiàn)表1。

表1 不同的基礎(chǔ)活動(dòng)量采取不同的運(yùn)動(dòng)處方[20]

4.1.3.2 抗阻運(yùn)動(dòng) 抗阻運(yùn)動(dòng)指拮抗自身或外界阻力時(shí)進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)。抗阻運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)老年CKD患者的肌肉力量和肌肉耐力，預(yù)防肌肉萎縮，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。根據(jù)訓(xùn)練中施加阻力負(fù)荷的不同，抗阻運(yùn)動(dòng)可分為徒手抗阻訓(xùn)練和器械抗阻訓(xùn)練。

推薦老年CKD患者進(jìn)行每周2～3次，每次至少間隔24 h，中等負(fù)荷[例如60%～70%的最大重復(fù)次數(shù)(1-RM)]的抗阻運(yùn)動(dòng)，老年CKD患者抗阻訓(xùn)練應(yīng)以低負(fù)荷[例如20%～30%(1-RM)]開(kāi)始，如果無(wú)法測(cè)量1-RM，可使用RPE量表(6～20分)評(píng)估，以11～13分為宜[22]?？棺柽\(yùn)動(dòng)以訓(xùn)練后不引起肌肉明顯酸痛為度。方式可采用漸進(jìn)式抗阻運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目或拮抗自身重量的柔軟體操，對(duì)8～10個(gè)大肌群進(jìn)行訓(xùn)練，每次訓(xùn)練≥1組，每組重復(fù)10～15次，每組間可休息2～3 min。

4.1.3.3 柔韌性訓(xùn)練 柔韌性訓(xùn)練可通過(guò)柔和的肌肉拉伸和慢動(dòng)作練習(xí)來(lái)增加老年CKD患者肌肉的柔韌性及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，如瑜伽、太極拳、八段錦等，幫助防止肌肉在其他運(yùn)動(dòng)中拉傷或撕裂。減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

推薦老年CKD患者進(jìn)行每周5～7次的柔韌性訓(xùn)練，強(qiáng)度以拉伸至感覺(jué)到拉緊或者輕微不適為宜，時(shí)間保持拉伸30～60 s，每次10～20 min，以提高老年CKD患者柔韌性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，通過(guò)緩慢動(dòng)作拉伸身體的各大肌群。靜力拉伸優(yōu)于快速?gòu)椪袷嚼靃22]。柔韌性訓(xùn)練可與有氧運(yùn)動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合[20]。

4.1.3.4 平衡訓(xùn)練 對(duì)于經(jīng)常跌倒或行動(dòng)受限的個(gè)體需要進(jìn)行神經(jīng)肌肉(平衡)練習(xí)，包括平衡、靈敏和本體感覺(jué)訓(xùn)練的神經(jīng)動(dòng)作練習(xí)[22]。如果能堅(jiān)持每周2～3次的訓(xùn)練，則可有效預(yù)防及減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

4.1.4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全與禁忌

4.1.4.1 老年CKD患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的禁忌證[22](1)嚴(yán)重水腫：嚴(yán)重水腫時(shí)，首先明確腎臟病是否進(jìn)展，控制病情后再考慮運(yùn)動(dòng)康復(fù)。(2)血壓異常：嚴(yán)重的高血壓(如血壓超過(guò)180/100 mm Hg)，或低血壓(<90/60 mm Hg)，明顯的直立性低血壓或血壓波動(dòng)較大。(3)嚴(yán)重的心肺疾病：心功能不全急性期、不穩(wěn)定性心絞痛或心律失常、肺部感染等心肺疾病等。(4)運(yùn)動(dòng)相關(guān)的肌肉痙攣、骨關(guān)節(jié)疼痛。(5)新近發(fā)生的深靜脈血栓，如小腿不正常的水腫、發(fā)紅和疼痛。(6)血糖>13.9 mmol/L或<5.6 mmol/L時(shí)。

4.1.4.2 老年CKD患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)的安全注意事項(xiàng)[23](1)糖尿病或低血糖傾向的患者應(yīng)該在運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)時(shí)和運(yùn)動(dòng)后測(cè)量指血血糖，同時(shí)備好高糖點(diǎn)心。(2)如果有開(kāi)放性傷口及沒(méi)有愈合的潰瘍時(shí)應(yīng)該避免游泳及負(fù)重運(yùn)動(dòng)，直至完全愈合。(3)告知患者如何避免引發(fā)Valsalva動(dòng)作反應(yīng)，特別是在抗阻運(yùn)動(dòng)時(shí)。(4)腹膜透析患者干腹時(shí)運(yùn)動(dòng)更容易，要避免導(dǎo)致腹壓升高的動(dòng)作，以免引起不適或置管處漏液。(5)如果規(guī)律運(yùn)動(dòng)的患者持續(xù)的出現(xiàn)透析和運(yùn)動(dòng)后的低血壓和不適時(shí)需要調(diào)整藥物劑量。

4.2 老年CKD患者的心理康復(fù) 老年CKD患者普遍存在著心理功能障礙，而這些均可導(dǎo)致不良預(yù)后。應(yīng)關(guān)注CKD患者的心理功能障礙的康復(fù)治療。

4.2.1 藥物治療 有關(guān)老年CKD患者焦慮、抑郁、認(rèn)知功能障礙藥物治療方面的文獻(xiàn)報(bào)道不多。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)是治療老年CKD抑郁的一線藥物。一項(xiàng)小規(guī)模透析患者的臨床研究顯示，使用氟西汀4周時(shí)抑郁癥狀得到改善[24]。膽堿酯酶抑制劑以及美金剛(N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑)可用于治療老年CKD患者的癡呆。但由于老年CKD患者的腎功能下降，部分藥物藥代動(dòng)力學(xué)較為復(fù)雜，且臨床合并用藥往往較多，抗抑郁藥物及改善認(rèn)知功能藥物療效及安全性尚需進(jìn)一步研究，治療決策應(yīng)該個(gè)體化。

4.2.2 心理康復(fù)療法 認(rèn)知行為療法(CBT)是指通過(guò)改變患者思維和行為的方法來(lái)改變不良的認(rèn)知行為，從而達(dá)到消除不良情緒和認(rèn)知行為的短程心理治療方法。越來(lái)越多的研究表明，CBT能夠改善老年CKD患者焦慮、抑郁狀態(tài)，降低應(yīng)激狀態(tài)及CKD所致的失去感，提高生活質(zhì)量[25-26]。

康復(fù)音樂(lè)治療(RMT)是指利用音樂(lè)的各類體驗(yàn)形式和治療關(guān)系作為手段來(lái)增進(jìn)患者的功能，使其功能恢復(fù)至病前水平或得到盡可能合理的調(diào)整。一項(xiàng)薈萃研究表明，音樂(lè)療法可以顯著改善透析患者的焦慮及抑郁狀態(tài)[27]。Lin等[28]的研究表明，在血液透析過(guò)程中聆聽(tīng)自己喜歡的音樂(lè)可以明顯降低老年透析患者透析不良反應(yīng)發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度、降低透析壓力評(píng)分，改善整體健康水平。

此外，社會(huì)支持在老年CKD的康復(fù)過(guò)程中極其重要，社會(huì)支持可以增強(qiáng)老年CKD患者的自尊，有助于他們減輕個(gè)體心理應(yīng)激，并且能夠減輕抑郁癥狀，增加對(duì)治療的依從性。應(yīng)鼓勵(lì)老年CKD患者的家人、朋友、同事等對(duì)患者給予精神或物質(zhì)上的幫助和支持[29]。

4.3 老年CKD患者其他康復(fù)治療措施 老年CKD患者的康復(fù)需要堅(jiān)持綜合管理的原則，在給予CKD一體化治療的同時(shí)，還要給予適當(dāng)?shù)娘嬍持笇?dǎo)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，積極治療并發(fā)癥，適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。與此同時(shí)，還應(yīng)積極鼓勵(lì)老年CKD患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心、教育老年CKD患者正確認(rèn)識(shí)自己的疾病、并進(jìn)行睡眠習(xí)慣的培養(yǎng)等。對(duì)于住院的老年CKD患者，有研究表明，成立由康復(fù)治療師、腎內(nèi)科醫(yī)師、老年科醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)工、心理治療師、營(yíng)養(yǎng)師等專業(yè)人員組成的康復(fù)治療小組，對(duì)老年CKD患者進(jìn)行康復(fù)一體化治療能達(dá)到更好的康復(fù)效果[30]。此外，還可以使用康復(fù)輔助器具維持老年患者的獨(dú)立生活能力，包括使用輪椅、助行器具、個(gè)人衛(wèi)生輔助器具、自助具等[21]。對(duì)于高跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者居住環(huán)境進(jìn)行改造，如使用有扶手的椅子，在廁所墻壁上安裝扶手、調(diào)亮光線、去除可能會(huì)導(dǎo)致跌倒的障礙物等。近年來(lái)，遠(yuǎn)程康復(fù)模式在逐漸興起，遠(yuǎn)程康復(fù)能夠提高老年CKD患者康復(fù)治療的依從性及滿意度，并且能夠改善臨床預(yù)后[31]。采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行透析間期及透析中的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)模式相比能增加趣味性，提高透析患者的機(jī)體功能[32]。

5 小結(jié)

老年CKD患者的康復(fù)治療應(yīng)堅(jiān)持將治療、教育、咨詢、飲食及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練集為一體的綜合管理原則，以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為核心，采取多學(xué)科協(xié)作的康復(fù)一體化手段，以達(dá)到延緩和改善CKD帶來(lái)的繼發(fā)功能障礙、維持獨(dú)立的運(yùn)動(dòng)能力及日常生活活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量等的目的。