王白雪，殷 鳴，王浩中，楊 宇

（成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 成都610075）

咳嗽是一種常見的肺系疾病，《素問·咳論》即言：“五臟六腑皆令人咳”，強(qiáng)調(diào)其病因病機(jī)的復(fù)雜性。縱覽中醫(yī)有關(guān)咳嗽的論治，大多將其分為外感與內(nèi)傷兩類，外感多從風(fēng)熱、風(fēng)寒、風(fēng)燥等立論，內(nèi)傷多從痰熱、痰濕、陰虛、氣虛、肝火等立論，而從濕熱立論者較為少見[1]。濕熱邪氣相互膠結(jié)，交織而成復(fù)雜的矛盾體，導(dǎo)致肺的宣發(fā)肅降功能失常而引起咳嗽[2]。相關(guān)研究[3]表明濕熱蘊(yùn)肺證與氣道炎癥可能存在密切聯(lián)系，濕熱可能會(huì)導(dǎo)致炎癥因子水平升高及免疫功能的紊亂，導(dǎo)致氣道的慢性炎癥而引起咳嗽。受如今飲食習(xí)慣、體質(zhì)特點(diǎn)、地域氣候等影響，濕熱咳嗽具有一定的普遍性，但現(xiàn)有教材和指南很少納入此證型，臨床報(bào)道亦比較少。濕與熱分屬兩種相互對(duì)立又互相統(tǒng)一的陰陽屬性，易交織成為你中有我我中有你的相對(duì)復(fù)雜的矛盾體，因此其在治療上又具有特殊性。單一運(yùn)用宣肺、清熱、斂肺等治法均難以契合濕熱病機(jī)[4]。成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、全國第六批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師楊宇教授，從事中醫(yī)教學(xué)、科研、臨床工作40余年，在溫病學(xué)研究方面學(xué)養(yǎng)深厚，對(duì)肺系疾病有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者在跟隨楊宇教授臨證中發(fā)現(xiàn)，楊老治療咳嗽重視濕熱邪氣辨治，能識(shí)他人所不識(shí)之濕熱，能治他人所不能治之咳嗽?，F(xiàn)將楊老對(duì)濕熱咳嗽的認(rèn)識(shí)整理如下，以供同道參考。

1 濕熱咳嗽發(fā)病的普遍性

濕邪致病范圍較廣，癥狀較為復(fù)雜，因此濕熱咳嗽表現(xiàn)多樣，常常起病緩，病程長，以輕中度咳嗽為主，咳聲重濁不揚(yáng)，痰或多或少，或黃或白，口渴或不渴，或有胸悶、身重困倦、脘痞納呆、大便黏膩不爽等[5]。因濕熱咳嗽癥狀繁雜，無特異性表現(xiàn)，故辨證尤應(yīng)以舌脈為憑，如舌苔黃厚膩，或舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑數(shù)等。濕邪的常見性決定了濕熱咳嗽的普遍性，一方面外界濕熱邪氣自身可侵襲發(fā)病，另一方面其它邪氣又容易向濕熱轉(zhuǎn)化，濕熱既可以是病因，又可以是病理結(jié)果。濕熱既可以是很多咳嗽的關(guān)鍵病機(jī)，也可兼夾在其它證型的咳嗽中作為次要病機(jī)，是治療咳嗽時(shí)不能忽視的邪氣。

1.1 濕熱邪氣侵襲

葉天士曰：“濕者，天地間陰陽蒸潤之氣也。所感之由，或因霧露之侵，或因陰雨所客?！庇袑W(xué)者[6,7]認(rèn)為江西、嶺南等地域濕熱具有易感性，但如今的濕熱邪氣不僅僅局限于這些地方。近年來出現(xiàn)的全國性霧霾也被認(rèn)為是一種新的濕熱病因，在城市的建設(shè)之中會(huì)產(chǎn)生一些穢濁之氣，又因?yàn)楦邩堑淖韪簦瑵嵝盁o法布散流通，從而形成霧霾，這與濕邪具有共性[8-9]。霧露之濕從口鼻而入，潛伏于肺中，阻滯氣液的敷布，從而發(fā)為咳嗽。其次，由于現(xiàn)代人生活條件的改善，多食肥甘厚膩之品，呆滯胃中，釀生濕熱。肺受霧露之濕熱，胃受飲食之濕熱，從肺脈上至于肺，外內(nèi)合邪，使得濕熱咳嗽極為常見，正如薛生白《濕熱病篇》曰：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！?/p>

1.2 其它邪氣轉(zhuǎn)化為濕熱

邪氣的影響不是一成不變的，往往會(huì)隨內(nèi)在體質(zhì)因素而轉(zhuǎn)化。如風(fēng)寒犯表，正氣郁而化熱，熱邪蒸騰津液而生痰濕；再者風(fēng)寒之邪也可向濕熱轉(zhuǎn)化，但這種轉(zhuǎn)化不是隨意的、無條件的，多是在濕熱體質(zhì)的誘導(dǎo)下出現(xiàn)。隨著生活水平的提高，人們進(jìn)食肥厚、滋補(bǔ)之品過多，導(dǎo)致脾運(yùn)呆鈍，也容易促進(jìn)它邪向濕熱的轉(zhuǎn)化。金代劉完素開創(chuàng)玄府學(xué)說，強(qiáng)調(diào)玄府是邪正雙方進(jìn)退的通道，一旦玄府被邪氣阻遏，正氣即轉(zhuǎn)化為火熱，津液即轉(zhuǎn)化為痰濕。熱蒸濕動(dòng)，互相膠著，彌漫三焦，擾及肺脈，宣降失司，發(fā)為咳嗽。故治療咳嗽在針對(duì)主要病機(jī)時(shí)也應(yīng)該注意是否有濕熱痰火的存在，臨床跟診中發(fā)現(xiàn)一些久咳的患者經(jīng)過各種治療后其原始病機(jī)已不明顯，而針對(duì)濕熱進(jìn)行治療往往會(huì)取得出色的療效。

2 濕熱咳嗽治療的特殊性

濕熱病邪既有熱邪的亢盛炎上之性，又有濕邪的重著黏膩之性，兩種對(duì)立統(tǒng)一的邪氣互相膠著。汪廷珍將濕熱稱為“半陰半陽”之邪，認(rèn)為其“氤氳粘膩”之性如油入面，難解難分，因此濕熱致病往往纏綿數(shù)月乃至數(shù)年難愈，反復(fù)發(fā)作。薛生白[10]曰：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速?！痹谥委熒?，濕熱之邪作為一對(duì)膠著的矛盾體，祛濕和清熱在一定程度上是互相對(duì)立的，清熱會(huì)礙濕，使?jié)裥氨y化，祛濕會(huì)助熱，使陰傷火更盛，這決定了濕熱咳嗽治療的特殊性。楊宇教授總結(jié)出濕熱咳嗽治療的三宜、三忌原則，對(duì)現(xiàn)今臨床大有啟示。

3 濕熱咳嗽治療三宜

3.1 宜宣展氣機(jī)

濕性黏滯，易阻氣機(jī)，因此治療上常需宣展氣機(jī)，流氣以化濕。五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也，但不離乎肺。咳嗽病位不止于肺，亦不離于肺，《素問·咳論》強(qiáng)調(diào)了胃邪循經(jīng)上至于肺，濕熱邪氣主要影響的正是上焦肺與中焦脾胃。肺主天氣，脾主地氣，地氣上騰為云，天氣下降為雨，天地須交泰。若濕熱之邪橫亙其中，地氣被困，清氣不升，肺金不得清潤，則天氣不降，上逆為咳，治療時(shí)不應(yīng)強(qiáng)行迫使肺氣下降，而應(yīng)恢復(fù)天地間的氣機(jī)循環(huán)。行于天地之間者風(fēng)也，風(fēng)藥最擅宣展氣機(jī)，且風(fēng)能勝濕散熱，楊老常用枳殼、蘇葉、杏仁、桔梗等藥，以其輕苦微辛之性，宣通表里上下之氣，以恢復(fù)肺司宣降之功能。

3.2 宜分利濕熱

濕熱邪氣在陰陽屬性上的對(duì)立性，決定了其在治療上的特殊性?！巴角鍩釀t濕不去，徒祛濕則熱愈熾”，治療時(shí)宜分利濕熱。濕熱濁邪阻滯于肺脾表里之半、人身天地之間，宣展氣機(jī)是基本原則。具體而言，氣機(jī)又有升降之序，升者使?jié)駸嶂皬钠っ?，降者使?jié)駸嶂皬亩愣?，即華岫云[11]所謂“開肺氣，佐淡滲，通膀胱，是即啟上閘，開支河，導(dǎo)水勢下行之理也?！睗裥澳塾谙?，熱邪蒸騰于上，濕熱搏結(jié)于中，唯有從中分消，邪氣才有外出的機(jī)會(huì)。在用藥上須將芳香之品與淡滲之流配伍使用，芳香之品向上透散，如藿香、白蔻、砂仁之類；淡滲之藥向下利水，如薏苡仁、茯苓、滑石、蘆根諸品，使?jié)袢峁拢瑹崛癃?dú)，濕熱同治，表里同解，肺氣得肅，咳嗽得止。

3.3 宜燥運(yùn)脾濕

“濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃”，臨證中發(fā)現(xiàn)濕熱咳嗽中常伴有胸悶不暢，脘痞納呆，身困乏力，大便黏膩不爽等癥，楊老認(rèn)為脾濕是一個(gè)重要的因素。脾為濕土之臟，濕氣通于脾，同氣相求，濕邪易困脾臟。脾性喜燥惡濕，濕邪困脾，脾失健運(yùn)，水濕不化，反過來又易加重脾濕，形成一個(gè)惡性循環(huán)，因此在濕熱的治療中需燥運(yùn)脾濕。風(fēng)藥多辛溫干燥，遲氏[12]云：地上沼澤，風(fēng)之即干。楊老多用小劑量芳香辛燥之風(fēng)藥運(yùn)脾燥濕，如防風(fēng)、藿香、羌活等藥。濕為陰邪，易向寒化，尤其是濕重?zé)彷p之證，要注意少佐溫運(yùn)，以助脾陽運(yùn)化之力，如干姜、半夏、蒼術(shù)、草果、砂仁之流。同時(shí)，臨床需根據(jù)濕與熱的輕重比重不同把握溫運(yùn)的力度，以免助熱傷陰。

4 濕熱咳嗽治療三忌

4.1 忌苦寒冰伏

濕熱咳嗽中存在著濕、熱二邪交織的復(fù)合病機(jī)，但因濕性隱匿，熱性急促，往往熱象表現(xiàn)明顯，如咯黃痰、舌苔黃、脈數(shù)，而濕象無典型表現(xiàn)，即便伴隨身困乏力等癥有時(shí)也比較輕微，容易被忽視，醫(yī)家與患者往往僅察覺熱邪而遺漏濕邪，因此采用清肺的治法。濕性黏滯，纏裹熱邪，正確的治法應(yīng)是分解濕熱，使?jié)袢峁拢瑹崛癃?dú)。若是單用苦寒清肺之品，濕邪會(huì)被其冰伏沉降之勢壓制在里，更加難以透達(dá)開來。正如石壽堂[13]所說“氣分濕熱熏蒸，法宜苦辛開化，乃不用開化，而用大劑涼藥，如三黃、白虎、三石、玉女煎之類，有闔無開，亦足逼令邪氣深伏。”楊老指出清肺之黃芩、梔子、石膏、知母等在濕熱咳嗽中有運(yùn)用的空間，但臨證時(shí)需要注意細(xì)審濕熱的比例，并留意處方的升降趨勢，將宣肺化濕透達(dá)作為治療主要方向，控制寒涼藥物的劑量，以免涼遏冰伏。單用或者重用苦寒即使一時(shí)有效，也是以轉(zhuǎn)移矛盾作為代價(jià)，會(huì)使病位趨向深層，病勢更加纏綿難解。

4.2 忌斂肺止咳

清代喻嘉言[14]提出：“凡邪盛咳頻，斷不可用劫澀藥…誤則傷肺，必至咳無休止?！笨人员臼且环N排邪反應(yīng)，但一些醫(yī)家與患者急于治標(biāo)取效，會(huì)選取斂肺止咳之品，閉邪于里，收澀氣機(jī)，這正是一些濕熱咳嗽的形成原因，本屬濕熱者更會(huì)因此而加重。斂肺治標(biāo)之法同樣僅能一時(shí)取效，隨后使患者遷延成慢性，后患無窮，楊老門診中時(shí)常能遇到這種患者。紫菀、款冬花、百部等肅斂止咳藥在如今臨床中常被濫用，患者往往也會(huì)自服冰糖雪梨等止咳藥，《千金方》[15]中曾明確指出紫菀、款冬花、百部、五味子本為肺虛久咳而設(shè)，但因止嗽散名氣過大，一些醫(yī)家見咳止咳，忽視辨證。在濕熱咳嗽治療中，唯有后期濕熱已去大半、虛象顯露時(shí)，方可稍佐紫菀、款冬花、百部、五味子補(bǔ)益氣津以收功。

4.3 忌辛燥傷陰

肺為嬌臟，不耐寒熱，治療濕熱咳嗽必然會(huì)用到辛燥之品，但也需兼顧肺臟的生理特點(diǎn)，考慮全方的平衡性。濕熱交織于肺、胃之間，熱邪上熏本可灼傷肺津，形成肺燥胃濕之證，清代曹仁伯認(rèn)為《金匱要略》麥門冬湯正為此而設(shè)，運(yùn)用淡滲、芳化藥時(shí)不應(yīng)重劫其陰。麻黃、細(xì)辛燥烈，宣肺祛邪之力宏；地龍走竄，疏通肺絡(luò)之力強(qiáng)，這些是治療咳嗽的常用藥，在濕熱咳嗽中也可運(yùn)用，但不免有傷陰之患，需斟酌劑量，并配伍以相制之品。若患者痰液黏滯難咯，舌苔雖厚而乏津，系肺津已傷，可酌加一兩味養(yǎng)陰潤燥滑利之品。楊老尤喜蘆根、白茅根、冬瓜仁等藥，趙紹琴教授評(píng)價(jià)白茅根，言其微辛之性可使肺中伏邪緩緩?fù)赋?，清熱養(yǎng)陰而不礙濕，確歷驗(yàn)不爽；若津傷稍重，可加南沙參、玉竹、麥冬、花粉等甘寒清補(bǔ)之品，濕熱久咳者尤應(yīng)注意。

5 分型辨治濕熱咳嗽經(jīng)驗(yàn)

在明確濕熱咳嗽治療原則的基礎(chǔ)上，現(xiàn)探討楊老具體分型辨治的經(jīng)驗(yàn)。辨識(shí)濕熱，重在舌脈，而察舌按脈應(yīng)細(xì)致入微。楊老能把握舌象的細(xì)節(jié)差異，據(jù)此將濕熱咳嗽分為濕重?zé)彷p、濕熱并重、熱重濕輕3種證候：舌淡，苔白膩或微黃膩為濕重?zé)彷p之象；舌質(zhì)紅，苔黃膩有津，為濕熱并重之象；舌苔黃膩，干燥乏津，舌質(zhì)紅降為熱重濕輕之象，濕熱交爭，熱邪逐漸占據(jù)上風(fēng)，此時(shí)多有傷陰表現(xiàn)。

5.1 濕重?zé)彷p，重在開宣

舌淡，苔白膩或微黃膩為濕重?zé)彷p之象，此時(shí)熱為濕裹，熱象不顯，治療以祛濕為要，祛濕之法，重在宣透，方用三仁湯合杏蘇散加減。楊老認(rèn)為濕邪阻滯上焦，肺閉不開，宣發(fā)肅降失職，故病咳嗽，治療上宜開宣肺閉，藥用蘇葉、杏仁、防風(fēng)、桔梗、枇杷葉、薄荷等輕苦微辛之品，配合淡滲利濕之品使?jié)駸釓男”愣?，邪有出路。濕熱咳嗽初起多因外感引起，此類藥尚可透邪解表，宣肺止咳，再者風(fēng)藥利于濕邪的宣化，讓濕熱從表而去，有利于肺的宣發(fā)和肅降的平衡，同時(shí)防止病機(jī)的濕化、寒化。若濕邪閉郁較甚，楊老常根據(jù)臨床表現(xiàn)加蘇葉、防風(fēng)，以風(fēng)藥勝之；或加藿香、佩蘭等芳香燥之；或干姜、細(xì)辛、吳萸，以辛溫化之；或用茯苓、冬瓜仁、茵陳以淡滲利之。

5.2 濕熱并重，多在清化

舌質(zhì)紅，苔黃膩有津，為濕熱并重之象，祛濕清熱并舉，重在清化濕熱，方用甘露消毒丹合三仁湯、千金葦莖湯加減。甘露消毒丹本是王孟英為治濕溫時(shí)疫而設(shè)，方中滑石、茵陳、木通清利濕熱，導(dǎo)濕熱從小便而去；黃芩苦寒燥濕，清熱解毒；白蔻仁、石菖蒲、藿香芳香化濕，行氣暢中，令氣行濕化；連翹、貝母、射干清熱解毒；薄荷宣肺透熱。全方苦寒燥濕、淡滲利濕，芳香化濕同用；苦寒清熱，辛涼透熱并舉，利濕清熱，兩相兼顧，使?jié)袢嵯?，諸證自除。此方化濕、清熱力度均遠(yuǎn)強(qiáng)于三仁湯，楊老常用此方治療咳嗽濕熱并重之證候，每獲良效，同時(shí)根據(jù)臨床情況酌加三仁調(diào)暢氣機(jī)以助化濕，或加千金葦莖湯加強(qiáng)清化痰熱之力。

5.3 熱重濕輕，善顧肺津

舌苔黃膩，干燥乏津，舌質(zhì)紅絳為熱重濕輕之象，濕熱交爭，熱邪逐漸占據(jù)上風(fēng)，多有熱化、燥化趨勢，此時(shí)多有傷陰表現(xiàn)，治療應(yīng)以清熱為主，兼顧養(yǎng)陰舒化。方用甘露消毒丹合麻杏石甘湯加減，或加桑白皮、牛蒡子等以泄熱，此時(shí)應(yīng)注意全方的平衡性及肺液是否受損。濕熱久蘊(yùn)，暗耗陰津，且祛濕藥多為芳香燥運(yùn)滲利之品，每多傷陰，濕熱咳嗽的治療中難免出現(xiàn)肺津受損的情況，臨床上出現(xiàn)以下表現(xiàn)尤應(yīng)注意顧護(hù)陰津。久病、舌紅、干咳無痰或痰少而黏、口干、舌苔干燥乏津、舌面有裂紋等，臨床可視情況酌加養(yǎng)陰潤燥之品，如蘆根、白茅根等清熱利濕兼顧養(yǎng)陰之藥，養(yǎng)陰不礙濕。若津傷稍重，可酌用南沙參、玉竹、麥冬、花粉等甘寒清補(bǔ)之品。

6 驗(yàn)案舉隅

蔣某，男，36歲。2018年10月26日初診?；颊邇稍虑耙蛎坝晷凶?，次日出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，咳嗽，一身酸痛，頭昏等癥，自服西藥后諸癥緩解，唯咳嗽不解，后四處求醫(yī)問藥，遍服清肺止咳藥療效不佳，遂來?xiàng)罾咸幘驮\。現(xiàn)患者咳吐白色黏痰，頭部昏沉，汗出惡風(fēng)，有口臭，二便可，食欲可，眠可，舌暗紅苔黃膩，脈沉滑，予三仁湯合甘露消毒丹加減：杏仁10 g，白蔻仁10 g（后下），苡仁30 g，石菖蒲10 g，蘇葉15 g，茵陳10 g，滑石20 g（包煎），連翹15 g，浙貝母15 g，黃芩10 g，薄荷10 g，藿香15 g，枳殼10 g，車前草15 g，防風(fēng)6 g。4劑服6天，每天3次。

2018年11月3日二診：患者咳嗽、咯痰癥狀明顯減輕，頭昏、汗出、惡風(fēng)消失，現(xiàn)咽干，微咳，有少量白色粘痰，脈滑數(shù)，舌尖紅，苔根部黃膩。上方去薄荷、車前草，加牛蒡子、冬瓜仁、蘆根、白茅根，四劑而愈，隨訪兩月未復(fù)發(fā)。

按：此患者系濕熱咳嗽，濕熱并重之證。濕熱蘊(yùn)肺，宣降失司則咳；濕熱犯表，上蒙清竅則頭昏沉，汗出惡風(fēng)；濕熱犯胃，胃中濁氣隨之上逆則苔黃厚膩、口臭，脈沉滑乃濕熱蘊(yùn)肺所致，方用三仁湯合甘露消毒丹加減以清熱利濕而止咳。二診患者舌苔消退大半，舌尖紅，并有咽干，濕熱減輕，需兼顧肺陰已傷，故在上方基礎(chǔ)上去薄荷及車前草，加入蘆根、白茅根、冬瓜仁以養(yǎng)陰化濕。楊老常言濕熱咳嗽當(dāng)清熱祛濕并舉，因熱邪易去，濕邪難解，尤需行氣化濕。治療過程中又應(yīng)注意是否存在陰傷，在清熱化濕的同時(shí)少佐一兩味甘寒潤燥之品，使肺津不損，肺體不傷，有利于肺宣發(fā)肅降、通調(diào)水道的功能恢復(fù)，濕熱之邪有出路則咳嗽自愈。

7 小結(jié)

濕熱咳嗽中存在濕、熱二邪交織的復(fù)合病機(jī)，使得其在治療上不似傷寒之一表而解，溫?zé)嶂磺寮从?。楊老辨治濕熱，重視舌象，舌苔膩是判斷濕熱咳嗽的重要依?jù)。苔的厚薄可判斷濕邪的輕重，舌苔的色澤多與患病時(shí)間的長短、濕邪和熱邪之間的比例相關(guān)，舌苔的潤燥能夠反應(yīng)傷津程度，依此結(jié)合脈癥判斷濕熱輕重，絲絲入扣，辨證用方。同時(shí)在治療用藥上注意宣展氣機(jī)、分利濕熱、燥運(yùn)脾濕；忌苦寒冰伏，忌斂肺止咳，忌辛燥傷陰。濕熱交織于肺、胃之間，熱邪上熏本可灼傷肺津，形成肺燥胃濕之證，宜用淡滲、芳化藥避免重劫其陰。肺為嬌臟，不耐寒熱，因此在治療肺系相關(guān)疾病時(shí)要兼顧肺臟的生理特點(diǎn)，在祛濕、清熱、養(yǎng)陰之中求得一個(gè)平衡點(diǎn)，以期取得最佳療效。