平竹琴，江 瓊，蔡增進

（1.重慶醫(yī)科大學附屬永川區(qū)中醫(yī)院，重慶 402160;2.重慶醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，重慶 400042）

肛周濕疹是受復雜的體內(nèi)外雙重因素作用，造成的肛周淺層真皮及表皮頑固性炎癥［1］。發(fā)病不局限于年齡、性別，普遍易感［2］。現(xiàn)就中西醫(yī)治療肛周濕疹研究進展概述如下。

1 西醫(yī)治療

肛周濕疹可分為單純性和繼發(fā)性兩類。對于混合痔、肛瘺等繼發(fā)的肛周濕疹，行亞甲藍注射液局部封閉或肛周皮下神經(jīng)游離術(shù)治療效果良好。單純性肛周濕疹的治療方法較多，但缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)［3］。臨床上以抗過敏、抗炎治療為主，抗感染、止癢等對癥及局部治療為輔，包括藥物、物理等療法。常用藥物為抗組胺制劑、類固醇激素等［4］。激素類乳膏外用治療較多，如曲安奈德益康唑、氧化鋅、他克莫司、丁酸氫化可的松乳膏等。激素副作用較多，過度外用激素后會出現(xiàn)皮膚萎縮、色素沉著、皮膚屏障損害、免疫力降低、感染率增加、傷口愈合減緩，還會表現(xiàn)出成癮性的特征［5］。隨著激素藥物的獲得渠道簡單化，過多、過量、不規(guī)范使用激素的現(xiàn)象日益嚴重，造成激素儲庫效應放大，導致接觸性過敏。目前接觸性過敏已成為皮膚科日益嚴重的問題，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)目前局部皮質(zhì)類固醇激素接觸過敏陽性發(fā)生率為0.2%～6%［6］。其次，不規(guī)范使用激素導致肛周濕疹的復發(fā)和耐藥性，以及加快皮損苔蘚樣變的進程等問題也逐漸顯現(xiàn)。

物理療法因具有消炎和促進組織愈合等作用，已是皮膚科最常用治療濕疹的輔助方式。物理療法可部分替代激素的外治，可避免激素的副作用，如激光、紅光、紫外線、微波治療等，不僅操作方便、簡單，而且價格低廉、效佳。不過，目前仍處于實踐階段，臨床研宄樣本量偏少，缺少大樣本的臨床及實驗研究，需要進行多方面實踐。

2 中醫(yī)治療

2.1 病因病機

肛周濕疹在中醫(yī)古籍中歸屬于“腎囊風”、“浸淫瘡”、“頑濕瘡”等范疇，病灶位于肛門，又稱“肛門濕瘡”。肛周濕疹分為急性、亞急性、慢性期，各期病因、病機、病性既有聯(lián)系又有區(qū)別。病機概括為風濕熱等六淫邪氣為標，臟腑功能失調(diào)為本［7］。清·高秉鈞在《瘍科心得集》［8］中認為“瘍科之癥，……在下部者，俱屬濕火濕熱，濕性下趨故也”。這表明肛周濕疹的發(fā)病與“濕熱”聯(lián)系緊密。

2.2 辨證論治［9］

急性期源于患者飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾失健運，濕熱內(nèi)生，下移大腸、肛周，復感風濕熱邪，客于肛周，濕熱之邪入內(nèi)不得疏泄，外不得透達，浸淫于肌膚，導致氣血營衛(wèi)不和、濕熱壅阻肌膚而發(fā)。屬濕熱蘊膚證。癥見劇烈瘙癢、紅斑、丘疹、滲出糜爛、皰疹等，伴有大便秘結(jié)、小便短黃、苔黃膩、脈滑數(shù)，應清熱利濕、祛風止癢，選用萆薢滲濕湯治療［10］。

亞急性期多為患者稟賦不耐、勞傷虛損，脾氣虧虛又受濕熱之邪所困而發(fā)，屬脾虛濕蘊，虛實結(jié)合之象，多為急性濕瘡未能及時治療或處理不當，病程遷延形成，屬脾虛濕蘊證。癥見紅斑、丘疹、較少滲出或無滲出等，伴食少乏力、腹脹便溏、舌淡胖苔薄白或膩、脈濡，治宜清熱健脾利濕，采用參苓白術(shù)散［11］、除濕胃苓湯等為主方。

慢性期多是由急性及亞急性期病程遷延或皮損反復發(fā)作形成。屬于脾胃虧虛，濕邪日久耗傷陰血，營血失養(yǎng)，風從內(nèi)生，風勝則燥，化燥傷陰而出現(xiàn)苔蘚樣變等血虛風燥之征，病情多反復發(fā)作，游走不定。應予以清熱祛風，養(yǎng)血潤燥，可選當歸飲子［12］、四物消風飲、消風散等治療。

2.3 外治療法

中藥熏洗坐浴。中藥熏洗坐浴能直達病所，改善血液循環(huán)，加速新陳代謝，促進藥物活性成分吸收，可應用于各分期及各年齡段。對急性期及亞急性期多用清熱解毒、燥濕止癢制劑。蘇亮等［13］對納入的9個臨床隨機對照試驗（共970例）進行meta分析，發(fā)現(xiàn)苦參湯坐浴組（苦參、地膚子、黃柏、蛇床子、野菊花、金銀花、白芷、石菖蒲）的臨床療效顯著優(yōu)于糖皮質(zhì)激素組，且有復發(fā)率低的優(yōu)點。慢性期多用潤膚止癢制劑。郭姍姍等［14］自擬燥濕止癢洗劑（蒼術(shù)20g、苦參30g、黃柏20g、土茯苓15g、白鮮皮20g、當歸10g、蛇床子30g、地膚子30g、防風20g）治療60例慢性肛周濕疹，總有效率93.33%，明顯優(yōu)于用派瑞松軟膏的對照組。對于嬰幼兒及兒童等低年齡患者，口服藥物治療困難，中藥熏洗坐浴具有價低便捷、安全有效的優(yōu)點，家屬樂意接受，患兒依從性高。吳世平等［15］用復方苦參洗劑坐浴治療小兒肛周濕疹59例，治愈率57.6%，明顯高于高錳酸鉀濕敷，愈合時間也明顯短于對照組。

中藥膏劑外用。中藥膏劑為半固體，性質(zhì)黏著濕潤，涂抹患處，不僅可隔離病原微生物、保護瘡面，也可使藥物滲透入皮膚，促進皮損修復。急性期及亞急性期可用清熱燥濕膏劑。金禮等［16］用濕疹膏（石膏15g、白芷15g、冰片1.5g、黃連7.5g、黃柏15g、細辛1.5g）治療濕熱型肛周濕疹35例，總有效率94.28%，明顯高于曲安奈德益康唑乳膏外涂治療。慢性期可用養(yǎng)血祛風膏劑。張志剛等［17］用活血通絡、祛風止癢的歸芥膏（當歸、荊芥、赤芍、紫草、薄荷、防風、蛇床子、冰片）治療慢性肛周濕疹30例，總有效率93%。

中藥濕敷外用。研究發(fā)現(xiàn)，復方黃柏液（組成：連翹、黃柏、金銀花、蜈蚣、蒲公英）用于瘡瘍潰后，傷口感染屬陽證者臨床療效較好［18］。黃高瑋［19］用復方黃柏液濕敷聯(lián)合痔科2號方熏洗坐浴治療肛周濕疹療效明顯優(yōu)于慶大霉素濕敷聯(lián)合派瑞松涂擦。目前復方黃柏液治療濕疹療效已得到皮膚科醫(yī)生一致認可［20］。

中藥散劑外用。散劑多用于亞急性期，常選用具有干燥收斂、祛濕止癢方劑。陳飛燕［21］用六一散（甘草、滑石）撲粉防治長期臥床患者肛周濕疹60例，總有效率100%。比溫水清洗外涂爽身粉的對照組高15%。劉亦農(nóng)［22］用雄黃散（雄黃15g、黃柏15g、白礬15g、苦參20g）治療濕熱型肛周濕疹30例，治愈率50.0%，明顯高于皮炎平軟膏外涂治療的對照組（16.7%）。散劑雖能減少滲液，但適用證型較少。

針灸療法。崔茜等［23］用圍刺埋線聯(lián)合體內(nèi)埋線治療肛周濕疹80例，痊愈70例。在三陰交、腎俞、曲池、足三里進行體內(nèi)埋線可調(diào)和局部氣血、平衡臟腑陰陽。圍刺的局限刺激可增加血管通透性，改善病灶血液循環(huán)，促進炎癥吸收，減少滲出，促進皮損修復。多數(shù)針灸療法都作為輔助療法，比如穴位埋線聯(lián)合中藥［24］、耳穴聯(lián)合西藥［25］、耳穴聯(lián)合中藥坐浴及局部封閉治療［26］、艾灸聯(lián)合封閉治療［27］等。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

肛周封閉為主輔以熏洗坐浴或膏劑外涂。亞甲藍肛周封閉療法聯(lián)合中藥熏洗坐浴適合混合痔、肛裂、肛瘺等繼發(fā)型肛周濕疹。術(shù)后予以亞甲藍封閉、中藥熏洗坐浴，有開腠舒絡，止痛消腫，清潔傷口，促進傷口收斂、避免水腫等作用。王學永等［28］用亞甲藍肛周封閉聯(lián)合苦參湯加減方熏洗治療，總有效率94.29%。殷玉梅［29］聯(lián)合治療總有效率96%。

中藥膏劑或湯劑坐浴聯(lián)合西藥治療。中藥膏劑和熏洗坐浴均可濕潤創(chuàng)面，與激素類膏劑同用可減少外用激素的用量及時間，降低激素副作用，并減緩皮損增生。李成瑞等［30］用除濕止癢軟膏聯(lián)合丁酸氫化可的松乳膏治療肛周濕疹55例，總有效率92.7%，比單用丁酸氫化可的松高20%。徐進［31］用苦參湯坐浴及艾洛松治療，總有效率95.35%。黃建等［32］、劉利榮等［33］在中藥坐浴或軟膏外用 的基礎(chǔ)上，口服氯雷他定或西替利嗪，可減輕變態(tài)反應，又能緩解癥狀。

中藥湯劑聯(lián)合中、西醫(yī)外治。周祝蘭等［34］服用龍膽瀉肝湯（龍膽草12g、延胡索15g、澤瀉6g、黃芩10g、車前子15g、梔子15g、柴胡10g、生地黃12g、當歸9g、甘草5g）以清利下焦?jié)駸?，外用曲咪新乳膏治?4例濕熱型肛周濕疹，總有效率90.91%，2個月內(nèi)復發(fā)率4.55%。陳薇等［35］用消風合劑（徐長卿、苦參、地膚子、防風、蟬蛻、赤芍、茺蔚子、銀花藤、牡丹皮、陳皮、甘草）以清熱祛風止癢，配合玻特利軟膏，總有效率90%。

中西醫(yī)外治輔以物理治療。胡恩偉等［36］用中藥坐浴配合激光照射治療肛周濕疹40例，總有效率97.5%。激光可改善局部代謝，提高免疫功能。王鈺瓊等［37］用紅光照射配合依沙丫啶治療肛周濕疹危重癥，總有效率77.78%。紅光穿透力強，熱力不高，可增強局部免疫，尤其是誘導真皮中T細胞凋亡，從源頭上解決變態(tài)反應，并具有修復細胞、抗炎止癢、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫作用。

4 小 結(jié)

中西醫(yī)結(jié)合治療肛周濕疹，不僅可縮短病程，減輕激素副作用，又可降低復發(fā)率，明顯改善患者生活質(zhì)量。