王照迪，李秘，江泳

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

1 病名及病因病機(jī)

髖關(guān)節(jié)滑膜炎(transient synovitis,TS)是一種非特異性炎癥所引起短暫性的以髖關(guān)節(jié)急性疼痛、跛行、并伴有軟組織腫脹、活動受限和功能障礙等為主的病癥，又稱髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎[1]。本病好發(fā)于5-10 歲左右的兒童，迄今為止現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此病的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制以及治法都不明確，認(rèn)可較多的是可能與感染、運(yùn)動或同一動作超量、去甲腎上腺素一過性分泌增多等因素有關(guān)[2]。對于本病的治療，西醫(yī)多采用制動、牽引、非甾體類藥物鎮(zhèn)痛抗炎等治療，更嚴(yán)重的患兒，可采用手術(shù)減壓治療[3]。但是這種治法存在很多弊端：如保守治療不僅耗時較長，且效果較慢，對患兒的心理和身體都造成了不同程度的傷害；而手術(shù)減壓治療對患兒的創(chuàng)傷較大，恢復(fù)期較長。

相比而言中醫(yī)治療兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎有著自己特點(diǎn)和優(yōu)勢，本病隸屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇。痹癥是指經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢，而引起的以肢體關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛、酸楚、麻木、重濁以及活動障礙為主要變現(xiàn)的一類病癥[4]。痹癥最早可追溯到《內(nèi)經(jīng)》：“所謂痹也，各以其時，重感于風(fēng)寒濕之氣也?！盵5]提出外因以風(fēng)、寒、濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)為主。此外幼兒正氣不足，生長未盛，喻嘉言于《醫(yī)門法律》論述到：“蓋小兒非必為風(fēng)寒濕所痹，多因先天所稟……而不解”[6]《素問·痹論》載：“痹者，氣血為邪所閉，不得通行而病也”[7]。由此可見多因患兒先天稟賦不足，衛(wèi)外不固感受風(fēng)寒濕之邪，侵襲肢體經(jīng)絡(luò)，引起氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)痹阻所致。正氣不足為其首要病因，感受風(fēng)寒濕之邪，氣血經(jīng)絡(luò)痹阻，故令病矣。從現(xiàn)代解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)來講，兒童時期，由于股骨頭及髖臼的發(fā)育尚未成熟，關(guān)節(jié)囊比較松弛、肥大，因而髖關(guān)節(jié)的活動度相對較大，稍有不慎則易傷之。在長期臨床經(jīng)驗江泳教授認(rèn)為兒童雖為純陽之體，也實(shí)為稚陽之體，因此本病共性病機(jī)為：陽氣嬌稚，最易感受外來邪氣，致寒濕痹阻關(guān)節(jié)，瘀堵筋骨。如若不及時治療或者治療方法不當(dāng)很容易留下髖部變形、跛行等后遺癥。

2 藥物外治

人出生后，生命過程的維持及所需營養(yǎng)均賴于脾胃運(yùn)化所生的水谷精微，為“后天之本”。“四季脾旺則不受邪”脾氣健運(yùn)則正氣充，防御邪氣侵襲。幼兒時期先天稟賦不足，與脾胃不全休戚相關(guān)，在治療時往往需顧護(hù)脾胃。

大多數(shù)醫(yī)生均使用內(nèi)服與外治相結(jié)合的方式治療本病，然而在治療TS 時必投以溫陽活血通瘀藥物，則加重脾胃負(fù)擔(dān)，影響脾胃運(yùn)化，繼而正氣不足，甚者影響生長發(fā)育，著實(shí)擔(dān)憂。于是江泳教授在治療時毅然選擇中醫(yī)傳統(tǒng)特色治法：藥物外治法。此種治法不僅不影響患兒脾胃運(yùn)化功能，反而直擊病灶，更有利于病癥康健。

藥物療法屬于中醫(yī)外治療法的重要分類之一，是指將藥物直接作用于人體體表某部位或者病變部位，從而達(dá)到預(yù)防、治療疾病的作用。常用的有膏藥、油膏、酊劑等等。藥物外治法萌發(fā)于春秋戰(zhàn)國時期，如《山海經(jīng)》記載有佩戴熏草防疫[8]；《內(nèi)經(jīng)》論述了砭刺法、藥熨、藥漬等多種藥物外治法。再到秦漢時期，《金匱要略》[9]對藥物外治法有著豐富的記載，如：“頭風(fēng)摩散”按摩頭部治療感受風(fēng)寒濕邪，頭部脈絡(luò)瘀阻所致的頭風(fēng)??；“狼牙湯”清洗陰部治療下焦?jié)駸崴碌年幆彛弧靶吼嵯x蝕齒方”沾藥烙齒治療小兒牙疾等等，對后世臨床藥物外治發(fā)展有著重大的貢獻(xiàn)和深遠(yuǎn)的影響。《五十二病方》[10]亦記載豐富的藥物外治法，并對劑型闡述深入。魏晉時期藥物外治經(jīng)驗得到巨大提升，代表為《劉涓子鬼遺方》[11]詳細(xì)記載戰(zhàn)傷、瘡瘍、癰疽、瘺瘡的藥物外治法；葛洪《肘后備急方》[12]豐富了蟲獸傷、開放性創(chuàng)口等外治，其中提出狼牙草莖葉熟搗，敷貼于創(chuàng)口處的特色藥物止血法。唐代著名醫(yī)家孫思邈在《千金要方》[13]中集唐以前藥物外治之大成并創(chuàng)新，善用藥物不同劑型靈活搭配，如羊肝熟煮，以曲餅覆上，鉆孔熏目治療目疾；酒煮苦參溻漬治療熱毒手足腫痛；治蜘蜒入耳的藥物枕法及治頭項強(qiáng)不得顧的藥物褥及藥物枕法等。明清時期外治專著《理瀹駢文》[14]，收錄1500 余外治方，其作者吳尚先被譽(yù)為“外治之宗”，透徹分析“內(nèi)病外治”，并倡導(dǎo)三焦分部而治。由此可見，藥物外治法一直在不斷發(fā)展，各個時期都尤其重視發(fā)揮藥物外治的重要作用，并在繼承上創(chuàng)新發(fā)展，靈活應(yīng)用于臨床。

3 古為今用，臨證立法

江泳教授在長期的治療下總結(jié)出：使用溫陽通絡(luò)，化瘀止痛的藥物外治收效甚佳。自行擬方中藥酊劑結(jié)合中藥膏藥外敷效果良好。具體如下。

3.1 處方

3.1.1 中藥酊劑處方及制法

當(dāng)歸尾30g 川芎30g 桂枝30g 羌活30g 紅花24g 龍血竭12g 蒼術(shù)25g 乳香20g 沒藥10g 土鱉蟲20g 丁香12g 甘草6g 冰片6g

選用濃度參數(shù)為50%的白酒，將上13 味藥材浸泡并密封2 周[15]。

酊劑中使用七厘散加減，七厘散出自《傷科補(bǔ)要》[16]，功用散瘀消腫，定痛止血，主治跌打損傷，筋斷骨折之瘀血腫痛，具有很強(qiáng)活血化瘀、消腫止痛之功。本方在七厘散的基礎(chǔ)上減麝香、朱砂、兒茶，方中冰片性走而不守，能生肌止痛，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)冰片可顯著的抑制炎癥反應(yīng)與鎮(zhèn)痛，并能協(xié)助藥物滲透體內(nèi)屏障，常作為外用藥物中的佐藥幫助其他藥物更好的發(fā)揮療效[17]。乳香與沒藥功用相近，具有活血定通，消腫生肌之功，《本草綱目》[18]載道：“乳香活血，沒藥散血，皆能止痛消腫生肌，故二藥每每相兼而用?！奔t花功善活血，辛散溫通，為治血瘀證常用藥，植物藥當(dāng)歸和破血逐瘀動物藥全蝎、蜈蚣、土鱉蟲來增強(qiáng)活血化瘀之功之余引經(jīng)入絡(luò)；加制川烏、桂枝、川芎、羌活、蒼術(shù)溫陽以助濕化，因為正是陽氣稚嫩，不能溫通，才會致寒濕滯留關(guān)節(jié)反復(fù)不愈；再佐丁香行氣，氣行則血行，防瘀血之弊。

3.1.2 中藥膏藥處方及制法

獨(dú)活40g 威靈仙50g 白芷50g 桂枝50g 川芎50g 夏天無30g 蘇木50g 白鸛草30g

上8 味藥物切碎，熬枯去渣后煉油，油液形成后加黃丹成膏，將制好的膏體陰凉處放置。

中藥膏藥貼中獨(dú)活功用祛風(fēng)除濕，通痹止痛，為治療“風(fēng)濕痹痛之要藥”性善下行，可散在里之伏風(fēng)及寒濕?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)活含有二氫歐山芹素，當(dāng)其用藥劑量在10mg·kg-1時，表現(xiàn)出較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和抗炎活性。含有的香柑內(nèi)酯能促進(jìn)1 型膠原合成和骨結(jié)節(jié)形成[19]。威靈仙祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，《本草匯言》：“大抵此劑宣行五臟，通利經(jīng)絡(luò)，其性好走，亦可橫行直走。追逐風(fēng)濕邪氣，蕩除痰涎冷積，神功特奏。”[20]說明威靈仙具有較強(qiáng)的祛風(fēng)除濕通利關(guān)節(jié)之功?，F(xiàn)代藥理研究證明其發(fā)揮抗炎作用的有效成分為皂苷，具有顯著的鎮(zhèn)痛作用[21]。夏天無、川芎、蘇木活血行氣，血瘀則絡(luò)阻，須祛瘀生新；同時以白芷、膽南星燥濕化痰、祛風(fēng)散結(jié)輔助獨(dú)活、威靈仙二藥來祛風(fēng)除濕。

3.2 使用方法

配備TDP 烤燈，打開烤燈預(yù)熱約5 分鐘，暴露關(guān)節(jié)部位，將紗布平鋪于關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)上下3 厘米左右，尋痛酊均勻噴灑于紗布處至紗布完全浸透，紗布半干時需再次進(jìn)行尋痛酊噴灑，約噴灑3 至6 次。晨起使用鎮(zhèn)痛膏藥貼約8 小時，每日一次或隔日一次。

4 典型案例

陳某，女，2 歲7 個月。初診：2018 年11 月27 日：主訴：雙髖關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)腔積液20 余天。雙髖關(guān)節(jié)疼痛伴跛行并呈逐漸加重趨勢，曾于某三甲醫(yī)院住院20 余天，出院時(2018.11.26)查髖關(guān)節(jié)彩超顯示：關(guān)節(jié)：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)對比檢查：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)囊前隱窩增寬，內(nèi)均見多個點(diǎn)狀強(qiáng)回聲沉積和1.6cm 積液。自訴經(jīng)住院治療癥狀暫時減輕，仍有跛行，有時疼痛甚至加重，遂今日前來就診。

診見：患兒氣短懶言，四肢乏力，雙髖疼痛，不愿行走，需由其母親手抱，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡苔薄白。查體：雙髖前壓痛，略顯飽滿，內(nèi)外旋受限，稍跛行，雙髖周圍軟組織稍腫脹。超聲示：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)滑膜炎改變。

西醫(yī)診斷：髖關(guān)節(jié)滑膜炎。

中醫(yī)診斷：痹癥(痛痹)。

治以溫陽通絡(luò)，化瘀止痛。

處方：中藥酊劑配合TDP 烤燈，加中藥膏藥外敷(具體見上)。

二診：2018 年12 月4 日：復(fù)查超聲示：雙髖關(guān)節(jié)對比檢查：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)囊前隱窩稍增寬，均可見多個點(diǎn)狀強(qiáng)回聲沉積。

復(fù)查超聲后顯示患者關(guān)節(jié)腔積液消失，且疼痛明顯減輕，效不更方，目前繼續(xù)此法鞏固治療1 月。同時囑繼續(xù)限制運(yùn)動，以防復(fù)發(fā)。隨訪至2019 年1 月15 日未復(fù)發(fā)。

按語：江泳教授認(rèn)為本病共性病機(jī)為“陽氣嬌稚，寒濕痹阻關(guān)節(jié)，瘀堵筋骨”，結(jié)合患兒雙髖關(guān)節(jié)疼痛明顯、活動受限、且病程較長，雙髖關(guān)節(jié)內(nèi)有不同程度的積液存在等特點(diǎn)，并結(jié)合兒童內(nèi)服藥物困難，且脾胃嬌嫩，溫陽化瘀通絡(luò)藥物內(nèi)服恐傷兒童脾胃，故采用外治溫陽通絡(luò)，化瘀止痛，用中藥酊劑和外用膏藥配合進(jìn)辨證論治，根據(jù)共性病機(jī)和個性制定適合患者的治療方案，經(jīng)過臨床檢驗患者一診后療效顯著，充分發(fā)揮了中醫(yī)外治的獨(dú)特優(yōu)勢。并且配合TDP 烤燈促進(jìn)局部血液循環(huán)、增強(qiáng)酊劑和膏藥的透絡(luò)之力，以強(qiáng)化療效。

5 結(jié)語

中藥酊劑配合膏藥外敷屬中醫(yī)傳統(tǒng)療法，局部作用于患處，從毛孔透滲體內(nèi)直達(dá)病所，起到舒筋活絡(luò)、活血化瘀、鎮(zhèn)痛消炎等作用。中醫(yī)外治療法廣泛運(yùn)用于治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎和各種關(guān)節(jié)疾病，因為外治療法具有直達(dá)病灶，準(zhǔn)確、副作用小、便捷經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢，尤其對于兒童這一特殊群體來說外治療法能夠減輕治療時產(chǎn)生的痛苦，且便于家長在家自行操作，避免來回奔波加重病情，也更加易于被患者及家長接受。