廖華蕤

(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610000)

0 引言

隨著社會的發(fā)展，人們對于生活質(zhì)量的追求越來越高，現(xiàn)代的人們也越來越容易感到焦慮，這也導致了一種常見的，現(xiàn)代大部分人都得過的病癥——失眠，逐漸被人們所熟知。例如甘肅省成年人輕度失眠發(fā)生率為 11.4%，中度失眠發(fā)生率為 6.6%，重度失眠發(fā)生率為4.3%[1]，廣東龍門縣的輕度失眠總發(fā)生率30.4%，中重度失眠發(fā)生率7.8%[2]，杭州地區(qū)失眠發(fā)生率為19.0%[3]。失眠是一種主觀體驗，通常指患者對睡眠的時間和(或)質(zhì)量不滿足，并且影響到了患者白天的活動。西醫(yī)對于失眠的治療多從病因方面下手治療，輔以鎮(zhèn)靜催眠藥，如苯二氮卓類藥物，在加上心理治療，而中醫(yī)有自己獨特的治療途徑。從古至今，中醫(yī)都在為了恢復人們的睡眠質(zhì)量而努力，各代醫(yī)家對于失眠的辨治都是一個重點，其中從心來論治更是其中一個極為有效之法。

1 古代文獻依據(jù)及各家學說

1.1 先秦時期

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為“心者，君主之官也，神明出焉”[4]，心主神志，為“五臟六腑之大主”[4]，若心不藏神則臥而不安，無法正常睡眠。且心主血脈，心氣充足則血脈流利，血液能在心氣的推動下流注全身，使心神得養(yǎng)，故能安眠。

1.2 秦漢時期

《傷寒論》[5]中張仲景認為太陽病中熱郁結于胸膈，上擾心神而致失眠；或因誤治，導致過汗之后心血不足，亡失心陽，得心不藏神而不得臥；陽明病中熱在胸膈，擾亂心神而致不寐；少陰病中腎水不足，心火亢盛，心腎不交，而致不得臥；或因水氣不利，陰虛有熱，上擾心神而致不得眠。故仲景對于失眠的治療重在從心論治，多用安神之法，在治法上也有清熱除煩安神、溫陽鎮(zhèn)驚安神、以及交通心腎等。

在《金匱要略》里記載失眠與心有關的病機有三個：心肺陰虛，百脈失養(yǎng)，內(nèi)熱擾神而“不能臥”；水氣凌心之“不得臥”；失血病人發(fā)汗則傷陰血，導致心神失養(yǎng)故“不得眠”[6]。

1.3 晉唐五代時期

晉代醫(yī)家多以心膽為中心辨治不寐，如隋代巢元方《諸病源候論》中論述了大病之后不得眠的病機，并講其區(qū)分為心熱和膽冷兩個證型：“大病之后，臟腑尚虛，榮衛(wèi)未和，故生于冷熱?！粜臒┎坏妹哒撸臒嵋?；若但虛煩而不得眠者，膽冷也?！盵7]《中藏經(jīng)》認為心氣虛則欲眠、驚懼，心氣實則不眠、煩躁：“心虛則畏人，瞑目欲眠，精神不倚，魂魄妄亂?！臍鈱?，則小便不利，腹?jié)M，身熱而重，…心虛則恐懼多驚，憂思不樂。”[8]《千金要方》“心臟脈論”中曰：“血氣少者屬于心，心氣虛，其人即畏，合目欲眠，夢遠行而精神離散，魂魄妄行?！盵9]也說明了心與不寐有很大的關系。

1.4 宋金元時期

宋代初年，對于不寐的辨證論治仍然以心膽為重點。如《太平圣惠方》指出膽虛之不眠與心有著密切關系，“蓋心氣憂傷，肝膽虛冷，致不得睡也?！盵10]認為肝膽虛冷所導致的不得眠是因為心氣憂傷，伏邪在膽，進一步豐富了膽虛不寐的辨證論治范圍。

《圣濟總錄》指出了心神在不寐的治療中的重要性：“《內(nèi)經(jīng)》曰：心者君主之官，神明出焉。....凡以形體之乖和，神先受之，則凡治病之術，不先致其所欲，正其所念，去其所惡，損其所恐，未有能愈者也?！盵11]這段話全面詳細地論述了在生理、病理和治療中心神都具有獨一無二的重要作用。

1.5 明清時期

明代醫(yī)家對于不寐證病位的認識，多數(shù)醫(yī)家都認為病位主要在心，且以心神不安或因邪氣擾動心神為其總的病機。清代醫(yī)家陳士鐸、唐容川等也認為心對于不寐的辨治有重要意義。

張介賓在《景岳全書》中指出不寐證的產(chǎn)生多以心神不安為主，書中寫到：“不寐證，雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”[12]，明確指出了心神與營衛(wèi)運行有密切關系。

解楨認為五臟皆能導致失眠，但主要在心。他認為：“病由上者，在于肺胃，心在肺之下，肺火煽其肺葉，則心神不安其位；…心火由小腸降，如小便秘則心氣不能達腑，而心留火。”[13]在治療上他主張心之氣動用二陳湯，心之血虛用四物湯。

繆希雍提出治療不寐“以清心火為第一義”[14]方用“麥門冬五錢，茯神、丹參、沙參各三錢，竹茹二錢，炙甘草一錢，竹葉六十片，石斛酒蒸三錢，遠志一錢，生地四錢，棗仁炒五錢，五味子八分。有痰者，加竹瀝?！盵15]并認為心虛之不寐病機在于心血虛的同時有熱，故治療時忌用具有升提之性的藥物，忌用辛燥的藥物，忌用大熱之物；而宜用收斂、養(yǎng)陰血、清熱之品，如酸棗仁、五味子。

清代醫(yī)家陳士鐸認為心腎不交之不寐重點在于心火亢盛。他將心腎不交分為三種類型，一為心腎兩不相交，二為心不交于腎，即“火上炎則水火相隔”[16]，三為腎不交于心，但其病機主要不在腎，而在于心火亢極，由此可知心在治療不寐時的重要地位。

2 現(xiàn)代醫(yī)家觀點

施今墨[17-19]對失眠的辨證論治共分為10 個證型，其中4 種都從心論治，1 種與心有極大的關聯(lián)：①心陽亢盛型：治法宜清心降火，用百合知母湯、黃連阿膠雞子黃湯、梔子豉湯等。②心血不足型：治療宜用八珍湯加朱砂安神丸、磁朱丸以達養(yǎng)陰血安心神之效。③陰虛不眠：治法宜滋陰寧神，藥物可用麥冬、天冬，女貞子、旱蓮草等，加以龍骨、牡蠣、龜板、鱉甲。④瘀血內(nèi)阻型：治法宜化瘀通絡，方用旋復花湯、逍遙散。沖任不調(diào)者則用膠艾四物湯。⑤心腎不交型：治療宜用酸棗仁湯，或枕中丹，或《理虛元鑒》之養(yǎng)心固本湯以交其心腎。

李克紹[20]認為失眠的病機無不與心肝有關。其中從心論治以安神為主，主要為補脾養(yǎng)心與交通心腎。補脾養(yǎng)心法在治療方面除清心安神之外還需加以補脾養(yǎng)榮或少加清火、鎮(zhèn)靜之品。交通心腎法所治失眠或因心火不降不與腎水相交，或因心火亢盛腎水無法滋涵，或因腎水不足無法上交于心火。其中心火不降者可選用交泰丸；心火亢盛者可選用交泰丸與黃連阿膠湯。

祝諶于[21]認為不寐的關鍵病機在于心神不安，所以在辨證論治的基礎上常加味安神之品，如：酸棗仁、五味子、百合等。

鄧鐵濤[22]認為憂思傷脾，暗耗心血可導致心脾兩虛之失眠，失眠日久，患者寢食難安，故脾胃愈加虛弱，氣血不足，更致心脾兩虛。治療此類病證，當用補益心脾之法，方選歸脾湯合甘麥大棗湯以補中緩急，養(yǎng)心安神。

裘昌林[23][24]認為失眠的證治主要在心，強調(diào)以清心、養(yǎng)心、寧心來調(diào)治。心經(jīng)有熱者用清心之法：實熱善用黃連，加以淡竹葉、燈芯草；虛熱多用生地、玄參、麥冬、酸棗仁。心陰虧虛者用養(yǎng)心之法：重用酸棗仁，常用柏子仁、淮小麥、丹參。心神不寧者用寧心之法：多用重鎮(zhèn)之品以寧心安神，如：生龍骨、生牡蠣。

何任[25][26]認為若不寐日久，久病必虛，又因氣虛則推動無力故致血瘀，因此久病之不寐重在補心血，養(yǎng)心氣再加活血化瘀，故以復脈為發(fā)，方用仲景之復脈湯為基礎方，重用丹參，夜交藤等使得祛邪而不傷正。

3 實驗依據(jù)

金陽的“酸棗仁湯與朱砂安神丸水煎劑對失眠大鼠睡眠時相影響的比較研究”[27]顯示出不論是重鎮(zhèn)安神劑朱砂安神丸還是補養(yǎng)安神劑酸棗仁湯均對失眠有一定療效。其中酸棗仁湯組：低、中、高三種不同劑量的酸棗仁湯均可明顯減少失眠大鼠的覺醒時間。

王秋所寫的“交泰丸不同配伍比例鎮(zhèn)靜催眠作用的藥效學研究”[28]中顯示了僅僅由兩味藥物組成的交泰丸，因其配比不同，效果也不同，黃連用量倍于肉桂組作用最明顯，其次為黃連肉桂等量組，作用最弱的為肉桂用量倍于黃連組。但總的來說交泰丸有著明顯的鎮(zhèn)靜、安神之功，其對于不寐的治療作用遠遠優(yōu)于單味的黃連或肉桂。

在劉萍，古今，馮建涌共同著作的“天王補心丸全方及方中缺桔梗對小鼠鎮(zhèn)靜催眠作用的影響”[29]中可以得出結論：天王補心丸有良好的鎮(zhèn)靜、催眠與抗驚厥作用。方中重要成分為酸棗仁，其本身有較好的鎮(zhèn)靜催眠作用，若再加桔梗，鎮(zhèn)靜效果得以加強。桔梗此藥并無安神之功，但能載藥上行，在天王補心丸中能增強該方對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，但天王補心丸全方之鎮(zhèn)靜催眠效果最好。

在國外，也有學者做了相關的研究。如日本的飯島正廣[30]對主訴失眠的30 位患者給予定量酸棗仁湯顆粒劑每天按次數(shù)服用，其中有6 位中途退出實驗，3 位無效，其余21 位均有效。而那3 位無效患者經(jīng)測試均為過敏體質(zhì)，且在予以酸棗仁湯變方后失眠與過敏癥狀均減輕。英國的Saito K[31]對酸棗仁湯的藥理作用進行了研究，他以不同應激狀態(tài)的病理模型小鼠為研究對象，發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯與發(fā)作性睡眠藥不同，具有特殊活性，能改善應激所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能變化。

4 證治規(guī)律

從心論治失眠可大致分為九種類型。①邪熱擾心，方藥可選用梔子豉湯。②心火亢盛，可以使用百合知母湯等進行治療。③心陰虛可用安神丸等。④心血虛，方選甘麥大棗湯等等。⑤心陽虛，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯等等。⑥心氣虛，方藥可選用安神定志丸等等。⑦心腎不交，其中心火亢者可選用交泰丸；腎水不足者可用六味地黃丸。⑧心脾兩虛，方選補中益氣湯、歸脾湯合甘麥大棗湯等等。⑨瘀血內(nèi)阻，可選用血府逐瘀湯。

5 總結

中醫(yī)對于失眠的治療有許多辨治角度，其中從心論治是從古到今的主題之一，現(xiàn)代實驗數(shù)據(jù)也表明了從心論治失眠是有顯著效果的，但缺乏大數(shù)據(jù)的支持，因此今后應結合現(xiàn)代醫(yī)學對失眠病因、發(fā)病機制的認識，嚴謹、合理地進行實驗設計，用大數(shù)據(jù)來證明從心論治失眠是切實可行的。