田萌 ，譚琪 ，季曉黎

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

0 引言

自然狀態(tài)發(fā)生的妊娠時(shí)間不足28周、胎兒體重不足1000g妊娠終止稱為流產(chǎn)，若自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生2次或以上，則稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion, RSA)。RSA是引起生育期婦女不孕的常見(jiàn)的原因，中醫(yī)屬“滑胎”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)RSA與遺傳因素、免疫因素、內(nèi)分泌因素、解剖因素、血栓狀態(tài)、感染因素等具有一定相關(guān)性，但有40%-60%RSA患者無(wú)法明確病因，從而無(wú)法妊娠。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)于RSA病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為RSA病性本虛標(biāo)實(shí)，虛癥多以腎虛為主，包括脾腎兩虛，氣血兩虛，心腎不交、心神失養(yǎng)；實(shí)證包括血瘀，血熱及外感熱邪。病位以腎為主，與心、肝、脾相關(guān)。

腎藏精，主生殖，既孕之后，通過(guò)“腎-天癸-沖任-胞宮”軸，使腎氣系胎，腎精養(yǎng)胎，從而促進(jìn)胚胎之發(fā)育。若先天稟賦不足，或后天房事不節(jié)，或重病、久病耗傷腎精，從而腎精匱乏，沖任精血不足，胎元失于濡養(yǎng)而致胎元不固，屢孕屢墮；或腎陽(yáng)損傷，沖任失于溫煦，寒凝血滯，阻礙胎之發(fā)育，而致胎元不固；或母體平素脾胃虛弱，加之飲食失宜，過(guò)度思慮勞倦，損傷于脾，脾氣虛弱，氣血生化乏源，后天不能滋養(yǎng)先天，使脾腎兩虛，胎元隕墮；或母體腎虛于下，不能上濟(jì)心火，致心腎失交，導(dǎo)致滑胎。而滑胎與情志關(guān)系尤為密切，恐則傷腎，腎氣受損，沖任失固，則無(wú)力固胎[1]。女子以肝為先天，以和為順，以暢為舒[2]，若情志抑郁，肝失疏泄，氣血運(yùn)行失常，則使沖任失養(yǎng)，胎失所系[3]；而肝腎同源，肝血不足使腎精不化，最終發(fā)為滑胎。

母體胞宮素有癥瘕痼疾，或產(chǎn)后沖任損傷，瘀血阻滯；或胞宮虛寒，血液凝滯，胞脈不通；或素體陽(yáng)盛血熱，肝郁化熱，陰虛內(nèi)熱；或外感熱邪，熱迫血行，均可損傷胎元，導(dǎo)致胎元屢孕屢墮。

2 西醫(yī)治療RSA的現(xiàn)狀

西醫(yī)治療RSA主要針對(duì)女性先天解剖異常、遺傳因素、宮腔粘黏、感染因素等，但有40-60%的RSA患者病因不明確，目前只能對(duì)癥治療，且多數(shù)治療藥物僅停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)層面，并缺乏大樣本與多中心的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)；而臨床進(jìn)行的治療又存在藥物過(guò)敏、出血、胃腸道反應(yīng)、交叉感染等不良反應(yīng)，如抗心磷脂抗體陽(yáng)性的血栓狀態(tài)下的RSA運(yùn)用阿司匹林和肝素治療可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，胰島素抵抗的RSA運(yùn)用二甲雙胍治療胃腸道反應(yīng)較重等。

3 中醫(yī)學(xué)治療RSA的優(yōu)勢(shì)特色

中醫(yī)學(xué)治療RSA具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)與特色，強(qiáng)調(diào)分階段論治，按照“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的原則，在全面篩查病因的前提下，治病與安胎并舉。

3.1 種子先調(diào)經(jīng)，調(diào)經(jīng)必分期

規(guī)律的月經(jīng)周期是受孕的先決條件，因此孕前調(diào)理階段強(qiáng)調(diào)依據(jù)月經(jīng)陰陽(yáng)消長(zhǎng)的理論基礎(chǔ)，進(jìn)行分期論治，力爭(zhēng)建立規(guī)律的月經(jīng)周期[4]。鄭翠紅等認(rèn)為經(jīng)期宜瀉而不補(bǔ)，予加味生化湯，從而促進(jìn)子宮收縮和瘀血排出，有利于下一個(gè)周期子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)；卵泡期予以補(bǔ)腎促卵泡湯，補(bǔ)腎益氣、活血養(yǎng)血以改善卵巢微環(huán)境，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育；黃體期重視活血法則的應(yīng)用，增進(jìn)黃體功能與促進(jìn)子宮內(nèi)膜容受性的建立[5]。

3.2 治病安胎并舉，內(nèi)外辨證結(jié)合，食藥身心同治

3.2.1 中醫(yī)內(nèi)治

1)腎虛證

韓春艷等人通過(guò)260例腎虛型不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床觀察得出，運(yùn)用補(bǔ)腎安胎飲聯(lián)合西藥治療效果優(yōu)于單用西藥治療，并且發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎安胎飲能改善內(nèi)分泌激素水平、Th1/Th2細(xì)胞因子平衡向Th2型偏移[6]。楊春燕等人補(bǔ)腎安胎方聯(lián)合環(huán)孢素A（CsA）治療腎虛型不明原因RSA，能抑制CD4細(xì)胞，提高HCG、E2水平，并且能降低環(huán)孢素A對(duì)肝臟的損害[7]。樓毅云等人發(fā)現(xiàn)子宮蛻膜中磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）信號(hào)通路的因子的下調(diào)與腎虛型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān),而益腎安胎的中藥能上調(diào)PI3K信號(hào)通路的因子表達(dá)量[8]。

2)脾腎兩虛證

王媛中等人運(yùn)用補(bǔ)腎健脾法治療RSA小鼠，發(fā)現(xiàn)妊娠RSA小鼠的蛻膜組織的病理?yè)p害減輕、母胎界面血管生成[9]。贠小巧等人使用健脾益腎防滑湯能提高脾腎兩虛型RSA患者再次妊娠率[10]。宋艷麗等人滋腎健脾方聯(lián)合淋巴細(xì)胞免疫治療脾腎兩虛型RSA，發(fā)現(xiàn)患者癥狀與血清封閉抗體和炎癥因子水平均明顯改善[11]。

3)氣血兩虛證

《諸病源候論·卷之四十一》中曰: “血?dú)馓摀p者，子臟為風(fēng)冷所居，則血?dú)獠蛔?，故不能養(yǎng)胎，所以致胎數(shù)墮”，說(shuō)明了氣血盛衰與妊娠結(jié)局關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)氣血不足，培育胎兒土壤不肥沃，子宮內(nèi)膜容受性降低，胚胎著床受影響[12]。武權(quán)生認(rèn)為RSA與氣血密切相關(guān)，故而重視孕前調(diào)和氣血調(diào)經(jīng)，孕后益氣養(yǎng)血安胎，治療效果顯著[13]。

4)腎虛肝郁證

韋啟鵬等人使用固腎安胎丸聯(lián)合黃體酮膠囊治療腎虛肝郁型RSA合并黃體功能不全患者，能有效改善妊娠結(jié)局[14]。錢(qián)艷清等人補(bǔ)腎疏肝方治療腎虛肝郁型RSA，患者血孕酮、β-HCG水平明顯增高[15]。

5)腎虛血瘀證

徐廣立等人運(yùn)用補(bǔ)腎活血湯治療腎虛血瘀型RSA，治療后癥狀改善，血清炎癥因子降低,凝血功能明顯改善，可提高妊娠率[16]。鄭學(xué)菊等人采用壽胎丸加減聯(lián)合黃體酮、地屈孕酮、低分子肝素納治療腎虛型RSA，能提高患者的妊娠率、改善癥候、凝血功能等指標(biāo)[17]。吳松宇等人發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血法能改善血液高凝狀態(tài)，降低炎癥因子水平，改善子宮內(nèi)膜容受性[18]。

6)血熱證

湯春瓊等人從抗心磷脂抗體陽(yáng)性的免疫性RSA病案總結(jié)出，抗心磷脂抗體是一種“熱毒”，在治療中加用清熱解毒法[19]。劉廣宇認(rèn)為流產(chǎn)后會(huì)有瘀血阻滯胞宮，久而化熱，瘀熱膠結(jié)導(dǎo)致流產(chǎn)反復(fù)發(fā)生[20]。岑振考等人以益腎活血解毒為治療原則，使不良妊娠的結(jié)局得以改善[21]。

3.2.2 中醫(yī)外治法

1)針刺治療

馮曉玲針對(duì)心磷脂抗體陽(yáng)性的RSA患者應(yīng)用針刺結(jié)合補(bǔ)腎活血方治療，選取太溪、腎腧補(bǔ)腎，三陰交調(diào)理肝脾腎；血海、膈俞補(bǔ)血活血，療效明顯[22]。岳燕等人對(duì)心磷脂抗體陽(yáng)性所致RSA患者孕前運(yùn)用針灸聯(lián)合阿司匹林治療，妊娠成功率、抗體轉(zhuǎn)陰率、先兆流產(chǎn)率以及血清因子等明顯改善[23]。吳立群等人強(qiáng)調(diào)以標(biāo)本兼治的治療原則,補(bǔ)腎健脾、活血化瘀、調(diào)神解郁、理氣安胎等方法，歸納出了百會(huì)穴、四神聰?shù)热⊙ǖ姆桨竅24]。

2)中藥穴位貼敷

牛紅萍等人用太極灸神闕穴聯(lián)合溫陽(yáng)健脾方治療RSA，溫陽(yáng)健脾、調(diào)理沖任，子宮內(nèi)膜容受性得到有效的改善[25]。楊國(guó)輝對(duì)腎虛型RSA用菟絲子對(duì)涌泉穴進(jìn)行貼敷，發(fā)現(xiàn)有良好的保胎效果[26]。向英等人對(duì)于封閉抗體陰性型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)運(yùn)用補(bǔ)腎活血方聯(lián)合穴位貼敷治療，患者的癥狀改善,機(jī)體的免疫達(dá)到平衡,炎性反應(yīng)減輕[27]。

3.2.3 其它治法

心理治療：林玲等人運(yùn)用心理干預(yù)結(jié)合保胎安神法治療RSA，發(fā)現(xiàn)其可影響RSA的結(jié)局[28]。顏友良等對(duì)RSA進(jìn)行心理干預(yù),血清中抗考的松明顯增高，對(duì)妊娠結(jié)局有良性影響[29]。馮曉玲等人認(rèn)為RSA患者,一般采用聽(tīng)音樂(lè)、傾訴等非藥物方式,因?yàn)樗幬镉写嬖谥禄娘L(fēng)險(xiǎn)[30]。

食療法：妊娠期間食療方多以健脾和胃,降逆止嘔；補(bǔ)腎益精,保胎防墮。仙靈脾糯米粥:芝麻根60g,山茱萸40g,仙靈脾40g,紅棗30枚,糯米100g。先將芝麻根加水1000mL,煎煮至500mL,去渣取汁加放糯米、仙靈脾、紅棗共煮成粥，具有補(bǔ)腎益精，清熱安胎的功效[31]。菟絲子大米粥：大米100克，菟絲子20克，白糖、蔥各適量，具有滋補(bǔ)肝腎、理氣安胎的功效[32]。

綜上所述，中醫(yī)治療RSA強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎培元為本，在整體觀與辨證論治的思想指導(dǎo)下，分孕前、孕后兩階段治療，尤其重視對(duì)RSA的“未病先防、防治結(jié)合”、“內(nèi)外合治”，同時(shí)注重心理疏導(dǎo)和飲食調(diào)護(hù)。但目前針對(duì)RSA患者，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案與臨床路徑，也無(wú)公認(rèn)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這有待于我們不斷深入研究與挖掘。