李燁，郝春燕，崔保霞

山東大學齊魯醫(yī)院，濟南 250012

葡萄胎可分為完全性葡萄胎（CHM）和部分性葡萄胎（PHM）。前者占葡萄胎的80%。葡萄胎為良性病變，但具有惡變潛能，15%～20%的CHM及1%～5%的PHM后續(xù)可進展為持續(xù)性妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。?］。因此，對于葡萄胎的臨床治療和管理，除常規(guī)清宮外，術后還需血清學監(jiān)測以及嚴格避孕，必要時還需給予預防性化療。準確地識別葡萄胎妊娠及各個亞型是實現(xiàn)患者個體化治療的前提條件。根據(jù)超聲影像和血清學檢測結果聯(lián)合臨床表現(xiàn)，常能做出疑似葡萄胎的初步診斷，術后常規(guī)病理檢查是確診葡萄胎妊娠的重要環(huán)節(jié)。早孕期葡萄胎的病理學表現(xiàn)缺乏特異性，且受觀察者主觀因素影響較大，單純依賴形態(tài)學指標誤診率CHM達40%，PHM達75%［2］。為實現(xiàn)葡萄胎的精準診斷，還需借助免疫組化染色與分子基因檢測等輔助方法。本研究主要圍繞葡萄胎治療前的血清學檢測和超聲檢查，以及治療后的免疫組化染色與分子基因檢測等方法進行綜述，以期更好地指導葡萄胎的臨床處理和預后判斷。

1 葡萄胎的遺傳學基礎

葡萄胎系異常受精引起，與過量的父源性基因組有關。CHM的遺傳學本質是雙雄二倍體，大部分是由單倍體精子與一個空卵受精，精子自身復制形成的純合子（46，XX），少數(shù)是一個空卵與兩個單倍體精子同時受精或一個空卵與有絲分裂失敗的二倍體精子受精形成的雜合子（46，XY或46，XX）［3］。此外亦有罕見的核型為三倍體或四倍體CHM。PHM通常為雙雄單雌三倍體，多數(shù)由單倍體卵子同時與兩個精子受精形成的單卵雙精雜合子（69，XXX，69，XXY，69，XYY），少數(shù)是由單倍體卵子與單倍體精子受精，精子自身復制，或者單倍體卵子與一個減數(shù)分裂缺陷的二倍體精子受精形成的單卵雙精純合子［3］。極個別情況下可見到三雄單雌四倍體PHM［4］。此外，還有一種特殊類型的雙親完全性葡萄胎（BiCHM），其遺傳學本質是雙親二倍體，基因組的兩套遺傳物質分別來源于雙親。BiCHM發(fā)病機制與母源性基因組中的NALP7和KHDC3L基因突變密切相關，是家族性復發(fā)性葡萄胎的常見病理類型，具有家族聚集性和高復發(fā)性特點［3，5］。

2 葡萄胎妊娠治療前的輔助診斷

2.1 人絨毛膜促性腺激素（hCG）測定 hCG是由胎盤絨毛合體滋養(yǎng)細胞合成分泌的一種糖蛋白類激素，其結構包含α和β兩個亞基。這兩個亞基在體內代謝過程中會發(fā)生斷裂、裂解，從而使血尿中的hCG以多種不同的分子形式存在，包括游離β-hCG、游離α-hCG、缺口hCG、游離β-hCG核心片段和高糖基化hCG（hCG-H）等。由于hCG的β亞基具有結構特異性，臨床常用抗hCG-β鏈單克隆抗體進行檢測。葡萄胎妊娠時異常增生的滋養(yǎng)細胞能合成分泌大量的hCG，使得血清hCG滴度明顯高于正常妊娠相應的孕周值，且持續(xù)不降。異常增高的hCG是診斷葡萄胎妊娠的重要血清學指標。而當hCG-H超過總hCG的30%，游離β-hCG超過總hCG的40%時，則提示為侵襲性滋養(yǎng)細胞疾?。?］。因此，推薦臨床應用能檢測所有hCG類型的定量測定法進行檢測。

hCG輔助診斷葡萄胎，需注意以下特殊情況。①hCG假陰性：當葡萄胎患者體內hCG濃度過高時，用于檢測的抗體試劑與抗原的比例不協(xié)調，免疫反應程度減弱，從而產(chǎn)生hCG假陰性，亦被稱之為鉤狀效應［7］。及時與檢驗科溝通，適當稀釋樣本或更換檢測方法可避免上述情況發(fā)生。②hCG假陽性：患者體內存在異嗜性抗體干擾，使得血清hCG值低水平升高（通常hCG≥50 IU/L），表現(xiàn)為hCG假陽性，即hCG幻影。此時患者可能會被誤診為妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，進而接受不必要的宮腔手術、化療甚至子宮切除等過度治療。為了準確識別hCG假陽性，需同時檢測尿hCG與血hCG。因為異嗜性抗體相對分子質量較大，無法通過腎小球機械屏障分泌到尿中，不會干擾尿hCG的檢測，所以尿妊娠試驗陰性可協(xié)助診斷［8］。③靜息型滋養(yǎng)細胞疾?。簶O少部分葡萄胎患者血hCG升高并不顯著，僅表現(xiàn)為持續(xù)低水平升高（通常＜200 IU/L），持續(xù)時間超過3個月，無其他臨床表現(xiàn)或影像學異常，但血hCG-H呈陰性。對于這類患者應密切監(jiān)測血hCG水平，無需其他治療干預，多數(shù)情況下，血HCG能自然轉歸至正常［9］。

2.2 超聲檢查 超聲檢查是診斷葡萄胎妊娠的首選影像學方法，其診斷的準確性隨孕周的增加而增高。在妊娠的極早期（4～5周），CHM可能僅表現(xiàn)為含有絨毛膜腔的正常妊娠囊，妊娠6～7周時，發(fā)展為異質性的息肉樣腫塊，隨后幾周逐漸形成具有典型病理表現(xiàn)的CHM。所以，通常在妊娠9周之后，CHM才會有宮腔內無回聲囊泡和不可探及孕囊的超聲聲像圖。CHM典型的“暴風雪征”或“蜂窩征”超聲特征通常出現(xiàn)在早孕期末［10-11］。與CHM相似，PHM的超聲表現(xiàn)取決于孕周大小。妊娠10周之前，PHM不會出現(xiàn)胎盤絨毛的水腫性改變。早孕期末，超聲探及胎盤增大增厚時才會懷疑PHM。所以，PHM超聲典型的胎盤囊性變、胎兒畸形、變形胚囊或死亡胎兒等表現(xiàn)常見于中孕期［10-11］。

近年來，高分辨率經(jīng)陰道超聲的應用和血hCG檢測使葡萄胎妊娠的平均診斷時間從中孕期提前至早孕期。早孕期的葡萄胎胎盤絨毛水腫不明顯，缺乏典型的超聲圖像特征，易被誤診為不完全性流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)。研究表明，超聲對早孕期葡萄胎的檢出率不足50%，超聲診斷CHM的敏感性為57.8%～95.0%，診斷PHM的敏感性為17.6%～51.6%［12-14］。雖然目前超聲診斷葡萄胎仍面臨挑戰(zhàn)，但與之前相比檢出率有所提高。最近有研究表明，三維超聲聯(lián)合其他分析技術可更加清楚地顯示宮腔內無回聲囊泡的數(shù)量、大小和空間位置，使圖像更加可視化。該技術為診斷早孕期葡萄胎妊娠、鑒別CHM與PHM提供了更多信息，有待進一步探究［15-16］。

3 葡萄胎術后輔助診斷技術

葡萄胎清宮術后組織樣本常規(guī)送病理檢查，病理檢查可診斷出大部分形態(tài)學較為典型的葡萄胎妊娠，但難以鑒別形態(tài)學表現(xiàn)類似的早孕期CHM、PHM及非葡萄胎水腫性流產(chǎn)，臨床存在過診斷或低診斷并存的現(xiàn)象［2，17］。因此，除了常規(guī)的病理閱片之外，還需借助其他輔助檢測技術來精準診斷葡萄胎妊娠。

3.1 印跡基因p57染色 基因印跡是指來源于父親或來源于母親的等位基因被修飾后，只有一方的等位基因具有活性，而另一方等位基因處于沉默狀態(tài)的表觀調控機制。具備上述遺傳特性的基因，被稱之為印跡基因。印跡基因根據(jù)親本表達的差異可被分為兩類：一類為母本表達父本印跡的印跡基因，另一類為父本表達母本印跡的印跡基因。p57基因位于人類染色體11p15.5，是一種母本表達父本印記的印記基因，在只含有父源性基因組的CHM不表達或低表達，而在含有雙親基因組的PHM高表達。因此，臨床上常用p57染色來輔助區(qū)分CHM與PHM。CHM常呈p57陰性，表現(xiàn)為胎盤絨毛細胞滋養(yǎng)細胞與間質細胞的細胞核不著色或極少量著色，而PHM常呈p57陽性，表現(xiàn)為胎盤絨毛細胞滋養(yǎng)細胞與間質細胞的細胞核一致性著色。除此之外，還有部分不典型的“細胞異質性”或“絨毛異質性”p57陽性表達模式，臨床較為罕見。p57染色陰性可診斷出95%以上的CHM，MADI等［18］一項薈萃分析通過對比p57免疫組化染色和基因分型技術在診斷CHM中的準確性，證實p57染色在CHM的診斷中有較高應用價值。作為CHM的一種特殊類型，BiCHM的遺傳物質雖然來源于雙親，但其p57免疫組化染色亦呈陰性。

p57染色具有操作簡便、結果易判讀、價格低廉及可重復性高等優(yōu)勢。其局限性：①無法鑒別PHM與其他含有母源性染色體的非葡萄胎妊娠（如水腫性流產(chǎn)、雙雌單雄三倍體、三體綜合征、Beckwith-Wiedemann綜合征等）。②存在p57假陽性。見于少數(shù)保留母源性11號染色體的CHM，雙胎妊娠伴CHM、父系/雙親嵌合體伴CHM等，其中后兩種病變的p57染色模式不典型，呈“細胞異質性”或“絨毛異質性”陽性［19-20］。③存在p57假陰性。見于少數(shù)丟失母源性11號染色體的PHM及最近報道的父源單親二倍體（組織形態(tài)學類似葡萄胎，p57染色陰性）［3，20］。上述病變類型不同，臨床處理方式不盡相同。此外，p57雖然可輔助診斷CHM，但不能具體鑒別CHM是純合子還是雜合子，此二者的生物學行為完全不同，ZHENG等［21］研究表明，雜合型CHM繼發(fā)持續(xù)性妊娠滋養(yǎng)疾病的風險性更大。因此，為了實現(xiàn)葡萄胎妊娠的精準診斷，仍需其他輔助檢測技術彌補p57染色的不足。

3.2 短串聯(lián)重復基因分型技術 短串聯(lián)重復序列（STR）又稱微衛(wèi)星DNA，是一類由2～6個堿基對作為核心單位串聯(lián)重復的DNA序列，通常重復次數(shù)為15～30次，長度為100～500 bp。STR廣泛分布在人類基因組的非編碼區(qū)，其最大的特點是具有較高的突變率，從而表現(xiàn)出高度多態(tài)性。STR多態(tài)性是指正常人群不同個體之間在某些STR位點的核心序列重復次數(shù)不同。通過比較妊娠組織與母體組織多個特異位點STR的多態(tài)性，可以準確判斷出妊娠組織的DNA來源，染色體倍性，雙親基因組的比例，從而準確地診斷葡萄胎妊娠及各個亞型［3］。STR基因分析技術的操作步驟包括樣本DNA提取、多重熒光PCR、毛細管電泳片段分析以及結果判讀等過程。分離絨毛與母體組織，得到較為純凈的DNA是STR多態(tài)性分析技術成功與否的關鍵。STR結果判讀需要對絨毛和母體組織的STR圖譜進行分析，主要是鑒別每個STR位點父本及母本等位基因的拷貝數(shù)。最初于1996年研發(fā)的AmpFl STR系列試劑盒，僅能擴增3個STR位點，現(xiàn)在商品化使用的試劑盒可檢測多達24個STR位點［22］。近年來，STR的多態(tài)性分析被越來越多研究證實為準確且實用的葡萄胎診斷和分型方法，可降低葡萄胎的誤診及漏診率［23-25］，被認為是葡萄胎診斷的“金標準”。

STR基因分型的優(yōu)點：①鑒別早孕期形態(tài)學表現(xiàn)不典型的CHM與PHM；②具體區(qū)分CHM與PHM是純合子還是雜合子；③可準確鑒別PHM與含有雙親遺傳物質的非葡萄胎異常妊娠（水腫性流產(chǎn)、雙雌單雄三倍體、三體綜合征、Beckwith-Wiedemann綜合征等）。STR基因分型亦有一定局限性：①BiCHM的STR分析結果為雙親來源的二倍體，易被誤診成非葡萄胎妊娠，此時可結合p57陰性免疫組化染色協(xié)助診斷；②對于遺傳物質組成復雜的雙胎妊娠伴發(fā)葡萄胎和基因嵌合體，STR基因分型難以準確診斷，需同時參考病理形態(tài)學和p57染色［26］；③由于缺乏足夠數(shù)量的檢測位點，部分復雜三體病有時會被誤診為三倍體流產(chǎn)或PHM。

3.3 單核苷酸多態(tài)性（SNP）微陣列基因檢測 SNP是指人類基因組中單個核苷酸發(fā)生突變所引起的DNA序列的多態(tài)性，是繼STR之后的第3代遺傳標記。微陣列是指按照特定方式排列的含有大量探針DNA序列的基因芯片。SNP微陣列的原理是應用已知的核苷酸序列作為探針與樣本DNA進行分子雜交，通過對信號的檢測進行定量和定性分析。SNP微陣列作為一種分子基因診斷技術被廣泛關注。近年研究表明，SNP微陣列在葡萄胎的精準診斷方面有重要價值。XIE等［27］運用全基因組SNP微陣列分析來測定絨毛組織的基因型及染色體倍性，以評估其在葡萄胎診斷中的有效性和敏感性。結果表明基于SNP微陣列的分析能提高早孕期CHM與PHM診斷的敏感性。不足之處為SNP微陣列雖能檢測出雙雄二倍體CHM，但對于PHM，僅能檢測出其三倍體核型，不能進一步明確染色體的雙親來源。分子基因診斷技術的不斷進步克服了這一缺陷。SNP微陣列的B等位基因頻率繪圖和logR比率計算可以證實PHM為孤雌雙雄三倍體，即確定三倍體染色體的雙親來源［28］。此外，MAISENBACHER等［2］納入了大量流產(chǎn)樣本進行研究，結果表明SNP微陣列分析不但能快速準確地診斷出CHM與PHM，而且還可大規(guī)模應用。除了用于葡萄胎的鑒別診斷，SNP微陣列分析還可通過判斷染色體的著絲粒接合狀態(tài)，觀察減數(shù)分裂染色體重組時的交叉頻率和位點，來明確葡萄胎遺傳物質的雙親貢獻，有利于更加深入了解葡萄胎的生物學特征［4，29］。此外，SNP微陣列因其強大的基因檢測功能在產(chǎn)前診斷領域發(fā)揮重要作用［30］。

相比而言，STR分析僅能檢測絨毛和蛻膜組織的部分等位基因位點，而SNP微陣列可實現(xiàn)樣本的全基因組分析，表現(xiàn)出更高的診斷性能。如：①明確樣本組織染色體的核型及雙親貢獻，從而準確鑒別CHM與PHM；②可檢測拷貝數(shù)變異（基因組亞顯微結構的重復或缺失）；③靈敏地檢測出STR分析難以診斷的基因嵌合體［3，27］；④確診單親二體；⑤與STR需要嚴格分離母體與絨毛組織不同，SNP微陣列檢測葡萄胎妊娠無需擔心被檢樣本受母體組織污染［2］。但SNP微陣列診斷葡萄胎亦有一定不足，如：成本更高；需更多樣本組織DNA（＞500 ng）；目前主要用于實驗研究［19］。

綜上所述，超聲的應用與血hCG的監(jiān)測有助于早孕期葡萄胎的識別。但hCG檢查“陷阱”的存在以及超聲檢查的低診斷率，仍會造成一部分葡萄胎妊娠漏診，尤其是PHM。因此，建議對所有早孕期流產(chǎn)患者的妊娠組織進行病理學檢查［14］。葡萄胎術后病理形態(tài)學檢查結合p57陰性可診斷CHM。當p57陽性或形態(tài)學表現(xiàn)有疑問時，建議進一步做STR基因分型檢測。形態(tài)學與輔助技術相結合的策略可實現(xiàn)葡萄胎的精準診斷和分型，從而有助于患者的個體化治療。SNP微陣列在早孕期葡萄胎診斷與分型方面表現(xiàn)出較高的應用價值，后續(xù)有望成為一種準確、高效且廣泛應用的葡萄胎輔助診斷技術。