張來福，盧承印 ，王孝輝

(1. 河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046；2. 河南省正骨研究院，河南 洛陽 471002)

0 引言

骨折在臨床中常見，隨著影像技術和臨床治療手段的發(fā)展，多數(shù)骨折都能得到良好的診斷和治療。目前對于骨折，常用的檢查方法有X 線、CT、MRI 等。X 線片是常用診斷骨折的方法，但分辨率較低，對于隱匿性骨折、特殊部位骨折(如舟骨、肋骨等)的檢出率較差，具有一定的誤診率，影響臨床醫(yī)生的診斷和治療[1]。CT 檢查分辨率較高，能診斷出多數(shù)的隱匿性骨折，是臨床骨折檢查的可靠手段，但是對軟組織分辨率低、容易受到容積效應的干擾，且費用較高、對患者的輻射損害較大[2]。MRI 檢查對軟組織分辨率較高，對隱匿性骨折及軟骨、韌帶損傷具有一定優(yōu)勢，但是費用昂貴，體內攜帶金屬檢查不便、檢查時間長等缺陷[3]。近年來，肌骨超聲在骨科臨床的診斷和治療中被廣泛引用。本文通過查閱國內外文獻，綜述肌骨超聲在骨傷科疾病的應用。

1 肌骨超聲在骨折類疾病診斷中的應用

骨的聲阻抗較大，超聲檢查并不能穿透骨皮質，通常僅在骨骼的表面與軟組織之間形成一條連續(xù)完整而平滑的強反射界面(高回聲帶)，對于其后方組織不能顯像，因此并不能完整的顯示骨骼的形態(tài)結構。在骨折時，回聲帶的連續(xù)性和完整性會遭到破壞，根據(jù)此現(xiàn)象可對骨折作出診斷[4]。有研究表明，高頻超聲可從多角度評估骨折，高分辨率更容易發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折和微小骨折碎片，對骨折有較高的敏感性[5]。郝懿等[6]通過對比X 線、CT、高頻超聲在肋骨及肋軟骨骨折中的檢出率，發(fā)現(xiàn)肌骨超聲不僅對肋骨骨折具有較高的檢出率，還能準確檢出X線、CT 無法檢出的肋軟骨損傷。常洪波等[7]同樣認為，超聲檢查可分辨出0.5mm 以上的肋骨骨折，并有高達99%的準確率，可以作為常規(guī)影像學檢查的替代或補充，并且無輻射、準確率高也使其在臨床被更廣泛應用。對于四肢骨折，肌骨超聲多可以從多角度、多切面觀察骨折端，不限于X 線片從正側位對骨折情況的觀察。不同的骨折類型在超聲檢查中會呈現(xiàn)不同的表現(xiàn)圖像，如當骨折端出現(xiàn)成角畸形時，超聲圖像相應的表現(xiàn)為“八”字征，當骨折端移位時，超聲圖像會顯示強回聲線出現(xiàn)臺階即“臺階征”，當為粉碎性骨折時，在超聲圖像中會顯示出散在的不規(guī)則的斑塊狀回聲[8]。Herren 等[9]利用超聲檢查兒童前臂的骨折，結果顯示敏感度和特異度均在99%，并且因為高頻超聲檢查的無輻射損害、價格較低等因素而容易被患者所接受。Weinberg 等[10]比較了超聲檢查在診斷長骨骨折和非長骨骨折的差異，結果表明，對于長骨和非長骨骨折，超聲均具有較高的診斷價值。對于骨塊細小的掌指骨骨折，超聲檢查同樣適用，Neri 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，對于掌指骨骨折的診斷，高頻超聲的特異度為96.8%，敏感度為91.5%，并認為高頻超聲適用于手部骨折的診斷。除此之外，對于骨折周圍的局部水腫、骨膜增厚等異常表現(xiàn)，超聲能清晰的顯像，這些也可幫助診斷骨折。

通常，骨折很少單獨發(fā)生，常常合并肌腱、血管、神經(jīng)等軟組織的損傷。因此，高頻超聲在診斷骨折的同時，對于折斷周圍的血腫、軟組織損傷位置、損傷程度等同樣能清晰的觀察。吳朝君[12]報道了，超聲在淺表軟組織損傷中，具有顯像清晰、無創(chuàng)、無輻射、價格低廉、可重復性高的優(yōu)勢，備受臨床檢查的青睞。有學者報道了[13]超聲在肌腱損傷中的應用，認為高頻超聲可動態(tài)觀察肌腱的結構紋理和形態(tài)變化，且能清晰顯示鈣化灶和血流信號，具有較高的診斷價值。對于神經(jīng)損傷，超聲同樣能清晰觀察，當神經(jīng)束斷裂時會顯示連續(xù)性中斷，斷端增粗；當神經(jīng)束挫傷時會表現(xiàn)為連續(xù)性存在，但結構紊亂，神經(jīng)外膜結構不清[14]。車世欽等[15]報道對于合并神經(jīng)損傷的肱骨骨折，高頻超聲能準確診斷，幫助醫(yī)生進行準確診斷和臨床分型，制定合理的診療方案?？傊?，高頻超聲不僅可以準確檢查骨折情況，同樣可以對骨折端周圍的軟組織進行準確全面的檢查，幫助臨床醫(yī)生對疾病的準確診斷，減少臨床診療中誤診、漏診的發(fā)生。超聲檢查多針對閉合骨折，對于開放性骨折通常受到限制，此外當骨折涉及到關節(jié)面時，由于超聲探頭不能垂直掃描關節(jié)面，同樣限制了超聲在關節(jié)損傷中的應用。

2 肌骨超聲在骨折類疾病治療中的作用

隨著超聲技術在骨科疾病診斷中廣泛應用，其準確率高、無輻射、操作簡便、價格低廉的優(yōu)勢備受醫(yī)患的青睞。目前，部分學者開始嘗試探索，超聲技術能否在骨折治療中發(fā)揮作用。盛小明等[16]利用超聲對肋骨骨折的患者進行術前定位，標記手術部位、指導切口的設計，具有較高的價值。陳躍躍等[17]在超聲引導下對兒童尺橈骨骨折進行閉合復位、髓內釘固定，取得了滿意的臨床療效，并認為在超聲引導下可減少透視次數(shù)，降低X 線輻射的損害，同時可以選擇進針點、觀察髓內釘?shù)拇┏龅奈恢?，有效減少了骨骺、血管、神經(jīng)及肌腱的損傷，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。王雷等[18]通過對比超聲引導下與C 臂透視下閉合復位微創(chuàng)固定治療掌指骨骨折發(fā)現(xiàn)，兩種方案的療效均滿意，但是在超聲引導下，進行閉合復位可以從多切面、多角度實時動態(tài)觀察骨折復位情況，可以對進針點定位避開神經(jīng)、肌腱，對骨折端穩(wěn)定性的觀察對術后患者的功能鍛煉也具有指導意義。對于超聲在骨折治療中的應用價值已毋庸置疑，無輻射損傷是其最大的優(yōu)勢，特別適用于孕婦、兒童等特殊人群。由于超聲儀器攜帶方便、操作簡便，因此對于地震等災難的院外救治同樣適用。但是，由于超聲無法穿透骨折，不能完整顯示整體骨骼結構，在輔助定位時存在一定失敗的可能性，在應用時大多需要常規(guī)X 線確認骨折復位固定良好。

3 肌骨超聲在骨折類疾病康復中的作用

術中固定后可主動活動骨折端的鄰近關節(jié)，利用超聲觀察骨折端的穩(wěn)定情況，進而指導患者術后的功能鍛煉。除此之外，肌骨超聲能對軟組織顯像清晰及能檢測血流信號的特性奠定了其在骨折康復中的作用的基礎。術后復查超聲能準確發(fā)現(xiàn)骨折是否移位；在骨折愈合中也可以通過觀察骨折部位的血腫及周邊血流信號的變化，判斷骨折愈合進程，分析骨折愈合情況。通常在骨折初期以血腫信號為主，當骨痂開始形成時，骨折周圍血流信號增加、骨折部位回聲逐漸增強。周鑫等[19]利用超聲對骨搬移過程中骨痂及周圍血流信號的檢測，判斷在治療中可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥及骨愈合的進展。蘇慶海等[20]認為相對于X 線檢查，超聲能更早的發(fā)現(xiàn)骨痂形成跡象，并認為豐富的血管信號和骨痂形成跡象是預測骨折愈合情況的關鍵。除此之外，對于骨折合并的肌腱、神經(jīng)損傷的康復，肌骨超聲同樣具有指導意義。于紅霞[21]報道了肌骨超聲在手部肌腱鍛煉修復術后的指導意義，認為可以根據(jù)超聲圖像提示干預指導肌腱的康復鍛煉，提高康復的療效。

綜上所述，肌骨超聲在骨折類疾病的診斷、治療、康復等均有較高的應用價值，具有很好的指導意義，貫穿整個治療過程。其無輻射、可重復性高、準確率高的優(yōu)勢正在被臨床醫(yī)師青睞。