申江峰，賈衛(wèi)光，盧開進(jìn)，王 嵩，謝于峰

（泰州市人民醫(yī)院 胸外科，江蘇 泰州 225300）

隨著生活水平的不斷提高，常規(guī)體檢中胸部CT檢查被廣泛運(yùn)用，體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的病人日益增多，在三維重建技術(shù)的幫助下，越來越多的單位肺段切除技術(shù)得以順利開展[1]。三維重建技術(shù)未被廣泛運(yùn)用時(shí)，不少患者不得不行肺葉切除或肺楔形切除手術(shù)，這對患者肺功能要求較高或使得患者損失過多的肺組織，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。但肺段切除開展初期對術(shù)者亦有較高要求，開展有一定難度。我們回顧分析了我院運(yùn)用三維重建技術(shù)指導(dǎo)肺段精準(zhǔn)切除治療肺結(jié)節(jié)性病變22例的治療過程，術(shù)前我們借助胸部薄層CT掃描獲得患者胸部影像資料，通過三維重建軟件，精準(zhǔn)重建目標(biāo)肺葉的重要結(jié)構(gòu)，了解其氣管及血管的結(jié)構(gòu)和變異，準(zhǔn)確定位結(jié)節(jié)所在肺段，根據(jù)結(jié)節(jié)所在位置結(jié)合患者肺部結(jié)構(gòu)，科學(xué)規(guī)劃手術(shù)路徑。在確保手術(shù)效果的情況下選擇肺段、亞段手術(shù)，這也使患者術(shù)后并發(fā)癥相對較少，術(shù)后亦能快速康復(fù)，同時(shí)可最大可能保護(hù)患者肺功能，保證其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。通過我們的臨床驗(yàn)證，肺段切除是治療肺結(jié)節(jié)的一種安全有效手術(shù)方式，可以予以廣泛應(yīng)用和推廣。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料22 例患者中男10 例，女12 例；年齡37～72 歲，平均（46.2±3.5）歲。因肺部癥狀行胸部CT 檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)8 例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)14 例。出現(xiàn)肺部癥狀包括咳嗽4 例，胸痛2例，胸悶不適2例。所有結(jié)節(jié)均小于2cm，純磨玻璃變或磨玻璃充分超過50%。單發(fā)結(jié)節(jié)20 例，多發(fā)結(jié)節(jié)2 例。所有患者術(shù)前常規(guī)性胸部薄層CT 檢查、肺功能、血?dú)鈾z查、心電圖、腹部超聲及骨掃描。根據(jù)具體情況行心臟超聲檢查，影像學(xué)考慮肺癌可能行頭顱MR。

1.2 術(shù)前規(guī)劃術(shù)前患者常規(guī)行胸部薄層CT 檢查，通過其胸部薄層CT的影像文件借助于三維重建軟件（Mimics20），我們重建目標(biāo)肺葉的氣管、動(dòng)脈、靜脈及結(jié)節(jié)，精準(zhǔn)判斷患者氣管及血管情況，了解其走形及其變異[3]，明確結(jié)節(jié)所在的肺段，準(zhǔn)確定位，科學(xué)制定患者手術(shù)方案及預(yù)演手術(shù)流程。

1.3 手術(shù)過程手術(shù)在全麻常規(guī)雙腔插管，單肺通氣下完成。一般使用三孔法，觀察孔位于腋中線第8 肋間，主操作孔一般取第5 肋間腋前線位置，部分患者位于第4 肋間腋前線位置，輔助操作孔肩胛下聽診三角處。

進(jìn)胸后根據(jù)結(jié)節(jié)解剖位置和三維重建情況，預(yù)先判斷肺結(jié)節(jié)位置，常規(guī)在預(yù)估結(jié)節(jié)位置的肺表面予縫線縫合或電灼標(biāo)記。根據(jù)術(shù)前三維重建的情況及手術(shù)規(guī)劃，使用“鏤空法”分離靶靜脈、靶段氣管及動(dòng)脈，直至顯露目標(biāo)段的段氣管，在確認(rèn)靶段氣管無誤后，使用直線切割縫合器離斷段支氣管。使用“膨脹萎陷”法結(jié)合段間靜脈明確段間平面，根據(jù)段間平面的特點(diǎn)及發(fā)育情況，使用電刀或者超聲刀，直線切割縫合器分離段間平面肺組織[4-6]。手術(shù)結(jié)束后根據(jù)常規(guī)膨肺、漏氣情況進(jìn)行縫合或者噴撒膠水或者止血材料覆蓋。

標(biāo)本常規(guī)送快速冰凍，根據(jù)病理結(jié)果及淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移進(jìn)一步?jīng)Q定是否行肺葉切除及淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃。術(shù)后常規(guī)放置胸管。

1.4 手術(shù)類型見表1。

表1 手術(shù)類型

2 結(jié)果

全組無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后肺漏氣時(shí)間大于7天1例，術(shù)后痰血1例，每日痰中帶血，咯血痰約20ml，經(jīng)對癥及對因治療后均治愈。術(shù)后病理結(jié)果顯示：良性疾病3例：炎性實(shí)變伴機(jī)化1例、錯(cuò)構(gòu)瘤、結(jié)核各1 例；原發(fā)惡性腫瘤19 例：其中微浸潤腺癌3例，原位腺癌16例。

3 討論

胸腔鏡技術(shù)改變了胸外科的發(fā)展，胸腔鏡肺葉切除技術(shù)也得到了廣泛的運(yùn)用，肺楔形切除及非解剖性肺段切除被運(yùn)用在肺結(jié)節(jié)治療中，但精準(zhǔn)肺段切除卻由于各種原因未能得到廣泛開展。臨床上越來越多的肺結(jié)節(jié)被診斷，需要行肺段切除的病人越來越多[7]。借助三維重建技術(shù)，加以培訓(xùn)后胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除技術(shù)在地級醫(yī)院廣泛運(yùn)用成為現(xiàn)實(shí)。

本組所有病例均根據(jù)NCCN指南符合以下條件之一的擬行肺段切除[2,7]：（1）原位腺癌；（2）CT顯示＞50%的GGO（磨玻璃樣結(jié)節(jié)）成分；（3）放射監(jiān)測體積倍增≥400天；（4）心肺功能差、不能耐受肺葉切除的腫瘤；（5）不適合楔形切除的，良性或性質(zhì)不明的結(jié)節(jié)以及孤立性轉(zhuǎn)移瘤。惡性病例確保肺段切緣寬度≥2 cm，或大于腫瘤直徑。本組患者術(shù)前臨床分期均為較早的患者，術(shù)后病理分型為原位腺癌及浸潤性肺癌，對于Ia 期的肺癌患者行肺段切除不僅可以確保手術(shù)效果，同時(shí)還最大限度保存了患者的肺功能，對于肺功能較差的患者更是保護(hù)了其肺功能，使其術(shù)后生活質(zhì)量顯著提高?；颊咝蟹味吻谐c肺葉切除，其遠(yuǎn)期生存率并無差異[8]。我們在早期開展時(shí)主要存在解剖不熟悉及手術(shù)技巧不夠，通過反復(fù)學(xué)習(xí)術(shù)后手術(shù)復(fù)盤，不斷提高解剖及術(shù)中辨認(rèn)水平，明確動(dòng)脈及氣管，靜脈盡可能少斷，術(shù)前認(rèn)真準(zhǔn)備，進(jìn)行充分的手術(shù)方案的預(yù)估，術(shù)中操作求精求細(xì)，不一味追求手術(shù)速度及為了段切而段切[9]。

我們的手術(shù)路徑是“三孔法”，其暴露效果佳，操作方便，特別是對于初學(xué)者來說更有優(yōu)勢，成長曲線相對較短，術(shù)中如遇意外情況能及時(shí)方便地處理，在開展成熟后亦可過渡到單操作孔或單孔[10]。手術(shù)可根據(jù)具體不同的肺段，選擇不同的手術(shù)入路及手術(shù)流程。根據(jù)情況優(yōu)先分離肺裂、靜脈或動(dòng)脈，在分離段間血管及氣管時(shí)如遇到難以分離的淋巴結(jié)，不必強(qiáng)行分離，可迂回或?qū)⒘馨徒Y(jié)向遠(yuǎn)端分離，暴露一定的空間可處理氣管或者血管即可。在術(shù)中分離段血管及段平面時(shí)，如有小出血或滲血時(shí)可以紗布填壓后先行其他手術(shù)步驟，待出血停止后再繼續(xù)手術(shù)步驟。如遇較大出血可選擇中轉(zhuǎn)開放或者更改手術(shù)方式[11]。膨脹萎陷法確認(rèn)段間平面[10]，使用純氧或者笑氧膨肺后單肺通氣，待15～20分鐘段間平面出現(xiàn)后，根據(jù)情況選擇直線切割縫合器或者電刀分離段間肺組織，離斷段間平面肺組織時(shí)需確保切緣距離，必要時(shí)需微調(diào)切緣，背離臨近肺段。離斷后術(shù)中常規(guī)注水膨肺了解肺部漏氣情況，表面覆蓋耐維或者噴涂生物蛋白膠，漏氣嚴(yán)重時(shí)可適當(dāng)縫合減少術(shù)后漏氣，如術(shù)后持續(xù)漏氣則使用胸腔低負(fù)壓持續(xù)吸引，本組患者無二次手術(shù)，兩例患者術(shù)后漏氣時(shí)間偏長，適當(dāng)延長拔管時(shí)間，全治愈出院。術(shù)中根據(jù)情況選擇22#或26#胸管，根據(jù)上下肺不同肺段放置一到兩根，引流管放至胸頂，胸管盡可能多剪側(cè)孔，以保證引流通暢，術(shù)后胸腔引流小于100ml/天，胸片復(fù)張后拔除胸管[11]。

三維重建技術(shù)可明顯縮短肺段解剖的學(xué)習(xí)曲線。肺段解剖相對于肺葉更為復(fù)雜，變異更多，肺段的解剖復(fù)雜不僅僅表現(xiàn)在支氣管的解剖復(fù)雜，同時(shí)也表現(xiàn)在其氣管、血管變異更為多見。如沒有三維重建技術(shù)，肺段學(xué)習(xí)非常困難，對肺段的支氣管及血管的變異認(rèn)識則是相當(dāng)困難。借助重建的三維圖像，可以更形象直觀地學(xué)習(xí)肺段解剖，明顯縮短學(xué)習(xí)曲線，更快地掌握肺段解剖。了解肺部解剖變異，加深對肺段空間解剖的認(rèn)識，可以更快更好地掌握肺段解剖及對重要結(jié)構(gòu)的辨識。

三維重建的運(yùn)用可以明顯縮短肺段手術(shù)的學(xué)習(xí)時(shí)間。開展初期術(shù)前一定要仔細(xì)閱讀CT及三維重建圖，了解血管氣管走行及變異，進(jìn)行充分的術(shù)前評估[12]。再通過視頻學(xué)習(xí)和術(shù)中練習(xí)，在一定的肺葉切除的基礎(chǔ)上，可以逐步開展段手術(shù)。可以從簡單段切除（如背段、舌段、固有段）過渡到開展亞段或者聯(lián)合亞段切除，可明顯縮短肺段手術(shù)的學(xué)習(xí)時(shí)間。

三維重建的運(yùn)用可以精準(zhǔn)開展肺段手術(shù)。肺段手術(shù)的核心是重要解剖結(jié)構(gòu)的術(shù)前評估和術(shù)中辨識，段氣管的辨識是手術(shù)成功的關(guān)鍵，通過術(shù)前的三維重建，術(shù)前可以精準(zhǔn)辨識患者擬手術(shù)區(qū)域的重要結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)指導(dǎo)手術(shù)開展，避免手術(shù)區(qū)域重要結(jié)構(gòu)的辨識錯(cuò)誤[13]。同時(shí)可以精準(zhǔn)判斷結(jié)節(jié)所在位置，指導(dǎo)手術(shù)術(shù)前規(guī)劃。在術(shù)中擬斷段氣管時(shí)需仔細(xì)辨認(rèn)并確認(rèn)無誤后才可離斷。

近年的開展過程證明胸腔鏡解剖性肺段切除技術(shù)是安全可靠的，并可以在廣大地級醫(yī)院順利開展，但需要嚴(yán)格把握相關(guān)手術(shù)指征，從而使該技術(shù)更好地為更多患者服務(wù)[14]。隨著三維重建技術(shù)的廣泛開展，可明顯縮短肺部解剖的學(xué)習(xí)曲線，提高手術(shù)術(shù)前評估的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)術(shù)中手術(shù)的精準(zhǔn)操作，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)效果。隨著肺段技術(shù)的日益成熟，肺亞段切除亦會得到更多的開展，三維重建技術(shù)將進(jìn)一步推動(dòng)肺亞段及亞亞段的手術(shù)發(fā)展。三維重建技術(shù)不僅可用于肺段切除手術(shù)，在泌尿、普外、骨科及神經(jīng)外科亦有廣泛運(yùn)用。