汪漫

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

國際醫(yī)學(xué)教育組織發(fā)布的《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》(2002 年4 月版)中指出，交流與溝通技能是其七大基本要求之一[1]。在我國衛(wèi)生部的積極促成和努力推動(dòng)下，“中國醫(yī)師人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)體系”在2003 年由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合美國國際人力資源管理協(xié)會(huì)共同成立，首次人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)也由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)在2006 年?duì)款^舉辦。時(shí)至今日，中國醫(yī)師人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)基地已經(jīng)遍布全國，成千上萬醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員、醫(yī)學(xué)生等參與了培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，不過由于醫(yī)患關(guān)系的影響因素日趨復(fù)雜，以及相關(guān)法律法規(guī)的完善尚需時(shí)日，人文溝通技能的拓展和深化反而顯得愈加捉襟見肘。這對(duì)每一位醫(yī)療從業(yè)人員的人文溝通技能，提出了更高的要求。

醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)不外乎醫(yī)方因素及患方因素兩個(gè)因素，醫(yī)方因素主要包括以下幾點(diǎn)：(1)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患溝通的重要性認(rèn)識(shí)不夠：很多醫(yī)務(wù)工作者仍習(xí)慣于在那種信息不對(duì)稱的方式下開展醫(yī)療服務(wù)工作，在醫(yī)患關(guān)系比較被動(dòng)，缺少主動(dòng)溝通意識(shí)，認(rèn)為患者理應(yīng)聽從醫(yī)囑，忽視了病人以及家屬的心理和情感需求，不重視傾聽患者的訴說，對(duì)患方的疑問潦草應(yīng)付。沒有認(rèn)識(shí)到醫(yī)患溝通可以通過影響患者的心理因素，從而影響疾病的康復(fù)，影響醫(yī)患關(guān)系。(2)醫(yī)務(wù)人員缺乏相應(yīng)的人文素養(yǎng)、溝通技巧：醫(yī)學(xué)服務(wù)的對(duì)象是人類，這門科學(xué)本身就具有層次豐富的人文內(nèi)涵，醫(yī)學(xué)與人文巧妙融合才能更有效地服務(wù)于人類?！耙匀藶楸尽笔轻t(yī)學(xué)人文的根本，尊重患者的情感需求，尊重患者意愿。部分醫(yī)務(wù)工作者人文精神缺失，人文修養(yǎng)貧乏，對(duì)患者缺乏同情心，關(guān)懷、關(guān)愛不足，在醫(yī)患溝通中不能及時(shí)、敏銳地覺察和尊重患者的心理感受，不會(huì)根據(jù)患方的情緒、表情、心理反應(yīng)，運(yùn)用不同的語言和非語言的溝通方式使患者獲得精神、心理的慰藉和改善，從而影響了醫(yī)患溝通的效果。(3)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)知識(shí)水平不高。(4)不良醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)形象的影響。 (5)醫(yī)學(xué)具有高科技、高風(fēng)險(xiǎn)性的特殊性，且其發(fā)展也有時(shí)間、空間的局限性。(6)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不夠?qū)I(yè)化：不能對(duì)醫(yī)患關(guān)系的重要性進(jìn)行充分評(píng)估管理層職業(yè)素養(yǎng)相對(duì)欠缺的表現(xiàn)之一。

以下兩點(diǎn)是主要的患方因素：(1)不斷增強(qiáng)的健康及維權(quán)意識(shí)：健康、維權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)后，一旦醫(yī)療過程中出現(xiàn)的不滿，很容易轉(zhuǎn)化為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的質(zhì)疑而引發(fā)爭(zhēng)議。此外，病態(tài)下對(duì)事物的心理或經(jīng)濟(jì)承受能力相對(duì)不足也是一方面。(2)患方對(duì)醫(yī)療工作的特殊性缺乏應(yīng)有的認(rèn)同：不少病人喜歡在就診之前先在網(wǎng)上先行檢索，但由于網(wǎng)絡(luò)信息紛繁復(fù)雜，缺乏專業(yè)判斷力的病人或家屬極容易被誤導(dǎo)。加之醫(yī)保制度不完善與風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制不健全，看病難、看病貴問題一直存在，一旦患方在期望值過高對(duì)治療效果不滿意，醫(yī)患關(guān)系很有可能趨于緊張。個(gè)別人或團(tuán)體試圖利用醫(yī)療糾紛謀取不正當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)利益也直接導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化。

除了直接的醫(yī)患沖突，不斷增加的醫(yī)患糾紛將導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)成就感缺失，患者的就醫(yī)安全感缺失，不利于醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展及全民健康的實(shí)現(xiàn)。積極學(xué)習(xí)掌握人文溝通技能是每一位醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)，也是促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展必由之路。

人文溝通技能要早期培養(yǎng)，融入醫(yī)療從業(yè)人員的每一個(gè)成長階段中，將醫(yī)學(xué)人文教育融入醫(yī)學(xué)生初期入門課程，例如在醫(yī)學(xué)生成長為醫(yī)生的必修課《診斷學(xué)》中。在診斷學(xué)教學(xué)中，將倫理、哲學(xué)、法律、心理等人文知識(shí)引入問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、病歷書寫等具體環(huán)節(jié)，引導(dǎo)學(xué)生多角度思考問題，并通過具體的臨床現(xiàn)象，將醫(yī)患溝通技能、職業(yè)道德等醫(yī)學(xué)人文理念一并傳授[2]。(1)問診采集病史中培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通技能。(2)體格檢查中融入“以病人為中心” 的人文理念。(3)增強(qiáng)病歷書寫的法律意識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生尊重患者權(quán)益理念。(4)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)也應(yīng)應(yīng)用在實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查的選擇中。

如果把醫(yī)學(xué)人文教育作為獨(dú)立課程很難保證課程時(shí)長，也容易與臨床實(shí)踐脫離。臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)以診斷學(xué)、外科學(xué)基礎(chǔ)等實(shí)驗(yàn)內(nèi)容為主的臨床基本技能教學(xué)，是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)踐前的基本臨床技能的教學(xué)與實(shí)踐，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后從事臨床診療工作的基礎(chǔ)，也是醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)形成和發(fā)展的重要時(shí)期。教學(xué)內(nèi)容主要包括體格檢查、外科基本手術(shù)以及各種穿刺技術(shù)基本診療技能[3]。以往的臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)存在過分強(qiáng)調(diào)和重視專業(yè)教學(xué)、忽視醫(yī)學(xué)人文教育的現(xiàn)象。將醫(yī)學(xué)人文教育融入實(shí)踐當(dāng)中，例如體格檢查是注意維護(hù)病人的隱私，冬天查體是注意避免檢查手冰冷給病人帶來不好的體驗(yàn)等，讓醫(yī)學(xué)生從一開始就具備基礎(chǔ)人文醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。

不同科室的疾病譜有其特點(diǎn)，有學(xué)者分別對(duì)急診科[4]、乳腺外科[5]、血液科[6]等不同科室的不同醫(yī)學(xué)人文教育進(jìn)行了觀察、總結(jié)和研究。醫(yī)生的人文素養(yǎng)包括，(1)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文精神理念，尊重人、關(guān)心人、愛護(hù)人是其強(qiáng)調(diào)的要義；(2)培養(yǎng)人文醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能，給病人更好的人文關(guān)懷是醫(yī)療服務(wù)的意義所在。第一點(diǎn)作為理論基礎(chǔ)：人文的核心是人，以人為本，關(guān)心人，愛護(hù)人，尊重人。承認(rèn)人的價(jià)值，尊重人的個(gè)人利益，包括物質(zhì)利益和精神利益。在任何醫(yī)療領(lǐng)域都無差別。第二點(diǎn)主要體現(xiàn)在臨床實(shí)踐中的方方面面，對(duì)醫(yī)療從業(yè)人員的人文意識(shí)及專業(yè)水平提出了較高的要求。例如乳腺外科病人的體格檢查，檢查操作者、檢查環(huán)境的每一個(gè)環(huán)節(jié)都體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人文教育的重要性。乳腺外科病人多為女性，暴露自己的私密部位讓陌生人觸摸檢查，部分患者心理上很難接受。如果檢查者如果是男性，被檢查者是否會(huì)對(duì)此更加難以接受？檢查環(huán)境是否干凈、整潔、隱秘性高？檢查手法是否專業(yè)？檢查者對(duì)待檢查的態(tài)度等都會(huì)嚴(yán)重影響被檢查者的就診體驗(yàn)。醫(yī)學(xué)服務(wù)的對(duì)象是人，對(duì)病人的關(guān)愛、尊重再怎么強(qiáng)調(diào)都不為過。

人際/專業(yè)溝通技能是美國醫(yī)師考試的重要內(nèi)容是，同時(shí)也是美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)所要求的六大核心勝任力之一[7]。在英國醫(yī)學(xué)總會(huì)所制訂的醫(yī)生職責(zé)中，明確規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)過程中有效溝通交流應(yīng)遵循的原則。要求醫(yī)生必須認(rèn)真傾聽病人的陳述、考慮病人的意見和看法并對(duì)病人的問詢做出誠實(shí)回答；其次，醫(yī)生必須以一種病人能夠理解的方法提供病人想知道或需要知道的信息，并盡量滿足病人語言及交流的需要；第三，醫(yī)生必須體貼對(duì)待病人的親屬或朋友，及時(shí)準(zhǔn)確的提供有關(guān)信息及支持；最后，醫(yī)生在工作時(shí)間內(nèi)，應(yīng)當(dāng)時(shí)刻準(zhǔn)備為需要相關(guān)信息、建議及支持的病人或同事提供幫助[8]美國和英國對(duì)于醫(yī)生溝通技能的要求具體而豐富，相關(guān)醫(yī)師考試也把溝通技能列為重要的考查內(nèi)容。雖然我國的醫(yī)療現(xiàn)狀與歐美國家的醫(yī)療現(xiàn)狀有所不同，但逐步完善醫(yī)學(xué)人文教育，加強(qiáng)人文溝通技能培訓(xùn)，在任何一種醫(yī)療體制下都有其長遠(yuǎn)的現(xiàn)實(shí)意義。

完善醫(yī)患溝通的考核體系，使人文溝通技能培訓(xùn)實(shí)現(xiàn)規(guī)范化，是醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式要求，重視醫(yī)學(xué)人文教育，強(qiáng)調(diào)人文溝通技能的學(xué)習(xí)與運(yùn)用。對(duì)醫(yī)患雙方的身心健康、對(duì)醫(yī)療從業(yè)人員實(shí)現(xiàn)自我認(rèn)同、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)發(fā)展等都具備極其重要價(jià)值，醫(yī)患的良性互動(dòng)對(duì)全民健康、社會(huì)和諧、社會(huì)文明的發(fā)展也大有助益，人文溝通技能是醫(yī)學(xué)人文教育的實(shí)踐，恰當(dāng)運(yùn)用人文溝通技能有效緩解醫(yī)患之間的矛盾，對(duì)醫(yī)患糾紛的早期具有預(yù)防作用，中期能有效緩和沖突，后期能消除不良影響，能有效避免矛盾激化導(dǎo)致傷害和修補(bǔ)醫(yī)患之間的裂痕，重新建立友好的醫(yī)患關(guān)系。