汪美林，李娟，何苗，林瑞楨

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000)

0 引言

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是由美國羅徹斯特大學(xué)喬治獉恩格爾教授最早提出的新型醫(yī)學(xué)模式，其核心內(nèi)容是倡導(dǎo)社會(huì)、生物和心理因素的三重組合，強(qiáng)調(diào) “三維”健康多角度來理解人的生命。心血管病是危害人類健康的“第一殺手”，發(fā)病率逐年攀升，盡管新技術(shù)、新方法不斷出現(xiàn)，但心血管病防治面臨巨大挑戰(zhàn)，不能僅僅就傳統(tǒng)的生物層面進(jìn)行救治，心理和社會(huì)因素的干預(yù)不可或缺。因此，本文就生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式在我國心血管病疾病防治中的價(jià)值做一簡要闡述，以便進(jìn)一步推動(dòng)我國心血管病的整體防治理念。

1 生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的動(dòng)態(tài)演變

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是早在1977 年由美國恩格爾教授針對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)即生物醫(yī)學(xué)模式的局限性提出的一種新型醫(yī)學(xué)模式。傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式只是注重引起疾病的生物和化學(xué)原因，而往往忽視了社會(huì)和心理的因素，傳統(tǒng)模式是一個(gè)簡單的近似的觀點(diǎn)，不能解釋并解決所有的醫(yī)學(xué)問題。為此，他率先提出生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，該模式重視考慮到患者及其生活的社會(huì)環(huán)境和心理作用。醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展不再是個(gè)人的活動(dòng)，而是與社會(huì)的發(fā)展息息相關(guān)。該模式下的健康被認(rèn)為是社會(huì)、生物和心理的三重組合，“三維”健康由此產(chǎn)生。健康的概念由生物學(xué)向心理和社會(huì)學(xué)領(lǐng)域擴(kuò)展，從社會(huì)、生物及心理等多角度來理解人的生命。健康和疾病之間的關(guān)系，更加全面。

2 心血管疾病與生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式

現(xiàn)今醫(yī)學(xué)發(fā)展認(rèn)為，心血管病(Cardiovascular diseases, CVD) 是一種典型的心身疾病，其發(fā)生和發(fā)展與患者社會(huì)環(huán)境及心理因素有著必然的聯(lián)系[1]。近年來的研究顯示，心血管病的經(jīng)典傳統(tǒng)易患因素( 如糖尿病、吸煙及肥胖等) 只占2/3，社會(huì)心理因素能夠促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展?；颊叩男睦砑吧鐣?huì)因素分二類，情緒障礙及長期慢性壓力。前者包括焦慮、抑郁、煩躁、憤怒等；后者有生活、工作、及社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等。隨著人們生活節(jié)奏的加速和社會(huì)結(jié)構(gòu)的不斷轉(zhuǎn)型，工作壓力劇增，心理應(yīng)激已成為諸多疾病的“導(dǎo)火索”及“加速器”[2]。這些因素不僅可以通過不健康的生活方式影響心血管疾病的進(jìn)程，而且還能導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂、自主植物神經(jīng)功能失調(diào)及血液高凝狀態(tài)等，這些因素可以直接參與疾病的發(fā)展進(jìn)程。并且社會(huì)及心理因素在心血管疾病的影響中可以形成惡性循環(huán)。因此，生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變?cè)谛难芗膊〉姆乐沃兄陵P(guān)重要，在治療過程中需要給予高度重視。

3 生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下心血管病防治的理念轉(zhuǎn)變

眾所周知，心血管病已成為我國城鄉(xiāng)居民健康的“第一殺手”，其致殘和致死率極高。新近研究顯示[3]：我國心血管病患者高達(dá)2.9 億，每年有350 余萬人死于此疾病，占人口總死亡比例達(dá)40%。而且心血管病的發(fā)病逐年升高，心血管疾病不能有效控制，全民健康無從談起，全民小康更是無本之木、無源之水。研究顯示：社會(huì)心理因素對(duì)心血管疾病的發(fā)生不容忽視。一項(xiàng)來自俄羅斯長達(dá)10 年的隨訪研究顯示[4]：家庭壓力對(duì)男性心血管疾病的影響極其重要，在1000 名的隨訪人群中有1/3 存在家庭矛盾或沖突，1/5 的人在家庭中沒有機(jī)會(huì)釋放壓力，這部分人群患冠心病、高血壓及代謝紊亂的比例顯著升高。另外，缺乏社會(huì)支持和經(jīng)濟(jì)狀況差的人群更容易產(chǎn)生心理問題，如無助和悲傷感，這類人群更是心血管病的高危群體，其發(fā)病危險(xiǎn)度增加2-3 倍，生活質(zhì)量顯著降低[5]。情緒障礙則是心血管病另一易患因素，研究顯示：抑郁是心血管病患者獨(dú)立的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，并對(duì)患者長期預(yù)后產(chǎn)生不良影響。特別是我國老年人的抑郁狀態(tài)不容樂觀，是心血管病的高危因素，直接影響心血管病的發(fā)病率和死亡率，統(tǒng)計(jì)顯示：心血管疾病患者有30%存在不同程度的抑郁狀態(tài)，進(jìn)一步對(duì)疾病預(yù)后形成惡性循環(huán)[6]。同樣焦慮可以引起心率變異性下降及致命性心律失常增加，與心源性猝死密切相關(guān)。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)新模式下心血管病的綜合治療已逐漸成熟，該模式提出的“三維”健康觀可以讓我們更為深刻地認(rèn)知到患者除了健康的生理狀態(tài)，還需要擁有完整的心理狀態(tài)和良好的社會(huì)適應(yīng)能力。心血管病的防治應(yīng)當(dāng)由以疾病診治為中心向以滿足患者需求為中心轉(zhuǎn)變；以醫(yī)生為中心向患者為中心轉(zhuǎn)變；以被動(dòng)的需求關(guān)系向積極互動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)變；進(jìn)一步改善社會(huì)服務(wù)，關(guān)注重點(diǎn)由“患者的病”轉(zhuǎn)變?yōu)橹委煛盎疾〉娜恕?，“由病及人”的整體防治。

4 生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下心血管病“三維”綜合干預(yù)

4.1 生物醫(yī)學(xué)干預(yù)

生物醫(yī)學(xué)干預(yù)是治療心血管疾病中所用的各種醫(yī)療設(shè)備、藥物、技術(shù)手段及相關(guān)護(hù)理措施等，針對(duì)疾病本身的醫(yī)療干預(yù)，也是不可或缺的醫(yī)療措施，生物醫(yī)學(xué)干預(yù)往往有起效快、時(shí)效性好等特點(diǎn)。這一方面心血管疾病的臨床防治中醫(yī)護(hù)人員比較重視。

4.2 心理干預(yù)

心理干預(yù)分為治療性干預(yù)與教育性干預(yù)二種，前者臨床上常用放松療法，該方法是一種經(jīng)過訓(xùn)練達(dá)到建立輕松心情狀態(tài)的行為療法，讓患者在軀體和精神上得到放松，減輕機(jī)體心理應(yīng)激和交感興奮給心血管系統(tǒng)帶來的刺激和危害[7]。放松療法需要有安靜的環(huán)境及患者被動(dòng)的狀態(tài)，以達(dá)到降低患者肌張力，放松心理狀態(tài)。而教育性干預(yù)需要做好患者心理疏導(dǎo)、認(rèn)知疾病及健康宣教三方面：生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下積極互動(dòng)的良好醫(yī)患關(guān)系對(duì)緩解心血管病患者的焦慮和恐懼起積極作用，教育性干預(yù)方法包括疏導(dǎo)、鼓勵(lì)、解釋、溝通、引導(dǎo)等，提高病人自信心和對(duì)心血管病的認(rèn)識(shí)能力，從而緩解壓力，理性面對(duì)心血管疾病帶來的軀體不適及癥狀的反復(fù)等。給患者提供正確的疾病相關(guān)信息，糾正其錯(cuò)誤的認(rèn)知和社會(huì)上對(duì)心血管疾病思維定勢(shì)，針對(duì)患者不同文化程度和不同疾病階段，開展個(gè)體化干預(yù)策略，心血管病穩(wěn)定階段可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)本身可以改善預(yù)后并增加患者自信心。同時(shí)給予患者正確的健康宣教，降低并發(fā)癥和提高預(yù)后，達(dá)到預(yù)防心血管不良事件，減少發(fā)病率。宣教的形式需要多樣化，包括心血管健康小冊(cè)、電臺(tái)、電視、病友之家等，并利用現(xiàn)代信息技術(shù)建立微信群、咨詢平臺(tái)等，充分體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)療模式下的以“患者第一”的服務(wù)理念。

4.3 社會(huì)支持干預(yù)

該干預(yù)措施可以減輕患者生活壓力造成的負(fù)性影響，提供患者保護(hù)、支持和心理安慰，緩解心理應(yīng)激狀態(tài)；維持患者良好的積極情緒。社會(huì)支持可分為客觀支持(實(shí)際物質(zhì)支持)和主觀的情感支持，二者不可缺一。社會(huì)支持包括醫(yī)護(hù)人員、好友、工會(huì)等多方面。良好社會(huì)支持不僅可以增強(qiáng)患者的自尊、自信心，并且能直接影響患者的認(rèn)知和行為，使得患者能夠有最佳的心理狀況。眾多資料顯示：心血管病患者希望得到的社會(huì)支持依次為精神支持、物質(zhì)支持和信息支持。尤其是精神層面的支持，這與心血管病多位慢性病，病程長，遷延難愈以及患者對(duì)疾病的恐懼感所造成自身的心理壓力等因素有關(guān)。因此，在心血管病的臨床診治中要充分鼓勵(lì)和尊重患者，給予人文關(guān)懷并注重雙心治療，以滿足患者對(duì)心血管病相關(guān)知識(shí)及心理方面的需求[8]。

5 現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下心血管病防治展望與趨勢(shì)

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式讓醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐更加與患者的需求相一致，隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，全民健康的服務(wù)范圍在以人為中心的健康前提下，呈多樣化的趨勢(shì)。全民健康是全民小康的根本前提，而心血管疾病的死亡在全民疾病死亡構(gòu)成比中最高，達(dá)43%。因此，心血管病的防治工作須不懈努力，不僅要對(duì)心血管病的生物學(xué)因素重視，更要重視社會(huì)、心理方面原因，從生物、心理、社會(huì)三個(gè)維度理解心血管疾病的病因，逐漸減少和消除危險(xiǎn)易患因素，達(dá)到早期預(yù)防心血管病發(fā)生。新模式下的心血管病防治不僅要從生理服務(wù)延伸到心理服務(wù)，更要從治療服務(wù)向預(yù)防服務(wù)延伸，從院內(nèi)服務(wù)向院外服務(wù)延伸，從技術(shù)服務(wù)向社會(huì)服務(wù)延伸。

心血管疾病的防治工作是一項(xiàng)系統(tǒng)復(fù)雜工程，盡管生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為我們提供了新的研究方法和思維方式，然而，這種建立在系統(tǒng)論層面上的理論模式仍需要不斷完善，臨床醫(yī)療實(shí)踐中依然存在問題。但無論如何，這一新模式的理論對(duì)于現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的影響較大，進(jìn)一步深入理解該醫(yī)學(xué)模式，不斷開拓創(chuàng)新，最終達(dá)到三維整體治療目標(biāo)。