劉貴遠(yuǎn)，周海華

（泰州市人民醫(yī)院 普外科，江蘇 泰州 225300）

腹股溝疝是一種常見疾病、多發(fā)疾??；腹股溝疝的發(fā)生主要是因腹股溝區(qū)腹橫筋膜的薄弱或缺損而導(dǎo)致的；治療方式以手術(shù)為主，回顧歷史，腹股溝的外科治療經(jīng)歷近200 年，從最初的傳統(tǒng)性腹股溝疝修補術(shù)到開放無張力修補術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下腹股溝疝無張力修補術(shù)作為腹股溝疝外科治療的一種方法逐漸被大家認(rèn)可，并在各級醫(yī)院逐漸被推廣；腹腔鏡下腹股溝疝無張力修補術(shù)（Laparoscopic Inguinal Hernia Repair,LIHR）主要包括腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前無張力修補術(shù)（Transabdominal Preperitoneal Prosthesis TAPP）[1]和腹腔鏡下完全腹膜外無張力修補術(shù)（Totally Extraperitoneal Prosthesis TEP）[2]，相對于開放式腹股溝疝無張力修補術(shù)，LIHR的開展除了需熟悉腹腔鏡的操作，還要熟悉腔鏡下腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，故熟練掌握LIHR前需要一段相對長的學(xué)習(xí)曲線。在開展初期，為了更好地完成LIHR，縮短學(xué)習(xí)曲線，我們回顧分析了2015年4月～2019 年4月期間開展的TAPP資料，評估以膜為解剖標(biāo)志開展精準(zhǔn)TAPP的方法在初期成功開展的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取分析2015年4月～2019年4月期間開展的TAPP，共80 例，80 例患者按照是否以膜為解剖標(biāo)志分為2 組，觀察組：以膜為解剖標(biāo)志行TAPP；對照組：傳統(tǒng)開展的TAPP。所有患者術(shù)前均經(jīng)B超或腹部CT確診為腹股溝疝；入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡18～70歲；（2）均為單側(cè)初發(fā)腹股溝疝；（3）無嚴(yán)重心肺功能障礙者；（4）無肝腎功能障礙者；（5）近期未口服阿司匹林、華法林等抗凝藥物；觀察組：男性患者29例；女性患者11例；平均年齡（53.0±12.3）歲；直疝26例，斜疝14例；合并高血壓9例，前列腺增生癥8例，便秘8 例；對照組：男性患者22 例；女性患者18 例；平均年齡（58.0±11.3）歲；直疝21 例，斜疝19例；合并高血壓5例，前列腺增生癥9例，便秘6 例；兩組在性別、年齡、疝氣類型及合并癥間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），所有患者或家屬均于術(shù)前簽署執(zhí)行同意書。

1.2 手術(shù)方法麻醉成功后，患者取仰臥位于手術(shù)臺，常規(guī)0.5%碘伏消毒皮膚，鋪無菌巾、單，臍下1cm 沿皮紋取橫行切口，逐層切開皮膚、皮下組織，置入10mmTrocar，作為觀察孔，于患側(cè)腹直肌外緣平臍取12mm 橫行切口，對側(cè)腹直肌外緣平臍稍下方取5mm 橫行切口，建立氣腹。觀察腹股溝區(qū)情況，明確診斷。

Bogros間隙的分離：于內(nèi)環(huán)上緣2～3cm至患側(cè)髂前上棘之間電剪弧形打開腹膜，以腹膜為解剖標(biāo)志，借助腹膜返折線，游離腹膜前間隙，鈍性+銳性游離上、下緣，外側(cè)游離至髂腰肌、髂前上棘，見圖1。

Retzius 間隙的分離：于臍內(nèi)側(cè)韌帶外側(cè)與腹壁下血管之間切開腹膜、腹膜外筋膜深淺層，近入恥骨膀胱間隙，并沿腹膜外筋膜淺層擴展Retzius間隙，見圖2。

精索腹壁化：仍以膜（腹膜）為解剖標(biāo)志，向頭側(cè)牽拉，保持腹膜與精索間的一定張力，頓銳交替分離，將腹膜與腹膜外筋膜深層分離，疝囊完整回納腹腔或者高位結(jié)扎，使腹膜繼續(xù)向下游離超過內(nèi)環(huán)口約6cm 以上，整個過程始終保持精索及輸精管表面的膜外筋膜深層的完整性，見圖3。

圖1 Bogros間隙

圖2 Retzius間隙

圖3 危險三角區(qū)

1.3 觀察指標(biāo)觀察2 組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、引流液量、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析本研究中所有資料均采用SPASS 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料均用±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，比較用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中所有患者均行TAPP，術(shù)中未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)情況，膜前負(fù)壓引流管拔出指征為24 小時引流量少于10ml，通過術(shù)后隨訪（6 個月），均未出現(xiàn)血清腫，無腹股溝疝復(fù)發(fā)；觀察組出現(xiàn)慢性疼痛1 例（2.5%），對照組出現(xiàn)8 例（20%）；兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2 組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間等方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。通過本組研究我們發(fā)現(xiàn)，以膜為解剖標(biāo)志行TAPP的精準(zhǔn)疝分離是完全可行的，它能有效減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間及住院時間、減輕患者術(shù)后慢性疼痛；根據(jù)血清腫形成的原因，雖然本術(shù)式不能完全避免術(shù)后手術(shù)區(qū)域的滲液，但可以減少滲液量，減少放置引流管的時間，間接減輕患者負(fù)面情緒。

表1 2組患者術(shù)中及術(shù)后臨床資料對比

3 討論

著名外科解剖學(xué)家Astley Cooper 曾說過，“在所有需要外科治療的人體疾病中，沒有哪種比治療疝需要更多地把精確的解剖知識和外科技能完美結(jié)合了[1]；隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)理念也發(fā)生了顯著的改變，從傳統(tǒng)的粗放性外科逐漸向“精細(xì)操作、創(chuàng)傷小”的現(xiàn)代精準(zhǔn)外科轉(zhuǎn)變，尤其隨著“精準(zhǔn)肝臟外科”的提出，加之一系列的臨床基礎(chǔ)解剖研究，精準(zhǔn)外科理念的提出更符合當(dāng)下外科的范式，除了肝臟外科，結(jié)直腸癌“CME、TME”就是在以膜為解剖的基礎(chǔ)上提出的、更符合惡性腫瘤根治的理念，精準(zhǔn)的定義是解剖復(fù)原、病變根除，周圍正常組織無損和功能無損；并要求全面、三維、顯微；操作要求穩(wěn)定技術(shù)、輕柔精細(xì)、無廢步[4]。

傳統(tǒng)經(jīng)驗外科模式正在向著現(xiàn)代精準(zhǔn)外科模式轉(zhuǎn)變，對外科手術(shù)提出了更高的要求：即對機體最小的創(chuàng)傷、獲得最滿意的治療效果[5]。在疝和腹壁外科領(lǐng)域，我們致力于尋找更好的修補材料、手術(shù)方式來降低疝的復(fù)發(fā)，降低并發(fā)癥，隨著精準(zhǔn)外科理念的深入，在疝的外科治療過程中，可以依據(jù)腹腔筋膜猶如“洋蔥環(huán)”“圓環(huán)套圓環(huán)”的膜生理解剖為基礎(chǔ)[6]，在精準(zhǔn)理念的指導(dǎo)下，進(jìn)行腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝無張力修補術(shù)；在操作過程中，我們依據(jù)以下三個方面：（1）在腹腔鏡高清視野引導(dǎo)下進(jìn)行精細(xì)操作；（2）利用“電刀、超聲刀”等熱兵器進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)間的銳性分離；（3）依據(jù)疝的定義，疝囊系腹膜的外凸，即疝囊的膜與腹膜系一整體，操作過程中始終以精細(xì)化膜為解剖標(biāo)志指導(dǎo)“剝脫”疝囊。

高清腹腔鏡帶給視野更清晰的畫面及更準(zhǔn)確的解剖層面，圖像的清晰及放大功能，讓術(shù)者能更好地辨別重要的神經(jīng)、血管、筋膜等組織結(jié)構(gòu)。腹股溝疝發(fā)生的解剖基礎(chǔ)是恥骨肌孔區(qū)域的缺損或薄弱，而腹股溝疝修補過程就是封堵恥骨肌孔或者加強此區(qū)域的筋膜組織。進(jìn)行TAPP，首要步驟就是恥骨肌孔空間的建立，在這個空間的建立中，涉及“兩間隙，一壁化”，兩間隙主要是Bogros間隙和Retzius間隙，一壁化是精索的腹壁化。腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)后常見的并發(fā)癥有急慢性疼痛、血清腫等[7]。急慢性疼痛主要是疼痛三角區(qū)神經(jīng)的損傷及受到刺激引起患者術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛不適。以膜為解剖標(biāo)志，在整個過程中，所涉及到的膜分別為腹膜、腹膜外筋膜深淺層、腹橫筋膜；壁層腹膜指導(dǎo)Bogros 間隙的分離，分離過程中沿著腹膜將腹膜外的脂肪推向腹壁側(cè)（腹膜—腹膜外筋膜深層間隙），避免進(jìn)入錯誤的解剖層次，減少髂腹下神經(jīng)、腹股溝神經(jīng)的損傷，以及與補片接觸的機會，從而降低術(shù)后疼痛發(fā)生的幾率。以腹膜外筋膜淺層為標(biāo)志，指引Retzius 間隙的分離；根據(jù)目前解剖結(jié)構(gòu)來講，Bogros 間隙與Retzius 間隙不在同一個層次內(nèi)，兩個間隙的貫穿需要打通腹膜外筋膜深淺層位于輸精管內(nèi)側(cè)的融合筋膜，具體過程見圖4。血清腫是手術(shù)操作過程組織損傷導(dǎo)致滲血、滲液，聚集于術(shù)區(qū)，不能及時引流，進(jìn)入陰囊或者滯留于腹膜前間隙中而形成的。腹膜外脂肪層位于膜外筋膜淺深層間，內(nèi)有較多的分支血管，損傷后不易止血、或出血量大；而腹膜與膜外筋膜深層間有細(xì)小的滋養(yǎng)血管，在分離過程中利用電凝容易止血，減少滲液量；精索的腹壁化就是將壁層腹膜與包裹生殖血管和輸精管的腹膜外筋膜深層分離，以膜為解剖標(biāo)志，腹壁化過程中可以避免破壞膜外筋膜深層，從而保護生殖血管及輸精管、神經(jīng)、髂血管等重要臟器組織。

圖4 TAPP術(shù)中由Bogros間隙進(jìn)入Retzius間隙操作示意圖

以膜為解剖標(biāo)志行精準(zhǔn)的TAPP是安全的、可行的，給予術(shù)者以參考標(biāo)志，更容易建立操作空間，進(jìn)而降低手術(shù)操作難度、縮短學(xué)習(xí)曲線、減少術(shù)中出血及術(shù)后滲血、降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率，創(chuàng)傷小、且安全可靠，值得推而廣之。