王鳴蕾，蘇國陽

(湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430000)

1 半夏瀉心湯的方義辨析及化裁配伍

半夏瀉心湯起源于東漢張仲景《傷寒論》“辨太陽病脈證并治下第七”(149 條)曰：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證俱，而以他藥下之……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中用之，宜半夏瀉心湯[1]?！卑胂?半升，洗)，黃芩，干姜，人參，甘草(炙，各三兩)，黃連 (一兩)，大棗(十二枚)上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，溫服一升，日三服。本方以方中重用半夏，為全方之君藥，和胃降逆止嘔；黃芩、黃連苦寒泄熱；干姜辛溫散寒，寒熱并用，辛開苦降；更佐人參、大棗、炙甘草健脾益氣，補虛和中，兼生津液，既可防芩、連之苦寒傷陽，又防夏、姜之辛熱傷陰[2]；張仲景將小柴胡湯去柴胡加黃連即化裁成了半夏瀉心湯，該方首開辛開苦降、寒熱并用、消補兼施的治療大法[3]《醫(yī)方考》載：“姜、夏之辛，所以散痞氣；芩、連之苦，所以瀉痞熱；已下之后，脾氣必虛，人參、甘草、大棗所以補脾之虛!”尤在涇在《金匱要略心典》中解讀半夏瀉心湯時所云：“中氣既痞，升降失常，于是獨陽上逆而嘔，獨陰下走而腸鳴，是雖三焦俱病，而中氣為上下之樞，故不必治其上下，而但治其中。黃連、黃芩苦以降陽，半夏、干姜辛以升陰，陰升陽降，痞將自解；人參、甘草、大棗則補養(yǎng)中氣，以為交陰陽，通上下之用也[3]”。蘇國陽教授認為，半夏瀉心的方義重在寒熱并調(diào)，降陽和陰，在清胃熱同時溫補陽氣，防止清熱過度而傷陰。此法廣泛運用于脾胃疾病治療上。

然臨床患者寒熱虛實有所偏重，根據(jù)其寒與熱、虛與實之輕重，調(diào)整辛溫藥與苦寒藥，扶正藥與祛邪藥的藥量，并根據(jù)臨床癥狀加減用藥。蘇國陽教授根據(jù)臨床經(jīng)驗，總結(jié)自己臨床應用半夏瀉心湯的心得體會。其常用基礎(chǔ)方組成為半夏12 g，黃芩10 g，黃連3～9 g，干姜10 g，黨參15g，炙甘草12g。辨證施治：寒濕犯胃，重用干姜，黃芩、黃連適當減量，加蒼術(shù)12 g、白豆蔻10 g、藿香12g 等；脾胃濕熱，黃連適時加量，去干姜，加薏苡仁30 g、杏仁6 g、吳茱萸6g 等；痰濕中阻，加厚樸 12 g、佛手15 g、大腹皮15 g 等；胃陰不足，加石斛12g，天花粉12g、熟地黃15 g等；隨癥加減：惡心嘔吐明顯者，加紫蘇12g; 呃逆不止者，加代赭石12g，竹茹12g；吐酸者，加浙貝母12g，海螵蛸20g；乏力畏寒者，重用黨參加黃芪20g，鹿角霜12g，肉桂6g；心煩失眠者加煅龍骨30g，茯神15g，柏子仁15g；五更瀉者，加肉豆蔻 12 g、補骨脂 30 g 等。

2 病案舉例

案1：患者劉鶯，女，44 歲。2019 年10 月11 初診。患者 1月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹脹滿不適，伴間斷上腹隱痛，偶有呃逆，晨起口干口苦舌麻，夜間易流涎，平素畏寒，無反酸燒心，無發(fā)熱惡寒、頭暈乏力等不適，納食欠佳，睡眠欠佳。舌淡，苔中微膩，脈弦。2019 年9 月22 日胃鏡示慢性淺表性胃炎伴糜爛，西醫(yī)診斷慢性淺表性胃炎伴糜爛，中醫(yī)診斷胃痞病，辯證為脾胃虛弱，升降失調(diào)之證。治宜：健脾益胃，調(diào)和升降，散結(jié)消痞；方選半夏瀉心湯加減，方藥：法半夏12g，黃連6g，黃芩10g，干姜10g，炙甘草12g，黨參15g，煅龍骨30g，白芍15g，萊菔子12g，當歸15g，山藥20g，炒白術(shù)20g，升麻10g，石菖15g，柏子仁10g，7劑水煎服，日1 劑，早晚餐后溫服；注患者清淡飲食，暢情志，適量運動；

2019 年9 月29 日二診：訴上腹脹滿減輕，上腹隱痛、呃逆癥狀消失，夜間流涎減少，仍覺晨起口干口苦舌麻，納食增加，睡眠尚可。訴月經(jīng)不規(guī)律，一月行二次，量少色暗紅。舌淡紅苔白微膩，脈弦。治法同前，具體方藥：萊菔子加量至15g,加用厚樸12g,益母草15g，女貞子12g,藕節(jié)10g，14 劑，服用方法同前；

2019 年10 月13 日三診：訴上腹脹消失，夜間流涎消失，晨起口干口苦舌麻癥狀大減，飲食睡眠可，二便調(diào)，月經(jīng)1 月1 行，周期30 日，量正常。治法同前，具體方藥：厚樸增至15g,加用天花粉10g；后患者堅持服藥2 月，癥狀均上述癥狀均改善，未復發(fā)；

按：患者脾胃升降失和，胃氣上逆，則發(fā)為腹脹腹痛、呃逆之癥。而患者平素畏冷，口中易流涎乃脾陽虛證；脾虛而濕盛，濕郁而滯，晨起口干口苦，故患者舌淡苔微膩。理法方藥以半夏瀉心湯為主，加用萊菔子行氣而消脹止呃，山藥、炒白術(shù)、石菖蒲健脾化濕和胃；心主血脈開竅于舌，故用當歸、白芍養(yǎng)血和血而改善舌麻癥狀；升麻升舉陽氣，防下氣過重；煅龍骨、柏子仁安神益智；諸藥相合共湊健脾益胃，調(diào)和升降，散結(jié)消痞之理。使得氣機通暢，寒熱平調(diào)，陰陽調(diào)和，諸癥自除。

案2：患者翁義華，女，49 歲。患者于2019 年6 月1 日初診：大便排出困難10 年余，3 日1 行，大便干結(jié)，間斷中上腹脹，無明顯腹痛，偶有呃逆，牙齦腫痛，口中異味，時有反酸燒心等不適，納食一般，睡眠欠佳，多夢。舌紅苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷為便秘，辨證為寒熱錯雜，兼有氣陰兩虛證。治宜：平調(diào)寒熱，益氣養(yǎng)陰。宜半夏瀉心湯加減，具體方藥：法半夏12g，黃芩10g，黃連6g，甘草12g，干姜10g，佩蘭15g，薄荷12g，佛手12g，杏仁，10g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，當歸12g，海螵蛸20g，生白術(shù)15g，生地黃12g，懷牛膝12g，肉蓯蓉15g，五味子10g，白芍20g，黨參15g，7 劑水煎服，日1 劑，早晚餐后溫服；注患者清淡飲食，暢情志，適量運動；

2019 年6 月7 日二診：患者訴大便排出較暢，2 日1 行，尚成行，腹脹減，牙齦腫痛消失，口中異味減，飲食睡眠可。治法同前，具體方藥：去干姜加枳實12g，服藥方法同前?；颊邎猿址? 月后，大便暢，諸癥減；

按：患者素體脾虛胃弱、升降失常、氣機滯澀，故見脘腹痞滿，大便干結(jié)，日久則陰傷津虧而虛火上炎，故見牙齦腫痛，口中異味，失眠多夢。結(jié)合舌脈屬寒證屬寒熱錯雜而伴有氣陰兩虛。治療予半夏瀉心湯加減，以半夏瀉心湯為底方，寒熱并調(diào)，調(diào)和氣機；加用肉蓯蓉、生地黃清熱滋陰；杏仁、當歸潤腸通便；懷牛膝引火下行；生白術(shù)、黨參健脾補氣，補而不滯；海螵蛸、煅龍骨、煅牡蠣制酸，重鎮(zhèn)安神；五味子生津安神；諸藥相合，寒熱平調(diào)、益氣養(yǎng)陰使便秘得解。

3 總結(jié)

半夏瀉心湯在臨床中常用于治療胃痞病，《傷寒論》中指出“但滿而不痛者，此為痞”“按之自濡，但氣痞也[4]。”胃痞病是指以自覺心下痞塞，胸膈脹滿 且觸之無形、按之柔軟、壓之無痛為主要癥狀的病證。根據(jù)胃痞病的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學中的淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃下垂、功能性消化不良等疾病，若以胃脘痞悶不舒、早飽、噯氣均可參照胃痞病 進行辨證治療[5]。?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，脾虛證患者常有腸道微生態(tài)失調(diào)、蛋白質(zhì)合成及更新障礙、腦腸肽水平分泌紊亂及免疫功能減退等多種病理機制引起的消化功能紊亂[6]，從而引發(fā)胃脘痞悶、納差、噯氣等胃痞病相關(guān)癥狀。蘇國陽教授認為胃痞病常見寒熱錯雜證。脾為太陰濕土，陰中之至陰，主升清，其性燥，喜燥而惡潤，多虛多寒；胃為陽明燥土之腑，主通降，其性濕喜潤而惡燥，多實多熱。且氣郁、痰阻、食積等積于胃脘化為熱邪，常致熱痞；外感寒邪、飲食生冷、脾胃虛寒等內(nèi)外因素常引起寒；兩者常互相影響，使脾胃運化失調(diào)，燥濕不濟，寒熱錯雜，虛實夾雜；半夏瀉心湯平調(diào)寒熱，攻補兼施，臨床常用此方治療痞證，效果甚佳；然半夏瀉心湯不僅限于治療胃痞病，脾胃為后天之本，脾胃居于中焦，司氣機之升降為陰陽氣血升降變化之樞紐，脾胃納運失司、升降失常，則清濁相混、燥濕不濟、寒熱錯雜、虛實夾雜、氣血不和、陰陽失衡，故脾胃之病隨之而生，亦延及他臟，百病叢生[7]。《內(nèi)經(jīng)》曰：“胃不和則臥不安?！逼⑽妇又校有舷?。若脾胃失運，不能升清降濁，則心腎之氣不得中州之助，便水火既濟之功受阻，致陰陽不交，陽不入陰而發(fā)為失眠[9]；脾失健運，郁久化熱，脾開竅于口，寒熱錯雜于中焦，津不上潤，而陰火上行，則見唇、頰及舌底多處口腔黏膜糜爛、周圍充血；脾陽虛弱，陽氣不能下達，則可見腰痛、虛勞等病；中焦脾胃失調(diào)則見吞酸、呃逆、胃痞、胃脘痛、嘔吐、腹痛、泄瀉、便秘等病[8]。半夏瀉心湯在臨床運用尤為廣泛，治療時應將舌脈與癥狀相結(jié)合，靈活運用，以發(fā)揮其最大效用。