王曉寧 張瑩 劉欣慰 任娟 習杰英 賀鵬程

急性移植物抗宿主?。╝cute graft versus host disease，aGVHD）是異基因造血干細胞移植后最常見的并發(fā)癥之一，累及的器官以皮膚、肝臟及胃腸道為主，其中胃腸道aGVHD 對患者危害大，一線治療方案為糖皮質(zhì)激素，有效率在50%左右，對于激素耐藥的胃腸道aGVHD，尚無標準治療方案，患者整體預后差[1-3]。本文總結(jié)西安交通大學第一附屬醫(yī)院異基因造血干細胞移植后患者發(fā)生激素耐藥胃腸道aGVHD 的影響因素及其治療轉(zhuǎn)歸，為指導未來臨床診治提供循證學依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

2012年1月至2019年12月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院行異基因造血干細胞移植且術(shù)后合并胃腸道aGVHD 的患者20例，其中男10例，女10例，中位年齡24歲（10～58歲），急性淋巴細胞白血病8例，急性非淋巴細胞白血病10例，骨髓增生異常綜合征1例，慢性粒細胞白血?。弊兤冢?例。其中半相合造血干細胞移植17例，全相合外周血造血干細胞移植2例，非血緣外周血造血干細胞移植1例。

二、方法

1.預處理方案：所有患者均采用改良BuCy2方案進行預處理，非血緣及半相合造血干細胞移植患者加用抗人胸腺細胞免疫球蛋白2.5 mg/（kg·d），用藥時間從移植前第5 天到移植前第2 天。

2.aGVHD 的診斷標準：移植后100 d 內(nèi)的aGVHD 診斷標準參考Glucksberg 分類：按照皮疹面積、肝臟膽紅素水平及胃腸道分級進行綜合評定分度情況。其中皮疹面積小于25%為1級，25%～50%為2級，大于50%或者全身紅斑為3級，全身紅斑伴有水皰形成或表皮剝脫為4級；膽紅素34～50 μmol/L 為1級，51～102 μmol/L 為2級，103～255 μmol/L 為3級，＞ 255 μmol/L 為4級；胃腸道1級指腹瀉量500～1 000 mL/d，或病理證實為上消化道GVHD；2級指腹瀉量介于1 000～1 500 mL/d；3級指腹瀉量1 500～2 000 mL/d；4級指腹瀉量 ＞ 2 000 mL/d 或嚴重腹痛伴有腸梗阻。胃腸道aGVHD 診斷除依賴臨床表現(xiàn)、腸鏡檢查結(jié)果外均需除外病毒性腸炎及腸道菌群紊亂等其他原因所致腹瀉。按照不同臟器累積嚴重程度分為：Ⅰ度GVHD 僅有皮膚表現(xiàn)，Ⅱ度為皮膚合并有肝臟或者胃腸道1級GVHD，Ⅲ度為皮膚2～3級GVHD，合并有肝臟2～3級或者合并有2～3級胃腸道GVHD；Ⅳ度為皮膚4級或者肝臟4級GVHD。

3.aGVHD 的防治及療效判斷：所有患者均采用環(huán)孢素A、短程甲氨蝶呤聯(lián)合驍悉進行GVHD 預防。aGVHD 的一線治療方案為甲強龍1～2 mg/（kg·d）。治療療效判斷標準：完全緩解（complete remission，CR）指所有GVHD表現(xiàn)完全消失；部分緩解（partial remission，PR）指器官分級降低1級；疾病進展（progressive disease，PD）指器官分級評定升高1級；未緩解（non-remission,NR）指未達到CR 及PR?？傆行蕿椋–R+PR）患者所占比例。

4.激素耐藥aGVHD 判斷標準：用藥3 d后疾病仍進展，5～7 d后癥狀無明顯改善。對于激素耐藥的患者更換二線治療方案如CD25 單克隆抗體、細胞因子抑制劑等[3-4]。aGVHD患者應用一線糖皮質(zhì)激素治療后符合上述標準者為激素耐藥組，不符合上述標準者為激素敏感組。

5.隨訪：所有患者均隨訪至2020年2月，隨訪內(nèi)容包括造血重建、GVHD 轉(zhuǎn)歸、疾病復發(fā)及生存情況。

三、統(tǒng)計學分析方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，采用Kaplan-Meier 進行生存分析，患者性別、年齡、診斷、移植前MRD、移植類型、供者年齡、供受者關(guān)系、供受者ABO 血型、輸注的單個核細胞、CD34+細胞、CD3+細胞、中性粒細胞和血小板植入時間、CMV 和EB 病毒感染、移植后出現(xiàn)胃腸道aGVHD 的時間等影響因素采用單因素Logistic 回歸分析，以P＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、激素耐藥及敏感患者臨床資料

激素敏感組患者13例， 其中Ⅱ度aGVHD 8例（在胃腸道aGVHD 發(fā)生之前及同時均合并有皮膚aGVHD），單純胃腸道aGVHD患者5例（2級2例，3級2例，4級1例）。激素耐藥組患者7例，單純胃腸道aGVHD患者2例（均為2級），合并有皮膚或肝臟aGVHD患者5例（Ⅱ度3例，Ⅲ度2例）。

二、單因素Logistic 分析胃腸道激素耐藥aGVHD 的影響因素

結(jié)果顯示胃腸道GVHD 發(fā)生時間是激素耐藥的影響因素，胃腸道GVHD 發(fā)生時間＜1個月，激素耐藥的風險增加（OR= 13.500，95 %CI= 1.197～152.211，P= 0.035）。患者性別、年齡、診斷、移植前MRD、移植類型、供者年齡、供受者關(guān)系、供受者ABO 血型、輸注的單個核細胞、CD34+細胞、CD3+細胞、中性粒細胞和血小板植入時間、CMV 和EB病毒感染均不影響激素耐藥（P＞ 0.05，表1）。

表1 胃腸道移植物抗宿主病激素耐藥的高危因素單因素Logistic 回歸分析

三、激素敏感組與激素耐藥組患者的治療及轉(zhuǎn)歸

激素耐藥組均接受了二線藥物CD25 單克隆抗體的治療（2～4 劑），治療有效5例（胃腸道aGVHD 恢復，隨訪中1例死于原發(fā)病復發(fā)，1例死于感染），治療無效2例（1例放棄治療后死亡）（表2）。與激素敏感組比較，激素耐藥組患者1年總生存率（overall survival，OS）（64%比52%）降低及無進展生存率（progression-free survival，PFS）（28 %比32 %）升高，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，圖1）。

圖1 兩組患者1年總生存率及疾病無進展生存率對比（n = 20）

討 論

異基因造血干細胞移植是治愈惡性血液病的有效方法，移植物抗宿主病是影響移植療效的主要障礙，其中胃腸道aGVHD 對患者生活質(zhì)量影響大，病死率極高。早期單純胃腸道aGVHD 容易與病毒性腸炎及預處理后腸道菌群紊亂等相混淆，影響患者及時診治，導致預后較差。常規(guī)一線治療方案為糖皮質(zhì)激素，單藥有效率在50%左右，仍有半數(shù)的患者對一線治療耐藥[4-5]。

黃曉軍等[6]報道非血緣關(guān)系和人類白細胞抗原不相合是aGVHD 發(fā)生的高危因素，發(fā)生時間越早，癥狀越重，預后越差。這與本文中胃腸道aGVHD 的發(fā)生時間與激素耐藥負相關(guān)一致，發(fā)生時間越早，腸道aGVHD 的癥狀越重，產(chǎn)生激素耐藥的風險更大，考慮主要原因可能與早期預處理后胃腸道黏膜損傷導致供者T細胞異常激活，進一步加重胃腸道損傷，形成惡性循環(huán)有關(guān)，單純應用糖皮質(zhì)激素抑制淋巴細胞活性，減輕炎癥反應難以阻斷aGVHD 的發(fā)病環(huán)節(jié)有關(guān)。如果能夠在預處理期加強胃腸道黏膜的保護，減輕預處理引起的黏膜損傷，從而減少供者T細胞的激活，有望能夠降低腸道耐藥aGVHD 的發(fā)生。

隨著新的藥物及間充質(zhì)干細胞等的應用，激素耐藥GVHD 的治療效果有所改善。常用的藥物包括抗人胸腺細胞免疫球蛋白、驍悉、達利珠單抗和利妥昔單抗等。本文7例患者1例為非血緣，其余均為半相合造血干細胞移植患者，均已應用兔抗人胸腺免疫球蛋白進行預處理和GVHD 預防，所以發(fā)生胃腸道aGVHD后均給予CD25 單克隆抗體治療，結(jié)果顯示CD25 單克隆抗體治療有效率71.4%，與文獻報道一致[7-8]。

由于文中胃腸道aGVHD患者例數(shù)有限，且為回顧性病例對照研究，需要進一步擴大病例數(shù)及進行前瞻性隊列研究觀察激素耐藥胃腸道aGVHD 的高危因素及兩組患者長遠生存率的差異，以指導未來臨床治療。

表2 激素耐藥組患者基本特征及治療轉(zhuǎn)歸