李曉沁，馮永芳,2*

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430022)

0 引言

痤瘡(acne vulgaris)歸于中醫(yī)學(xué)“粉刺”范疇，俗稱青春痘，是一種主要累及面部的毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性皮膚病，多好發(fā)于青春期，青春期患病率為86.9 %。中國人群截面統(tǒng)計(jì)痤瘡發(fā)病率為 8.1%[1]。但另有研究發(fā)現(xiàn)超過 95%的人會(huì)有不同程度痤瘡發(fā)生，3%～7%痤瘡患者會(huì)遺留瘢痕[2]。本病初起為粉刺在疾病發(fā)展過程中可演變?yōu)檠仔郧鹫睢⒛摨?、結(jié)節(jié)、囊腫、癖痕等。本病多無自覺癥狀，若炎癥明顯時(shí)則可引起疼痛及觸痛。一方面與皮脂腺分泌脂質(zhì)過度，皮脂腺角化功能異常及排出不暢導(dǎo)致皮脂堆積，堵塞毛孔。另一方面與患者體內(nèi)雄激素水平過高導(dǎo)致痤瘡桿菌等毛囊微生物增殖，從而使面部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)也使得獲得性免疫被激活有關(guān)。越來越多的研究也強(qiáng)調(diào)了遺傳因素在這一疾病中的作用。不過其發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對痤瘡的認(rèn)識和治療由來已久，《素問》中“汗出見濕，乃生痤痱……郁乃痤”就是關(guān)于痤瘡皮疹的最早記錄。而《肘后備急方》中“年少氣充，面生施瘡”則進(jìn)一步闡明了本病的好發(fā)人群是青少年。而關(guān)于痤瘡的病因病機(jī)，則見于以下文獻(xiàn)：其中《諸病源候論·面皰候》曰：“面皰者，謂面上有風(fēng)熱氣生瘡，頭如米大，亦如谷大，白色者是也。”而《醫(yī)宗金鑒》論“此證由肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于面鼻……色赤腫痛，破出白粉汁”。

從古至今不同醫(yī)家對本病的認(rèn)識各有異同，辨證紛雜繁多，從而衍生了不同的證型和治法。而歸結(jié)起來，痤瘡的病因病機(jī)復(fù)雜，五臟皆可致病，非僅肺胃也。由濕、熱、瘀、虛等病因而成，多呈虛實(shí)夾雜。一般病因病機(jī)為肺經(jīng)蘊(yùn)熱，外感風(fēng)邪，邪熱犯于肌膚，上熏頭面而發(fā)；或因脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，郁久凝結(jié)成痰，氣血凝滯肌膚，或因過食肥甘。脾胃受納運(yùn)化失常，濕熱內(nèi)生溢于肌膚。由于部分患者在經(jīng)前發(fā)疹或者皮疹加重，又與沖任不調(diào)，氣血失和有關(guān)，常從肝腎論治。

2 辨證論治

2.1 辨皮損，分型論治

局部皮損辯證是臨床皮膚病診治最直接的依據(jù)，也是最直觀的判斷，有其自身的特點(diǎn)。若皮疹以粉刺，皮色或紅色丘疹為主，或有癢痛。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。屬肺經(jīng)風(fēng)熱證，臨證多治以疏風(fēng)宣肺，清熱散結(jié)。若皮疹以紅色丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)為主，皮疹紅腫疼痛，面部、胸部、背部皮膚油膩；可伴口臭口苦，納呆，便溏，粘滯不爽或，便秘，尿黃。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。屬濕熱蘊(yùn)結(jié)證，治宜清熱利濕。若皮疹以結(jié)節(jié)和囊腫為主，色暗紅或紫、也可見膿皰，或有疼痛，日久不愈。舌暗紅，苔黃或膩，脈滑。痰瘀結(jié)聚證，治宜活血化瘀，消痰散結(jié)。若皮疹以粉刺、丘疹為主，或有結(jié)節(jié)，色暗紅，或伴煩躁易怒，胸脅脹痛，平素性情急躁；月經(jīng)先后不定期、血塊、經(jīng)前心煩易怒或皮疹加重。舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)，苔黃，脈弦或澀。治宜調(diào)和沖任、理氣活血。醫(yī)者應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的不同皮損情況而選擇相適應(yīng)的藥物，同時(shí)依據(jù)不同的證型選擇不同的治則。辯證論治是取得療效，減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

2.2 辨整體，隨證加減

皮膚病辨證論治應(yīng)本于原發(fā)皮損同時(shí)結(jié)合整體辨證。皮膚病雖然種類繁多，病因復(fù)雜，但總離不開“形于外而成于內(nèi)”，所以從整體出發(fā)，把握細(xì)節(jié)，四診合參，病證合一，隨證加減，從而直達(dá)病所。而從痤瘡來看應(yīng)注意不同的年齡階段其辨證有所側(cè)重。青春期痤瘡，多從肺、胃論治；女性青春期后痤瘡患者，多從肝、腎論治，久治不愈者，多存在本虛標(biāo)實(shí)[3]。

近年來，由于生活節(jié)奏加快，熬夜頻繁。睡眠長期不足，久則陽氣不足，陽虛則氣化不行。毒無源已助其外達(dá)，故皮損多為粉刺且難發(fā)，常常色黯。而飲食方面人們大多喜食肥甘厚膩、生冷、辛辣刺激之物。其勢必阻礙脾胃受納運(yùn)化，氣機(jī)阻逆而化熱，從而濕熱內(nèi)生；溢于肌膚。故皮損多有膿皰，易于反復(fù)?；谝陨系那闆r，故應(yīng)囑咐患者(1) 規(guī)律作息，避免熬夜。(2) 清淡飲食，避免肥甘厚膩、生冷、辛辣刺激之物攝入。(3)面部護(hù)理盡量簡單，盡量不用化妝品，同時(shí)注意防曬。(4)保持消化道通暢。而又因精神壓力加劇，易于誘發(fā)痤瘡，而肝主情志，喜條達(dá)惡抑郁，肝主疏泄，肝失疏泄則肝木克土，肝脾不和則脾失健運(yùn)，從而水濕內(nèi)停，上犯于肺表，溢于肌膚而發(fā)疹。故患者皮損多在下頜兩側(cè)，多為結(jié)節(jié)樣丘疹，質(zhì)地偏硬，伴疼痛，易于反復(fù)，同時(shí)女性患者多經(jīng)前期加重，易伴月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、經(jīng)期血塊等。此時(shí)醫(yī)生則應(yīng)當(dāng)幫助患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，及時(shí)調(diào)解、減輕、消除精神緊張、焦慮、抑郁等不良情緒。為患者制定更為完善的個(gè)體化治療方案，提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量。

3 火針

針對痤瘡患者，若皮損為粉刺、丘疹、膿皰，點(diǎn)刺一次即可，稍以擠壓，將皮疹上的黑頭粉刺或膿皰分泌物、膿血膿栓清除；若皮損為堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)，則在其中心及周圍多處點(diǎn)刺，不需擠壓；若為囊腫，刺破囊壁時(shí)有落空感，用棉簽輕輕擠凈內(nèi)容物，消毒棉簽沾干并輕按針孔使其暴露。治療痤瘡用火針，主要是借助火針穿刺之力，開門祛邪，引邪外達(dá)，從而起到穿刺引流、化腐生新、祛瘀消腫、軟堅(jiān)散結(jié)的作用。

4 病案舉隅

患者，女，31 歲。2020 年7 月10 日初診。面部反復(fù)起疹2 年余，再發(fā)加重半月。癥狀：面部可見散在丘疹、丘皰疹、結(jié)節(jié)、紅斑。前額、雙頰、口周及頸部可見密集分布的粟米大小的白頭粉刺及炎癥后色沉。手腳偏凉、心煩、易燥，睡眠差、精神稍差、食欲可、月經(jīng)量少伴血塊、經(jīng)期伴腹痛、頭疼，小便正常，大便偏干。舌暗，苔少，脈弦。既往病史：子宮多發(fā)囊腫，宮頸納氏囊腫。方用丹梔逍遙散合桂枝茯苓丸加減：牡丹皮15g，梔子10g，柴胡12g，當(dāng)歸10g，白芍15g，赤芍10g，白術(shù)10g，甘草6g，桂枝10g，茯苓10g，桃仁10g，紅花10g，夏枯草10g，酸棗仁30g，益母草10g，陳皮10g，黃芩10g。7 劑，水煎服，每日2 次，每次200mL 溫服。囑經(jīng)期停服中藥。此外外用阿達(dá)帕林及林可霉素b6，口服多西環(huán)素，結(jié)合火針治療。2020 年7 月16 日二診：面部結(jié)節(jié)，丘疹、丘皰疹均有減少，結(jié)節(jié)較前稍平，白頭粉刺較前略有減少，無明顯新發(fā)皮損。前方去夏枯草加萊菔子10g、蘇子10g、白芥子10g。2020 年7 月30 日三診：白頭粉刺減少變平，結(jié)節(jié)部分消退，遺留色沉，無新發(fā)皮損，停用多西環(huán)素，以逍遙散合桂枝茯苓丸為主方加減治療，其余治療方案不變。一個(gè)月后，粉刺基本消退，面部僅遺留色沉。停用中藥、阿達(dá)帕林、林可霉素b6 及火針，外用sod 熊果苷及維生素e 乳膏治療。

按：桂枝茯苓丸出自《金匱要略》“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，此為癥痼害；妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)胎也；下血者，斷后三月衄也；所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。”丹梔逍遙散出自明代薛己的《內(nèi)科摘要》,是在逍遙散的基礎(chǔ)上加牡丹皮、梔子組成。其中柴胡、當(dāng)歸、白芍、夏枯草疏肝養(yǎng)血，牡丹皮、梔子清肝經(jīng)之熱，白術(shù)、茯苓以健脾養(yǎng)血，乃治其本；桃仁、赤芍活血化瘀，桂枝以邪外出，治其標(biāo)；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏疏肝清熱，化瘀養(yǎng)血之功。此患者經(jīng)量少、心煩、易燥，睡眠差，脈弦辯為肝郁血虛化熱，肝在志為怒，有疏泄之功?！端貑枴づe痛論》曰“百病生于氣也”。故用丹梔逍遙散以疏肝解郁清熱、健脾和營；以調(diào)暢全身氣機(jī)，使氣血調(diào)和。亦有研究[4]證實(shí)其對抑郁情緒等具有較好的療效。故本案用此疏肝解郁。而患者月經(jīng)血塊伴腹痛，手腳偏凉，舌暗考慮為血虛夾瘀，故用桂枝茯苓丸活血化瘀[5]以消留滯胞宮之淤血。此案肌腠郁熱、寒邪克宮是標(biāo)，而沖任壅實(shí)為本。故用二方合用以泄其壅實(shí)，壅實(shí)消則痤瘡自愈。除此之外，配合火針及西藥治療來幫助患者改善油脂堵塞皮脂腺的情況及控制炎癥從而減少皮疹和色沉的發(fā)生。中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合火針治療來幫助此患者縮短病程，控制病情，療效顯著。