安云飛，王晰晗，蔡 蓓，李立新△

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川成都 610000；2.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川成都 610000

淀粉樣變性是由于自體蛋白質(zhì)的錯(cuò)誤折疊和聚集，并以淀粉樣蛋白原纖維的形式沉積在組織中，進(jìn)而導(dǎo)致受累組織、器官功能障礙的一類疾病[1]。心肌淀粉樣變性是由于前體蛋白如輕鏈免疫球蛋白、突變的遺傳性甲狀腺素運(yùn)載蛋白、野生型甲狀腺素運(yùn)載蛋白、突變的載脂蛋白、血清淀粉樣A蛋白等產(chǎn)生異常的β折疊聚集在細(xì)胞外基質(zhì)，不斷浸潤、損傷心肌細(xì)胞，并最終導(dǎo)致以限制性心肌病或難治性心力衰竭為主要表現(xiàn)的心臟疾病[1-3]。原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變性患者往往預(yù)后不良，中位生存時(shí)間約為6個(gè)月至3年[3]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)心肌淀粉樣變性患者出現(xiàn)心功能不全時(shí)，若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，患者僅有6個(gè)月的中位生存期[4]。對心肌淀粉樣變性患者進(jìn)行早期準(zhǔn)確的鑒別與診斷至關(guān)重要。心肌淀粉樣變性患者常表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、下肢水腫、氣短、乏力、全身水腫、心悸等非特異性臨床癥狀及體征，且淀粉樣變性患者早期心臟受累時(shí)較少表現(xiàn)出以上癥狀和體征。因此，心肌淀粉樣變性的臨床漏診率較高[5]。目前在心肌淀粉樣變性的臨床鑒別和診斷中，主要依賴心電圖、超聲心動圖、心臟核磁共振、核素心肌顯像等影像學(xué)方法和心導(dǎo)管檢查、心肌活檢等有創(chuàng)的實(shí)驗(yàn)室診斷[6-10]。本研究通過回顧性分析心肌淀粉樣變性患者的腎功能、心肌標(biāo)志物、血清蛋白電泳、免疫固定電泳、血清游離輕鏈比值等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，探究臨床檢驗(yàn)診斷方法在鑒別和診斷心肌淀粉樣變性中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采用回顧性分析的方法，納入于2015年1月至2018年11月在四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟內(nèi)科限制性心肌病醫(yī)療組住院治療的患者129例，篩選出具有完整的腎功能、心肌標(biāo)志物、血清蛋白電泳、免疫固定電泳、血清游離輕鏈比值等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的患者43例。其中男25例，女18例；年齡24.0～83.0歲，平均(60.5±14.1)歲。所有患者根據(jù)臨床診斷分成兩組，確診為心肌淀粉樣變性的患者20例為病例組，其中男13例，女7例；平均年齡(58.05±12.80)歲。確診為其他類型心臟疾病的患者23例為對照組，其中男12例，女11例；平均年齡(62.57±12.50)歲。對照組納入患者主要臨床診斷為肥厚性心肌病和擴(kuò)張性心肌病等。

1.2方法 收集納入患者的資料，包括年齡、性別、臨床診斷、腎功能(肌酐、估算腎小球?yàn)V過率)、心肌標(biāo)志物(肌紅蛋白、肌酸激酶、N末端B型尿鈉肽、肌鈣蛋白)、血清蛋白電泳、免疫固定電泳、血清游離輕鏈(κ、λ輕鏈)等結(jié)果。

腎功能相關(guān)指標(biāo)(肌酐、估算腎小球?yàn)V過率)采用ROCHE Cobas8000/C702儀器進(jìn)行檢測；心肌標(biāo)志物(肌紅蛋白、肌酸激酶、N末端B型尿鈉肽、肌鈣蛋白)采用ROCHE Cobas6000/e601儀器進(jìn)行檢測；血清蛋白電泳采用Capillary 2 flex-piercing儀器進(jìn)行檢測；免疫固定電泳檢測采用Helena SPIFE 3000儀器進(jìn)行檢測；血清游離輕鏈采用Siemens BNⅡ儀器進(jìn)行檢測。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 病例組中10例患者免疫固定電泳結(jié)果陽性，免疫球蛋白(Ig)A λ型4例，IgG λ型4例，κ輕鏈型1例，IgG κ型1例;18例患者血清游離輕鏈比值(受累輕鏈與非受累輕鏈的比值)異常，受累輕鏈為λ輕鏈的13例(72.22%)，受累輕鏈為κ輕鏈的5例(27.28%)，心肌淀粉樣變性患者沉積輕鏈類型以λ型居多。肌酐、估算腎小球?yàn)V過率、肌紅蛋白、肌酸激酶、N末端B型尿鈉肽及肌鈣蛋白水平在兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病例組血清蛋白電泳、免疫固定電泳陽性率，以及血清游離輕鏈比值高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2血清蛋白電泳、免疫固定電泳、血清游離輕鏈比值診斷效能評價(jià) 血清蛋白電泳診斷心肌淀粉樣變性的靈敏度為55.00%，特異度為91.30%，漏診率(假陰性率)為45.00%，誤診率(假陽性率)為8.70%。免疫固定電泳診斷心肌淀粉樣變性的靈敏度為50.00%，特異度為87.00%，漏診率(假陰性率)為50.00%，誤診率(假陽性率)為13.04%。血清游離輕鏈比值診斷心肌淀粉樣變性的靈敏度為90.00%，特異度為78.26%，漏診率(假陰性率)為10.00%，誤診率(假陽性率)為21.74%。

血清游離輕鏈比值的曲線下面積為0.902(95%CI0.803～1.000，P<0.001)，最佳臨界值為0.548；N末端B型尿鈉肽的曲線下面積為0.549(95%CI0.374～0.724，P=0.584)；血清蛋白電泳聯(lián)合血清游離輕鏈比值的曲線下面積為0.898(95%CI0.796～1.000，P<0.001)；免疫固定電泳聯(lián)合血清游離輕鏈比值的曲線下面積為0.868(95%CI0.749～0.988，P<0.001)；血清蛋白電泳、免疫固定電泳聯(lián)合血清游離輕鏈比值的曲線下面積為0.878(95%CI0.709～0.968，P<0.001)。

2.3心肌淀粉樣變性的多因素Logistic回歸分析 以心肌淀粉樣變性為因變量(0=否，1=是)，將血清蛋白電泳、免疫固定電泳及血清游離輕鏈比值結(jié)果作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。血清蛋白電泳(OR=4.297,P=0.394)、免疫固定電泳(OR=1.791,P=0.689)、血清游離輕鏈比值(OR=1.006,P=0.644)均不是心肌淀粉樣變性的影響因素。見表2。

表2 心肌淀粉樣變性的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變性作為淀粉樣變性中最常見的一種類型，絕大部分與漿細(xì)胞增殖紊亂有關(guān)，輕鏈片段作為不溶性淀粉樣蛋白原纖維積聚且經(jīng)常累及腎臟和心臟。診斷原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變性依賴病理組織活檢，而單克隆性蛋白的相關(guān)檢測為其診斷提供了重要支持[11-12]。識別單克隆蛋白的臨床檢驗(yàn)診斷方法包括血清蛋白電泳、尿蛋白電泳、免疫固定電泳和血清游離輕鏈比值檢測等。目前國外已有研究將血清蛋白電泳、尿蛋白電泳等實(shí)驗(yàn)診斷方法納入心肌淀粉樣變性診斷的路徑中[13]。但也有研究認(rèn)為血清蛋白電泳和尿蛋白電泳應(yīng)用于診斷原發(fā)性淀粉樣變性的靈敏度較低，不應(yīng)作為篩選實(shí)驗(yàn)[12]。有研究表明，血清游離輕鏈比值檢測相較于上述實(shí)驗(yàn)是一種靈敏度和特異度更高的診斷指標(biāo)，可作為免疫固定電泳等常規(guī)檢驗(yàn)診斷的有力補(bǔ)充，在多發(fā)性骨髓瘤的鑒別、診斷、治療監(jiān)測和預(yù)后評估中廣泛應(yīng)用[5-6]。

淀粉樣變性中異常的單克隆性輕鏈蛋白幾乎可以損傷除中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的全部器官，其中最常見的是心臟和腎臟的受累。有研究將N末端B型尿鈉肽納入對心臟受累的評估和判斷中[14]。也有研究報(bào)道N末端B型尿鈉肽在系統(tǒng)性淀粉樣變性的心臟受累病變中有100%的診斷靈敏度[15]。本研究中N末端B型尿鈉肽的曲線下面積為0.549(95%CI0.374～0.724，P=0.584)，并不能很好地將心肌淀粉樣變性患者從眾多的心臟疾病患者中區(qū)分出來。分析其原因可能為所有心臟疾病的進(jìn)展終點(diǎn)為心臟器質(zhì)性衰竭，N末端B型尿鈉肽的水平均會發(fā)生變化。故單獨(dú)應(yīng)用N末端B型尿鈉肽鑒別和診斷心肌淀粉樣變性在實(shí)際臨床中的應(yīng)用價(jià)值十分有限。而病例組與對照組的腎功能指標(biāo)及肌酸激酶、肌紅蛋白和肌鈣蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。故通過評價(jià)腎功能指標(biāo)和心肌標(biāo)志物不能提供有價(jià)值的信息用于鑒別和診斷心肌淀粉樣變性。

心肌淀粉樣變性是由于錯(cuò)誤折疊成β片層的前體蛋白浸潤心肌細(xì)胞所致的疾病，而克隆性輕鏈Ig是其中最常見的一種類型。本研究中病例組血清蛋白電泳、免疫固定電泳陽性率高于對照組(P=0.001、0.013)；病例組的血清游離輕鏈比值高于對照組(P=0.001)。血清蛋白電泳診斷心肌淀粉樣變性的靈敏度為55.00%，特異度為91.30%；免疫固定電泳診斷心肌淀粉樣變性的靈敏度為50.00%，特異度為87.00%；血清游離輕鏈比值診斷心肌淀粉樣變性的靈敏度為90.00%，特異度為78.26%。血清蛋白電泳和免疫固定電泳在心肌淀粉樣變性患者中均表現(xiàn)出較高的診斷特異度，這與其在克隆性漿細(xì)胞病的診斷中呈現(xiàn)較好的一致性[12]。本研究中血清游離輕鏈比值在疾病診斷中靈敏度較高，而特異度較低。繪制ROC曲線結(jié)果顯示，血清游離輕鏈比值的曲線下面積為0.902(95%CI0.803～1.000，P<0.001),最佳臨界值為0.548。雖與免疫固定電泳和血清蛋白電泳比較，血清游離輕鏈比值特異度相對偏低，但在診斷效能上血清游離輕鏈比值優(yōu)勢較大。免疫固定電泳和血清蛋白電泳較高的漏診率和較低的靈敏度限制了二者在臨床中的單獨(dú)應(yīng)用。以上結(jié)果與張聰麗等[16]研究相似。

本研究中血清蛋白電泳、免疫固定電泳特異度較高，血清游離輕鏈比值靈敏度較高，假設(shè)將上述臨床檢驗(yàn)診斷方法進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，可以達(dá)到靈敏度和特異度均較高的臨床應(yīng)用結(jié)果。故將血清蛋白電泳、免疫固定電泳和血清游離輕鏈比值聯(lián)合檢測。結(jié)果顯示，血清蛋白電泳聯(lián)合血清游離輕鏈比值的曲線下面積為0.898(95%CI0.796～1.000，P<0.001)；免疫固定電泳聯(lián)合血清游離輕鏈比值的曲線下面積為0.868(95%CI0.749～0.988，P<0.001)，聯(lián)合以上3種項(xiàng)目的曲線下面積為0.878(95%CI0.709～0.968，P<0.001)，而單獨(dú)應(yīng)用血清游離輕鏈比值的曲線下面積為0.902(95%CI0.803～1.000，P<0.001)。聯(lián)合應(yīng)用血清蛋白電泳、免疫固定電泳檢測并未能提高血清游離輕鏈比值在心肌淀粉樣變性中的診斷效能。分析原因可能是不同的診斷項(xiàng)目其可檢測下限和最佳臨界值存在較大的差異，血清蛋白電泳檢測的目標(biāo)蛋白主要為克隆性Ig，只有當(dāng)臨床疾病進(jìn)展至一定程度后才能達(dá)到檢測下限。而血清游離輕鏈比值檢測本身依靠其高靈敏度應(yīng)用于克隆性漿細(xì)胞病的早期臨床診斷。有研究表明，血清游離輕鏈比值相較于血清蛋白電泳在克隆性漿細(xì)胞病的疾病進(jìn)展中可提前5～10年檢出陽性結(jié)果[12]。本研究中血清游離輕鏈比值表現(xiàn)出較高的靈敏度提示心肌淀粉樣變性與克隆性漿細(xì)胞病可能存在類似的病理基礎(chǔ)或疾病進(jìn)程。

綜上所述，血清蛋白電泳、免疫固定電泳、血清游離輕鏈比值均表現(xiàn)出較好的診斷效能，綜合評估應(yīng)用血清游離輕鏈比值診斷效能最佳。血清游離輕鏈比值聯(lián)合血清蛋白電泳、免疫固定電泳檢測并不能提高對心肌淀粉樣變性的診斷效能。在對心肌淀粉樣變性患者進(jìn)行鑒別、診斷時(shí)，應(yīng)用血清游離輕鏈比值檢測或許是更好的選擇。