謝婷

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥)

0 引言

肛門(mén)直腸畸形(ARM)屬于臨床一類(lèi)常見(jiàn)先天疾病，肛門(mén)閉鎖患病率在1/5000 左右，臨床以往多分成低位、中位和高位肛門(mén)閉鎖[1]。中高位的肛門(mén)閉鎖需于新生兒期開(kāi)展I 期結(jié)腸造瘺術(shù)，等到3-6 個(gè)月后再開(kāi)展II 期肛門(mén)成形術(shù)和III 期關(guān)瘺術(shù)，其中II 期肛門(mén)成形術(shù)又包含了后矢狀路肛門(mén)成形術(shù)(PSARP)、腹骶會(huì)陰或者腹會(huì)陰肛門(mén)成形術(shù)。伴隨腔鏡技術(shù)日漸進(jìn)步，腹腔鏡肛門(mén)成形術(shù)(LAARP)開(kāi)始被逐漸用于治療中高位的肛門(mén)閉鎖，該手術(shù)不僅具備PSARP 的療效，同時(shí)創(chuàng)傷較小，但多數(shù)仍需分成三期治療[2]。有研究顯示[3]，分兩期手術(shù)對(duì)中高位的肛門(mén)閉鎖開(kāi)展治療是切實(shí)可行的，即二期同時(shí)予以LAARP 和結(jié)腸關(guān)瘺術(shù)，能降低切口的感染機(jī)率，避免二次手術(shù)，使造瘺口護(hù)理工作量和治療費(fèi)用大大降低。而手術(shù)期間輔以全面合理的護(hù)理措施對(duì)提升手術(shù)療效、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)意義重大。本文就LAARP 同期行結(jié)腸造瘺還納術(shù)的護(hù)理方法開(kāi)展總結(jié)，給臨床提供一定的參考依據(jù)，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月至2017 年12 月在本院行LAARP 同期開(kāi)展結(jié)腸造瘺還納術(shù)的30 例患者的臨床資料，其中包含男28 例，女2 例。年齡4-25 個(gè)月，平均(7.25±2.38)個(gè)月。體質(zhì)量在4.5-12.5kg，平均(7.68±1.32)kg。30 例患者中5 例伴直腸膀胱頸部瘺，18 例伴直腸尿道瘺。依據(jù)造瘺口位置劃分，25 例為橫結(jié)腸造瘺手術(shù)后，5 例為乙狀結(jié)腸造瘺手術(shù)后。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

將患者擺放成頭低平臥位，對(duì)其腹部和會(huì)陰位置開(kāi)展消毒，通過(guò)無(wú)菌巾對(duì)雙下肢開(kāi)展包扎，并做好留置導(dǎo)尿。臍部和兩側(cè)腹部各做1 個(gè)Tracar 操作孔，均是5mm。對(duì)直腸末端、瘺管和乙狀結(jié)腸開(kāi)展游離，于電刺激儀引導(dǎo)下做肛門(mén)切口和盆底隧道。瘺管結(jié)扎：前列腺部尿道與直腸膀胱頸位置的瘺口選擇腹腔內(nèi)結(jié)扎，前列腺之下直腸尿道瘺選用經(jīng)會(huì)陰結(jié)扎，以防形成憩室，節(jié)約時(shí)間。肛門(mén)成形：將瘺管切斷，由盆底隧道將直腸末端拖出，對(duì)直腸末端和肛門(mén)切口開(kāi)展縫合，后進(jìn)行結(jié)腸造瘺口還納，最后行關(guān)腹操作。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 腸造口管理

(1)選擇無(wú)菌棉簽蘸取0.9%的生理鹽水對(duì)腸造口周?chē)つw開(kāi)展清潔，后待干；(2)在造口上涂抹保護(hù)粉，并貼上無(wú)痛3M 保護(hù)膜，確保范圍超過(guò)腸造口袋的底盤(pán)。(3)腸造口附近涂抹防漏膏，能減少或者避免糞便滲漏。(4)對(duì)底盤(pán)進(jìn)行修剪，確保底盤(pán)孔徑超過(guò)腸造口約0.1cm，粘貼前適當(dāng)捂熱底盤(pán)，能增加其粘貼性。(5)腸造口袋的封口位置采取專(zhuān)用夾子關(guān)閉腸造口袋。(6)糞便超出1/3 時(shí)需及時(shí)傾倒和清洗，間隔1-2d 進(jìn)行1 次造口袋更換，出現(xiàn)滲漏應(yīng)隨時(shí)予以更換。結(jié)合患者特點(diǎn)，給其家長(zhǎng)分發(fā)造口手冊(cè)，并通過(guò)多媒體視頻開(kāi)開(kāi)展宣教。

1.2.2.2 術(shù)前清潔灌腸

術(shù)前需充分做好腸道準(zhǔn)備工作，選擇溫生理鹽水開(kāi)展清潔灌腸，液體量結(jié)合患者的年齡和體重決定，50-100mL/kg/次，液體溫度在37°C-41°C，選擇合適肛管插進(jìn)腸管中，深度在8-10cm 左右，注意動(dòng)作輕緩，以防使腸壁受損。本組3 例患兒開(kāi)展清潔灌腸時(shí)的排出量較少，和進(jìn)食量不符，疑為糞石梗阻，遵醫(yī)囑采取液狀石蠟和生理鹽水等量稀釋20mL 保留灌腸，保留30min 之后再予以清潔灌腸，促使糞石軟化。

1.2.2.3 并發(fā)癥護(hù)理

術(shù)中加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)，因氣腹建立可引發(fā)碳酸血癥，對(duì)患者呼吸及循環(huán)功能產(chǎn)生影響，誘發(fā)肺炎及肺不張等。在必要情況下可開(kāi)展電動(dòng)吸痰，等到麻醉清醒后換成俯臥位或者側(cè)臥位，將肛門(mén)與會(huì)陰部充分暴露。

1.2.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持

受術(shù)前禁食、術(shù)中體液丟失、低蛋白血癥、部分患兒存在嚴(yán)重腹腔感染等因素影響，患兒術(shù)后的尿量＜0.5mL/kg·h-1。術(shù)后結(jié)合患者尿量靜注10-20mL/kg 生理鹽水，等到尿量至1-3mL/kg 后減緩輸液速度。按照少量多次原則進(jìn)行白蛋白、靜脈營(yíng)養(yǎng)液及血漿輸注，能改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持需由早期的完全腸外營(yíng)養(yǎng)不斷過(guò)度到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.2.2.5 管路護(hù)理

觀察引流液顏色及量，并做好相應(yīng)護(hù)理記錄，當(dāng)作補(bǔ)液參考依據(jù)；術(shù)中留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)注意避免誤傷；若尿管插入不順，提示伴隨尿道畸形，需開(kāi)展膀胱造瘺引流尿液，并于尿管距離尿道口1cm 處做一標(biāo)記，便于識(shí)別有無(wú)尿管脫出；注意觀察尿液顏色改變，是否存在出血等情況。

1.2.2.6 人造肛門(mén)護(hù)理

本組患者人造肛門(mén)術(shù)區(qū)暴露，肛管留置7d，加強(qiáng)肛門(mén)傷口皮膚的消毒工作，不定時(shí)通過(guò)生理鹽水開(kāi)展擦拭。其中5例患者于術(shù)后5d 產(chǎn)生肛門(mén)回縮，直腸盲端和肛門(mén)附近皮膚的縫線出現(xiàn)松脫，同時(shí)直腸盲端出現(xiàn)回縮現(xiàn)象，局部皮膚紅腫、潮濕，分析是局部感染引發(fā)，遵醫(yī)囑二次開(kāi)展肛門(mén)固定，術(shù)后做好肛門(mén)傷口皮膚的清潔和消毒工作，通過(guò)紅外線燈進(jìn)行20min 照射，3 次/d，連續(xù)予以5d 處理后肛門(mén)附近皮膚無(wú)明顯發(fā)紅，同時(shí)再造肛門(mén)的外形較好。

1.2.2.7 擴(kuò)肛指導(dǎo)和提肛訓(xùn)練

小兒術(shù)前無(wú)正常排便經(jīng)驗(yàn)，排便控制能力不佳，排便次數(shù)較多，因此需盡早開(kāi)展肛門(mén)鍛煉。通過(guò)手指捏肛法，采取大拇指、食指節(jié)律性捏擠肛周，促使縮肛，3 次/d，10-20 個(gè)動(dòng)作/次，每日按時(shí)排便。引導(dǎo)家屬定期插入擴(kuò)肛器至患者肛門(mén)，外涂抹石蠟油，整個(gè)操作過(guò)程需輕柔，避免過(guò)度用力導(dǎo)致出血，插入深度在10-15cm 為宜，10-15min/次；術(shù)后10-12d 進(jìn)行擴(kuò)肛，術(shù)后1-2 個(gè)月應(yīng)每日開(kāi)展1 次擴(kuò)肛，3-4 個(gè)月每隔1d開(kāi)展1 次擴(kuò)肛，5 個(gè)月后每隔1 周開(kāi)展1-2 次擴(kuò)肛，一直進(jìn)行1 年擴(kuò)肛。囑家長(zhǎng)定期攜患者至門(mén)診隨訪，以便掌握其術(shù)后是否有并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)治療及護(hù)理后均順利出院，住院時(shí)間為15-25d，平均(20.35±4.38)d。術(shù)后進(jìn)行1-2 年隨訪，其中28 例存在自主排便意識(shí)，余下2 例因存在智力發(fā)育障礙不能判定是否能自主排便。4 例出現(xiàn)污糞，但均無(wú)明顯的社會(huì)影響，能夠正常就學(xué)；5 例發(fā)生便秘，其中3 例經(jīng)調(diào)解飲食后緩解，余下2 例需每日采取開(kāi)塞露通便。30 例患者均無(wú)需開(kāi)展灌腸處理。具體見(jiàn)表1 及表2。

表1 30 例患者術(shù)后是否自主排便及是否需要灌腸情況(n=30)

表2 30 例患者術(shù)后污糞及便秘分級(jí)情況(n=30)

3 討論

先天性ARM 在臨床十分常見(jiàn)，其分型較為復(fù)雜，同時(shí)種類(lèi)十分繁多，常伴隨多種畸形，會(huì)對(duì)患者排便功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，未及時(shí)予以治療可導(dǎo)致死亡[4]。臨床目前治療時(shí)多選擇手術(shù)，其中腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是一類(lèi)應(yīng)用較多的術(shù)式，而手術(shù)期間做好患兒各方面工作能提升其手術(shù)療效、加快其術(shù)后康復(fù)、減少并發(fā)癥出現(xiàn)具有重要意義。

本次研究發(fā)現(xiàn)，本組患者經(jīng)治療和護(hù)理后均順利出院，術(shù)后隨訪顯示96%患者存在自主排便意識(shí)，4 例出現(xiàn)污染，但未有明顯影響，5 例出現(xiàn)便秘，經(jīng)對(duì)癥處理后得以解決，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明手術(shù)取得了良好效果，分析原因可能是在LAARP 同期開(kāi)展結(jié)腸造瘺還納術(shù)的同時(shí)分別從腸造口管理、造瘺口清潔灌腸、術(shù)前清潔灌腸、并發(fā)癥護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、管路護(hù)理、人造肛門(mén)護(hù)理以及擴(kuò)肛指導(dǎo)和提肛訓(xùn)練幾方面開(kāi)展護(hù)理，其中術(shù)前充分做好清潔灌腸以及造口護(hù)理對(duì)確保手術(shù)順利開(kāi)展作用重大，是術(shù)前準(zhǔn)備工作中的核心內(nèi)容；術(shù)后做好肛門(mén)感染及肛門(mén)護(hù)理是關(guān)鍵；與此同時(shí)，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)、人造肛門(mén)護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持和管路護(hù)理等，出院后堅(jiān)持開(kāi)展擴(kuò)肛和提肛訓(xùn)練等，能有效避免肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥出現(xiàn)帶來(lái)的不利影響，使患者早日恢復(fù)身體健康[5-6]。

綜上所述，對(duì)LAARP 同期開(kāi)展結(jié)腸造瘺還納術(shù)的患者做好全面有效護(hù)理意義重大，是手術(shù)成功的重要保障。