溫竺熹，張怡

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610032）

0 引言

在現(xiàn)代社會(huì)中，糖尿病已成為人民健康的嚴(yán)峻威脅。在中醫(yī)古籍中，在大多數(shù)情況下，中消所描述的，即是當(dāng)代所謂之糖尿病。糖尿病存在著發(fā)展的過(guò)程，其早期的許多癥狀如便秘、肥胖實(shí)則已經(jīng)為我們的身體發(fā)出了疾病的訊號(hào)。其中，便秘一癥，與以“大便秘、小便數(shù)”為主要特征的脾約存在著高度的一致性。因此，筆者認(rèn)為，脾約、中消、糖尿病幾者在病機(jī)上是有著共通之處的。于此，以增進(jìn)中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、提高治療作用為出發(fā)點(diǎn)，我們?cè)诖颂幗o予探析討論。

1 脾約病機(jī)探析

“脾約”之名，最早可見于《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治法第八》，其云：“太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也”。后有條文又云：“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，其脾為約，麻子仁丸主之”。脾約之證，以小便頻數(shù)、大便難為主要特征。論其病因病機(jī)，成無(wú)己的注釋得到了大家的公認(rèn)，其著作《注解傷寒論》有云：“跌陽(yáng)者胃脾之脈弦，浮為陽(yáng)，知胃氣強(qiáng)，澀為陰，知脾為約，約者儉約之約，又約束之約。”《內(nèi)經(jīng)》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，是脾主為胃行其津液者也，今胃強(qiáng)脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)，大便難[1]……”

簡(jiǎn)而言之，胃火偏勝，導(dǎo)致脾胃間平衡失調(diào)，脾之散精功能相對(duì)減弱，津液無(wú)法布達(dá)而下輸膀胱，遂致大便秘、小便數(shù)的癥狀。為何言其脾為相對(duì)的弱，而不言“脾虛”，緣由有二。一者，脾主升清，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有言：“清氣在下，則生飧泄?！逼⑻搫t脾不升清，當(dāng)有泄瀉之癥，今反大便秘而小便數(shù)，若言之脾虛，豈非與《內(nèi)經(jīng)》之意所相背馳乎？二者，乃以方測(cè)證得知。脾約主方為麻子仁丸，由火麻仁、大黃、芍藥、杏仁、厚樸、枳實(shí)、蜜組成。方中潤(rùn)腸通便、行氣導(dǎo)滯藥物眾，而無(wú)補(bǔ)脾之藥，可見麻子仁丸所治證應(yīng)以實(shí)證為主。且仲景在《傷寒論·辨太陰病脈證并治第十》中有言：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也?！狈街写簏S的量與君藥麻子仁相當(dāng)，芍藥的量為為麻子仁的一半。仲景在遣方用藥時(shí)，并未減少該方中攻下藥物的劑量，因此，本方并不適宜“胃氣弱”的脾虛患者服用。綜上所述，麻子仁丸所治患者乃是胃火偏勝而脾陰相對(duì)不足之人。由此病理基礎(chǔ)，決定了脾約患者的三個(gè)不同發(fā)展方向，即胃火亢盛而脾臟不虛，胃火燔灼而脾陰虧虛，以及脾胃俱虛。

2 中消病機(jī)探析

消渴之證，以多飲、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味為主要癥狀，這與現(xiàn)代糖尿病的主要癥狀，具有高度的一致性。另一方面，古人對(duì)消渴的并發(fā)癥及疾病規(guī)律的認(rèn)識(shí)，亦呈現(xiàn)與糖尿病的高度一致性。由此可見，在大多數(shù)情況下，消渴所描述的，即是當(dāng)代所謂之糖尿病[2]。消渴的病名，最早可追溯到《素問(wèn)·奇病論》：“帝曰：有病口甘者，病名為何？……岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴……”即過(guò)食肥甘厚味，濕熱蘊(yùn)脾導(dǎo)致的脾癉證，其進(jìn)一步發(fā)展，可轉(zhuǎn)為消渴病[3]。

張仲景在《金匱要略》中寫到：“趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)。氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴。”趺陽(yáng)脈候脾胃，數(shù)脈主熱，為胃熱有余。熱盛于內(nèi)，氣蒸于外，故脈浮數(shù)[4]。胃熱燔灼水谷則見消谷善饑；胃熱煎熬，津液被傷，腸道失于濡潤(rùn)，則大便秘結(jié)；中焦有熱，津液轉(zhuǎn)輸不利，偏滲膀胱，則見小便頻數(shù)。胃熱亢盛，約束津液，溲數(shù)津虧，則腸燥便堅(jiān)；腸燥便堅(jiān)，大便難出，熱無(wú)出路，則胃熱更熾。胃熱與腸燥是消渴病形成變化的主要病理基礎(chǔ)，二者互相影響，往往會(huì)形成惡性循環(huán)，故仲景言“堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴?！?/p>

經(jīng)過(guò)對(duì)消渴病證的不斷探尋，宋代始有“三消”一詞，且出現(xiàn)“消渴”、“消中”、“腎消”的分類方法。至王肯堂時(shí)，“三消”的臨床分類已有了規(guī)范，《證治準(zhǔn)繩·消癉》中寫道：“渴而多飲為上消（經(jīng)謂膈消。）消谷善饑為中消（經(jīng)謂消中）。渴而便數(shù)有膏為下消（經(jīng)謂腎消）?！痹诤笪膶?duì)于中消的病機(jī)描述中，又寫到：“胃也，渴而多飲，善食而瘦，自汗，大便硬，小便頻數(shù)赤黃，熱能消谷，知熱在中焦也?！睂?duì)于中消病機(jī)的把握，王氏的描述精當(dāng)，值得深研。

筆者認(rèn)為，中消的關(guān)鍵病機(jī)即在于脾胃二臟功能的失常，造成了水谷精微代謝的紊亂以及肢體百骸的失養(yǎng)?；蛞蛭笩嵯龋鸲囡嫸嗍?；或因胃火亢盛，脾陰不足，引起多食易饑，溲數(shù)便秘；或因脾胃俱虛，水精不布，而致口渴多飲數(shù)小便。種種病情，皆因脾胃失調(diào)，初起總以胃火亢盛為主，繼而病情發(fā)展，在如胃火、體質(zhì)偏性、飲食偏嗜等多因素影響疊加下，使得中消成為了病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜的產(chǎn)物。

3 胃火、脾約、中消的演進(jìn)

脾約的脈象浮而澀，中消的脈象浮而數(shù)；脾約的癥狀以二便異常為主，中消的癥狀伴隨二便的明顯改變；脾約的病機(jī)核心在于胃火，中消的病理基礎(chǔ)亦離不開胃火。由此可見，脾約與中消確實(shí)存在著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。在某些因素的加持下，以胃火亢盛為特征的脾約一證，極有可能向病情復(fù)雜，但仍以胃火為重的中消一證轉(zhuǎn)化，而其中，最為關(guān)鍵的影響因素，即為胃火。

脾胃屬土，同居中焦，以膜相連，經(jīng)絡(luò)互相聯(lián)絡(luò)而構(gòu)成臟腑表里配合關(guān)系。脾為陰臟，以陽(yáng)氣用事；胃為陽(yáng)腑，賴陰液滋潤(rùn)，二者燥濕相濟(jì)，在正常生理狀況下，二者在飲食的受納、消化、吸收和輸布的生理過(guò)程中密切配合，協(xié)調(diào)有序。故尤怡言：“土具沖和之德而為生物之本。沖和者，不燥不濕，不冷不熱，燥土宜潤(rùn)，使歸于平也[5]?！钡?dāng)二者中任一產(chǎn)生病變時(shí)，即可能會(huì)同時(shí)影響二者的功能。若病者嗜食辛辣炙煿燥熱之品，或素體陰虛火旺，致胃中積熱，胃火亢盛。脾胃相連，必殃脾臟。輕者，胃火約束脾之通路，使其散精功能減弱，水谷不得輸布，則見脾約之證；重者，在前者的基礎(chǔ)上，胃火更盛，銷鑠水谷，食難用飽，則見多食易饑；脾約之困不得解，小便仍多；水為火灼，腸道干結(jié)，則大便秘結(jié)難解，諸癥相合，即為中消之證也。其中之理，猶如甲乙兩郡交好，互通有無(wú)，和諧共處。后甲郡聽信讒言，封鎖乙郡，乙郡道路不通，金銀絹帛無(wú)法輸往京城，遂擇小路而行，道路崎嶇，運(yùn)輸大隊(duì)車毀人亡，金銀盡失，京城困乏，乙郡被阻隔，有似脾約之困窘；后甲郡實(shí)力漸增，變本加厲，攻伐乙郡，乙郡獨(dú)木難支，岌岌可危，向京城求援，然道路艱澀，戰(zhàn)事連綿，費(fèi)錢千萬(wàn)緡以計(jì)，京城援之無(wú)益，有似中消之消谷善饑。窮兵黷武，二者皆傷，有似中消發(fā)展至脾胃雙虧的階段。

值得一提的是，在現(xiàn)代流行病學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病早期以肥胖一癥為主，而無(wú)其他明顯的消渴之征[6]。隨著病情不斷發(fā)展，糖尿病持續(xù)不斷地加重，患者反而多會(huì)呈現(xiàn)消瘦之征。這一肥胖一消瘦的矛盾癥狀，說(shuō)明了糖尿病發(fā)展過(guò)程中病機(jī)在不斷發(fā)展變化，即脾胃與亢盛之胃火彼此競(jìng)爭(zhēng)消長(zhǎng)而帶來(lái)的病理改變。仔細(xì)分析糖尿病各個(gè)階段的臨床特點(diǎn)，便會(huì)明白其中緣由。在糖尿病早期，表現(xiàn)為脾約一證，胃強(qiáng)脾弱，但僅限于胃火偏勝，故臨床癥狀以二便異常為主，或伴有輕微的的消谷善饑。脾臟非虛，仍能運(yùn)化水谷，故多食而肥胖。至疾病不斷發(fā)展，胃火亢盛之勢(shì)已明，故消谷善饑。所食雖多，但精微皆被胃火銷鑠，脾無(wú)精以散，形體百骸失于濡養(yǎng)，故見消瘦。若任由其發(fā)展，則胃本身亦被傷，脾胃俱虛之證即成，受納、運(yùn)化水谷皆無(wú)力，筋骨肌肉更是無(wú)氣以生，如此一來(lái)，等待糖尿病患者最后的結(jié)局便是進(jìn)行性的消瘦?？v觀糖尿病患者疾病的不斷變化，各個(gè)病理因素的疊加，固是充滿著偶然，其轉(zhuǎn)歸極大地取決于病人的體質(zhì)與醫(yī)生的治療。但由肥胖到消瘦，這看似矛盾的癥狀下包含的卻是人體正氣與邪氣的交爭(zhēng)，體現(xiàn)的是從胃強(qiáng)脾弱到脾胃虛弱的病理發(fā)展，它有著自己的病理機(jī)制。這便是脾約、胃火、到中消的不斷病情轉(zhuǎn)化——以胃火為核心。

4 臨床治療

從脾約到中消的轉(zhuǎn)化，關(guān)鍵在于胃火的強(qiáng)弱，胃火作為病理性的產(chǎn)物，其在輕淺之時(shí)可約束脾，其囂張之時(shí)又可煎熬氣血津液，使得脾臟虛衰，甚至傷及脾胃。這導(dǎo)致了臨床上其會(huì)出現(xiàn)不同轉(zhuǎn)歸。

一者，胃火煎熬而脾臟不虛。即為胃火亢盛之征，胃火亢盛之期，其人多形體壯實(shí)，食欲亢進(jìn)，易發(fā)便秘，治療以峻下熱結(jié)為主，方選大承氣湯之類；其次，胃陽(yáng)亢盛，傷及脾陰，則可見胃熱陰虛之征，胃熱陰虛之人多形體消瘦，食欲可，容易便秘，治以潤(rùn)腸瀉熱，行氣通便為主，方選麻子仁丸[7]；再者，胃熱煎熬，脾之氣血陰陽(yáng)皆虧，脾病及胃，胃氣亦虛，即李用粹所言：“若脾胃虛衰，不能交媾水火，變化津液而渴者”[8]，脾胃俱虛，運(yùn)化無(wú)力，水谷不布，雖善食然氣血生化乏源而瘦，或少食而肥，或雖肥而四肢不舉，體倦乏力。治以健脾益氣，和胃生津?yàn)橹?，方選七味白術(shù)散、四君子湯加減等。

5 小結(jié)

脾約、糖尿病作為臨床的常見疾病，其中存在著千絲萬(wàn)縷的關(guān)系。筆者由理論出發(fā)，結(jié)合臨床實(shí)際，斗膽提出了有關(guān)其病因病機(jī)的推斷。惟愿能拓寬研究的視野，發(fā)現(xiàn)更多疾病的內(nèi)在聯(lián)系，使得中醫(yī)在臨床上思維更加活躍，用藥更加精確，以達(dá)到提高中醫(yī)療效的目的！