張雁 梁家花 張峰

碳青霉烯類是抗菌譜最廣、抗菌活性最強的抗生素種類，在臨床上是治療嚴重細菌感染的主要抗菌藥物之一［1-2］。腸桿菌科細菌是革蘭陰性桿菌，其細菌分布范圍廣，培養(yǎng)繁殖迅速，感染可造成血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等器官組織的疾病。腸桿菌科細菌包括埃希菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬等，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是較為常見的感染病原菌［3-4］。目前，碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（Carbapenem-resistant Enterobacter，CRE）感染已被美國疾病預防和控制中心（United States Center for Disease Control，CDC）視為威脅全球健康的重要因素。碳青霉烯酶可由染色體、質?；蜣D座子介導，其可以將亞胺培南、美羅培南或厄他培南水解，介導細菌耐藥并促進耐藥基因在各種菌屬之間進行傳播，進而引發(fā)碳青霉烯類耐藥性［5-6］。臨床降低CRE 感染對患者健康保障至關重要，研究表明，多學科協(xié)作模式（Multidisciplinary cooperation，MDT）是一種新型醫(yī)學服務模式，其可以利用小組協(xié)作模式和現(xiàn)代化決策模式代替醫(yī)院傳統(tǒng)管理模式，提高院內(nèi)醫(yī)療資源整合配置效率和管理質量［7］。本次研究篩查統(tǒng)計全院碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌的分布情況和觀察分析MDT 模式對于降低細菌感染的應用效果。具體如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月至2019年12月于本院住院并接受抗菌藥物治療患者162 例，探究MDT對防控CRE 的干預效果，以是否進行MDT 干預進行分組，2018年1月至2018年12月為接受MDT干預前為對照組，共82 例，以同期為接受MDT 干預后為觀察組，共80 例，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，分析患者一般資料、實驗室鑒定和藥敏結果及干預結果。納入標準：①醫(yī)院感染的診斷標準參照2001年發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》［8］；②CRE 診斷標準參照美國疾病預防控制中心2015年更新的CRE 預防指南［9］；③對本次研究知情并自愿簽訂知情同意書者。排除標準：①孕婦及哺乳期婦女；②精神疾病患者；③嚴重肝腎功能不全者。

1.2 方法

由醫(yī)院感染管理科組建MDT 組，于2019年1月至2019年12月進行系統(tǒng)化科學防控CRE，該組由本院院長擔任組長，參與科室包括醫(yī)院感染科管理科、護理部、臨床檢驗中心、藥學部、后勤保障部和其他臨床科室，所有人員按照規(guī)定執(zhí)行防控措施。

醫(yī)院感染管理科：通過每天各科室多重耐藥菌上報情況和醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)測全院CRE 檢出和發(fā)生情況；臨床檢驗中心：將每日細菌耐藥檢測結果通過醫(yī)院監(jiān)測平臺上報至醫(yī)院感染管理科及臨床各個科室；藥學部：統(tǒng)計每個月各個科室使用抗生素的種類及藥量，根據(jù)科室抗生素使用情況，給出合理建議調整用藥比例；護理部：對科室衛(wèi)生環(huán)境及消毒消殺，防護隔離等情況進行監(jiān)督，保證護理人員在與患者接觸時做好無菌處理和隔離；各個臨床科室：監(jiān)測使用抗生素患者病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時采集標本送檢，注意用藥種類及劑量，避免抗生素過度使用。后勤保障部：檢查科室內(nèi)環(huán)境的清潔消毒質量、醫(yī)療廢物的回收規(guī)范情況，統(tǒng)計各個科室醫(yī)療耗材的使用情況。

1.3 觀察指標

兩組CRE 感染科室分布情況、細菌標本來源、細菌種類分布情況和兩組送檢率，微生物檢驗樣本送檢率。根據(jù)《醫(yī)院感染管理質量控制指標（2015年版）》［10］中耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率和檢出率標準進行分析評價。實施MDT 前后各項防控措施落實依從情況。實驗室檢查方法：采用全自動快速微生物質譜檢測系統(tǒng)VITEK MS 及配套試劑盒（法國生物梅里埃公司）進行細菌鑒定。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。計量資料中頻數(shù)小于1 的數(shù)據(jù)采用Fisher's 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資比較

兩組在性別、平均年齡、危重度評分和住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，觀察組送檢率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of two sets of general information［n（%），（±s）］

表1 兩組一般資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of two sets of general information［n（%），（±s）］

一般資料性別平均年齡（歲）危重度評分（分）住院時間（d）送檢率（%）男女觀察組（n=80）38（47.5）42（52.5）59.33±16.11 3.68±0.22 14.23±21.91 80（100.00）對照組（n=82）42（51.2）40（48.8）56.81±16.55 3.83±0.26 15.02±23.88 78（95.12）t/χ2值0.658 0.547 0.751 0.948 0.845 14.517 P 值0.413 0.642 0.346 0.345 0.254 0.001

2.2 兩組CRE 感染科室分布情況、細菌標本來源和細菌種類分布情況及構成比比較

兩組CRE 感染科室分布情況、細菌標本來源和細菌種類分布情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 醫(yī)院感染發(fā)生率、CRE 感染發(fā)現(xiàn)率及檢出率、腸桿菌科細菌株數(shù)比較

2019年醫(yī)院感染比例、感染發(fā)現(xiàn)率、檢出率都低于2018年，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2019年腸桿菌科細菌總株數(shù)、碳青霉烯類抗菌藥物合理使用率與2018年比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組各項防控措施落實依從率比較

觀察組單間隔離率、專業(yè)化護理、物表清除率、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療物品專用依從率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 CRE 感染科室分布情況、細菌標本來源及細菌種類分布情況及構成比［n（%）］Table 2 CRE Distribution of infection departments，origin of bacterial specimens，distribution of bacterial species and composition ratio［n（%）］

表3 醫(yī)院感染發(fā)生率、CRE 感染發(fā)現(xiàn)率和腸桿菌科細菌株數(shù)比較［n（%）］Table 3 Comparison of nosocomial infection incidence，CRE infection detection rate and number of enterobacteriaceae bacteria［n（%）］

3 討論

目前CRE 在醫(yī)療機構內(nèi)的快速擴散和流行，已經(jīng)成為各個地區(qū)嚴重公共衛(wèi)生問題。有研究表明，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率在2015年至2016年從3.00%上升至6.10%，臨床上加強對CRE 感染的防控至關重要［11］。腸桿菌科細菌產(chǎn)生耐藥性的主要原因是由于嚴重感染患者長期服用碳青霉烯類藥物，導致細菌產(chǎn)生碳青霉烯酶［12］。本次研究結果顯示，本院CRE 感染患者主要分布在呼吸內(nèi)科，這是由于呼吸內(nèi)科患者大部分患有呼吸系統(tǒng)感染，部分患者需要長期使用抗生素治療，加上患者長期臥床缺乏鍛煉，機體免疫力下降，機體感染加重又增加了抗生素的使用劑量，如此惡性循環(huán)導致了腸桿菌科細菌耐藥性不斷增強。兩組感染主要腸桿菌科細菌為肺炎克雷伯菌，該細菌也是醫(yī)院腸桿菌科細菌感染常見的致病菌，當患者機體的免疫力下降時，存在于上呼吸道的肺炎克雷伯菌會通過呼吸道進入肺部，從而引起肺部病變，加重感染。

表4 兩組各項防控措施落實依從率比較［n（%）］Table 4 Comparison of compliance rates of various prevention and control measures between the two groups［n（%）］

為預防CRE 感染和進一步擴散，本院采取MDT方案提高防控措施落實的質量。普通流行情況下，主要預防CRE 菌株的流行傳播，對于CRE 流行嚴重區(qū)域，需要采取更加強有力的防控措施［13］。于本院住院治療患者，醫(yī)院感染管理科要充分了解其中是否存在嚴重傳染或細菌感染疾病患者，對其實施密切監(jiān)控防止疾病的傳播流行［14］。在重點科室設置單獨隔離房間，或者將感染同類微生物患者集中到同一房間；臨床用藥要更加規(guī)范合理，避免抗生素濫用引起細菌廣泛耐藥，臨床可采用新型藥物或聯(lián)合用藥提高治療的效果和安全性。本次研究結果說明實施MDT 可以有效減少感染群人，防止感染擴散。本次研究結果與鄒琪等［15］研究結果類似。

綜上所述，本院CRE 感染患者主要分布于呼吸內(nèi)科，標本來源主要為痰液，感染細菌主要為肺炎克雷伯菌，同時采取MDT 對全院細菌感染防控工作進行干預，可以提高患者標本送檢率和防控措施實施落實的依從率，提高防控質量，降低醫(yī)院感染率、CRE 發(fā)現(xiàn)率和檢出率，有效減少感染人群，值得臨床推廣應用。