許 琦

（南京市棲霞區(qū)醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

高血壓腦出血指高血壓引起的腦實質(zhì)內(nèi)出血，長期動脈硬化和高血壓導(dǎo)致的顱內(nèi)小動脈破裂出血，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點。長期氣管切開會導(dǎo)致咽部發(fā)生廢用性萎縮，容易致吞咽功能障礙[1]?，F(xiàn)收治一例高血壓腦出血病人，經(jīng)過康復(fù)護理與治療，患者順利出院，匯報如下。

1 病案資料

1.1 一般資料

周某某，男，70歲，農(nóng)民，既往腦外傷術(shù)后30余年，高血壓病史2年；有吸煙飲酒史50年。2018.09.03早晨鍛煉時突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，不能站立，伴口角歪斜，流涎，無昏迷、大小便失禁。頭顱+CT提示：右側(cè)丘腦出血后遺癥改變，右下肺少許間質(zhì)性炎癥，予“改善腦代謝、祛痰、高壓氧”等治療，生命體征平穩(wěn)后，求進(jìn)一步康復(fù)收住院，家屬期望拔除管道、經(jīng)口進(jìn)食，現(xiàn)遺留肢體功能障礙，帶入鼻飼管、氣管套管，睡眠可，大小便正常，診斷：腦出血，氣管切開術(shù)后，吞咽障礙，肺部感染，高血壓3級（很高危）。

1.2 體格檢查、查體：

T36.5℃，P110次/min,R20次/min,BP130/78mmhg。神志清，精神一般，言語模糊，MMSE欠配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5cm,對光反射存在，吞咽障礙篩查：水5ml有嗆咳。護理ADL：25分，Braden：15分，Autar：15分，防跌倒：2分。左顳頂部約9X9cm顱骨缺損，鼻唇溝左側(cè)變淺，伸舌左側(cè)。Brunstrom（左下肢-手-下肢）：III-IV-III,肌力：雙側(cè)大部分肌群肌力3+級，指鼻訓(xùn)練不能完成，左側(cè)深淺感覺欠配合，腱反射：左側(cè)肱二頭肌肌腱反射（++）、左側(cè)肱三頭肌肌腱反射（+++），左膝腱、跟腱反射（++），左側(cè)踝陣攣陰性,左側(cè)巴氏征陽性。

1.3 輔助檢查：

12月13生化全套：ALT 93.7 U/L↑、AST 75.0 U/L↑、ALB 36.2 g/L↓；血凝五項：D-dimer 2.81 ug/ml↑；胸部DR示：兩肺間質(zhì)改變；心影增大；左側(cè)胸膜增厚。

2 護理問題

2.1 清理呼吸道無效:與不能自行排痰有關(guān)

2.2 吞咽功能障礙：與腦部損失部位有關(guān)

2.3 氣道完整性受損：與氣管切開有關(guān)

3 護理計劃與措施

3.1 氣管護理

3.1.1 病房環(huán)境

病房空氣濕度60%～70%，空氣消毒2～3次，減少人員探視，預(yù)防交叉感染，2h翻身拍背1次，有利于呼吸及痰液排出。

3.1.2 口腔護理

氣管切開伴吞咽受限，口腔閉合狀態(tài)，牙齒松動、口腔頻繁吸痰導(dǎo)致口腔黏膜潰瘍，進(jìn)行口腔護理動作輕柔2次-4次/每日，加強口腔護理可以減少肺部感染[2]。

3.1.3 規(guī)范化吸痰

進(jìn)行吸痰前翻身拍背、觀察呼吸，選取適宜的吸痰管，選用細(xì)長、 材質(zhì)優(yōu)、柔軟、外徑小于氣管內(nèi)徑1/2的吸痰管，每次小于15秒，兩次吸痰時間間隔大于3分鐘，吸痰前中后吸3分鐘的純氧。

3.1.4 氣管封管護理

體溫正常痰液少，肺部感染控制，12月24日拔出鼻飼管，經(jīng)口進(jìn)食糊狀食物，12月29日予氣管堵管，血氧飽和度在96～100%之間，鼓勵經(jīng)口咳出，堵管期間夜間觀察有無呼吸困難,待呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度正常、睡眠等無任何不良反應(yīng)并作好記錄。

3.1.5 拔管的護理

拔除氣管套管，拔管前做堵管試驗觀察呼吸，拔管后傷口用大小合適的透明膜，外用3M膠布蝶形覆蓋，次日更換敷料,一周后即可自行愈合。

3.2 吞咽訓(xùn)練

3.2.1 間接吞咽訓(xùn)練

口面部器官功能訓(xùn)練，可以恢復(fù)或提高吞咽功能，改善營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，協(xié)助患者緊閉嘴唇，無法緊閉嘴唇的用手完成，之后再訓(xùn)練其抗阻力能力，訓(xùn)練其舌肌，凍過的冰棒對軟腭、咽后壁及舌后部位進(jìn)行刺激。

3.2.2 直接吞咽訓(xùn)練

直接吞咽選擇安全且有代償作用的體位進(jìn)行訓(xùn)練，推薦30°仰臥頸部前傾進(jìn)行吞咽，直接吞咽食物先選擇柔軟具有粘性、不易松散和滯留的食物，進(jìn)行吞咽訓(xùn)練時，護理人員根據(jù)接受情況選擇合適一口量食物[3]。喂食結(jié)束后注意食物進(jìn)入胃腸道保持30分鐘后再躺下，避免造成消化不良。一旦發(fā)生嗆咳等不良事件，及時進(jìn)行拍背等護理，保證患者安全。

3.3 心理護理

心理干預(yù)可提高接受的依從性， 患者帶入氣管切開套管及胃管，不能言語，情緒不穩(wěn)定，反復(fù)進(jìn)行健康教育，最終取得積極配合。

4 護理結(jié)果

通過一系列護理措施病人吞咽功能逐步恢復(fù)，拔除鼻胃管經(jīng)口進(jìn)食，肺部感染得到控制，患者康復(fù)出院。

5 結(jié) 論

對腦出血的患者應(yīng)用康復(fù)護理能盡快恢復(fù)病人的自主飲食，減少肺部感染，值得推廣。