李 杰，白玉芳*

（1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 810000；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科，青海 西寧 810000）

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是一種妊娠并發(fā)癥，通常發(fā)生在妊娠中期或晚期，其病因多樣，受多種因素影響。ICP是以母體瘙癢和肝功能異常為特征的妊娠特異性肝病，產(chǎn)后迅速消失。目前研究已經(jīng)證明，ICP患者胎盤會(huì)出現(xiàn)絨毛間隙狹窄及膽汁酸對(duì)絨毛血管的收縮作用等會(huì)導(dǎo)致的胎盤血液循環(huán)減少，并且膽汁酸會(huì)損害胎盤的形態(tài)和功能。胎盤的血液灌注不足可導(dǎo)致局部缺氧，從而激胎盤組織中的缺氧反應(yīng)，而HIF-1及HIF2被認(rèn)為在哺乳動(dòng)物細(xì)胞的缺氧反應(yīng)中起關(guān)鍵作用。有學(xué)者在研究增強(qiáng)促紅細(xì)胞生成素（EPO）產(chǎn)生背后的機(jī)制時(shí)，發(fā)現(xiàn)一種叫做缺氧誘導(dǎo)因子(HIF1)的蛋白質(zhì)，它結(jié)合在EPO基因增強(qiáng)子的一個(gè)位點(diǎn)，這是缺氧激活轉(zhuǎn)錄所必需的。雖然HIF-1被發(fā)現(xiàn)是與EPO增強(qiáng)子結(jié)合的蛋白質(zhì)，但隨后的研究發(fā)現(xiàn)，在體內(nèi)HIF-2誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生EPO具有更重要的作用。

1 缺氧誘導(dǎo)因子與妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

1.1 缺氧誘導(dǎo)因子概述

缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）是一種堿性螺旋-環(huán)-螺旋異二聚體蛋白，屬于PAS(Per-Arnt-SIM)家族，HIF復(fù)合物由O2依賴的α亞單位（HIFα）和組成性表達(dá)的β亞單位（HIFβ）組成，其中HIFβ也被稱為芳香烴受體核轉(zhuǎn)位蛋白。目前，研究者已經(jīng)鑒定了三種HIFα亞基，即HIF1α，HIF2α也被稱為內(nèi)皮PAS結(jié)構(gòu)域蛋白1(EPAS1)和HIF3α，它們由三個(gè)獨(dú)立的基因編碼，HIF1α和EPAS1已經(jīng)得到了積極的研究，主要是因?yàn)樗鼈儏⑴c了腫瘤血管生成，但對(duì)HIF3α知之甚少，三種亞基，結(jié)構(gòu)相似，功能各有不同，但它們都與HIFβ形成異二聚體。HIFα亞單位的脯氨酸殘基在常氧下被羥基化，這種羥基化的HIFα可以被VHL/E3泛素連接酶復(fù)合物識(shí)別和多泛素化，然后被蛋白酶體降解；一旦發(fā)生缺氧，脯氨酸羥基化被抑制，防止HIFα降解。當(dāng)細(xì)胞面臨缺氧時(shí)，HIFα移位到細(xì)胞核，在核里HIFα與HIF-β形成異二聚體，結(jié)合的HIF異二聚體通過(guò)與氧調(diào)節(jié)基因的缺氧反應(yīng)元件（HRE）結(jié)合，參與多個(gè)發(fā)育和生理過(guò)程，不僅包括紅細(xì)胞生成，還包括能量代謝，血管生成，細(xì)胞凋亡、腫瘤形成等[1]。

1.2 HIF-1α與ICP

妊娠早期胎盤發(fā)育發(fā)生在一個(gè)相對(duì)缺氧的環(huán)境中直至妊娠8～10周，處于生理低氧狀態(tài)的胎盤，PO2平均為20 mmHg，而蛻膜正常情況下是帶血管的，PO2接近70 mmHg，這些條件可上調(diào)HIF-1α表達(dá)。在早期妊娠的孕10～12周左右時(shí)，因胎盤絨毛間隙血液供應(yīng)增加，HIF-1α?xí)蝗幌陆担沟米甜B(yǎng)細(xì)胞分化為侵入母體子宮深處的侵襲性絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞。胎盤可通過(guò)調(diào)節(jié)HIF-1α來(lái)適應(yīng)氧氣水平的變化以支持正常的胎盤功能和胎兒的發(fā)育。目前研究發(fā)現(xiàn)，HIF1α是妊娠早期正常人胎盤生理性缺氧反應(yīng)以及與ICP、子癇前期、流產(chǎn)等相關(guān)的病理性缺氧反應(yīng)的重要介質(zhì)。

ICP患者的胎盤存在缺氧和能量缺乏，細(xì)胞通過(guò)增加葡萄糖攝取和糖酵解來(lái)作出反應(yīng)，這些活性似乎發(fā)生在細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞中，因免疫組織化學(xué)顯示GLUT1、PGK1和LDHA水平在這兩種細(xì)胞中較高。HIF1α可能定位于細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞及合體滋養(yǎng)細(xì)胞的胞質(zhì)中，HIF1α及其下游糖代謝效應(yīng)因子GLUT1、PGK1和LDHA能有效地對(duì)膽汁淤積產(chǎn)生的低氧作出反應(yīng)，然而，能夠在正常妊娠胎盤中有效補(bǔ)償缺氧應(yīng)激的REDD1和mTOR在卻受損，表明HIF-1α-REDD1-mTOR介導(dǎo)的低氧應(yīng)激反應(yīng)在雌激素誘導(dǎo)的膽汁淤積中未能正常發(fā)揮作用。

前期研究發(fā)現(xiàn)ICP患者胎盤合體細(xì)胞結(jié)節(jié)增加、面積增大，與對(duì)照組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HIF-1α蛋白及mRNA在ICP胎盤中的表達(dá)均顯著高于對(duì)照組。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)HIF-1α及有抗凋亡、抗氧化應(yīng)激等起細(xì)胞保護(hù)作用的HSP70在ICP胎盤中的表達(dá)強(qiáng)度增強(qiáng)，并隨著疾病嚴(yán)重程度增加，且二者在ICP胎盤中表達(dá)呈正相關(guān)，提示兩者共同參與疾病的演變。楊琳[2]等也發(fā)現(xiàn)HIF-1α及HSP70蛋白在ICP患者胎盤中表達(dá)增加，并且與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。

1.3 HIF-2α與ICP

現(xiàn)在普遍認(rèn)為胎盤缺氧在胎盤病理中起關(guān)鍵作用，包括ICP、妊娠期糖尿病等。在細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞分化為合體滋養(yǎng)層細(xì)胞過(guò)程中，隨著合胞化的進(jìn)行，HIF1α表達(dá)降低，HIF2α表達(dá)增加，HIF2α受氧水平降低的影響也最大。 Sasagawa[3]等發(fā)現(xiàn)是HIF-2α而不是在HIF-1α在胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞抗血管生成因子sFlt-1蛋白的產(chǎn)生中其中重要的作用，靶向HIF-2α可能是治療先兆子癇的新策略。

2 促紅細(xì)胞生成素與妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

促紅細(xì)胞生成素是缺氧誘導(dǎo)因子的靶基因，由165個(gè)氨基酸組成的分子量為34kDa的糖蛋白激素,成人80%主要在腎皮髓質(zhì)區(qū)小管之間的間質(zhì)成纖維細(xì)胞產(chǎn)生,20%由肝星狀細(xì)胞產(chǎn)生。目前研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激、炎癥等共同參與ICP的發(fā)生發(fā)展；而EPO對(duì)腦、心、腎等組織細(xì)胞具有細(xì)胞保護(hù)作用，EPO參與許多非造血作用—抗凋亡、抗氧化應(yīng)激、血管生成等。

無(wú)論是胎兒還是成人，缺氧都是促紅細(xì)胞生成素(EPO)合成的主要刺激因素，在懷孕期間增加母親和發(fā)育中的胎兒的紅細(xì)胞壓積和網(wǎng)織紅細(xì)胞生成。促紅細(xì)胞生成素被認(rèn)為是慢性胎兒缺氧的生物標(biāo)志物，過(guò)期妊娠羊水中EPO水平明顯高于足月妊娠。有研究未發(fā)現(xiàn)ICP及正常孕婦血EPO水平有明顯差異，而在臍靜脈血及羊水中ICP組EPO水平明顯低于對(duì)照組，當(dāng)兩組胎兒發(fā)生缺氧時(shí)，臍靜脈血EPO水平明顯低于未發(fā)生缺氧的胎兒。另有學(xué)者分析發(fā)現(xiàn)ICP患者血清EPO濃度與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且在ICP孕婦組中，血清膽汁酸和促紅細(xì)胞生成素濃度之間也未發(fā)現(xiàn)存在關(guān)聯(lián)；而新生兒結(jié)局分析發(fā)現(xiàn)兩組在低出生體重兒，1分鐘及5分鐘阿普加評(píng)分，臍動(dòng)脈pH、氧分壓存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明促紅細(xì)胞生成素在ICP的作用及其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

目前EPO在ICP中的研究主要聚焦于臍血、母血、羊水等，而作為ICP患者重要的“中介”胎盤，在ICP患者妊娠期間有著重要的缺氧病理生理改變，進(jìn)一步研究EPO在胎盤中非造血作用，或許可以為ICP患者可以提供更多的理論意義。

3 總 結(jié)

綜上，HIF-1α、HIF-2α及EPO都與ICP的發(fā)病有著重要的聯(lián)系，但HIF與EPO的相關(guān)性在ICP中作用有待進(jìn)一步的探討。ICP患者的胎盤存在細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激、炎癥、缺氧等病理改變，而EPO的非造血作用在ICP患者如何發(fā)揮作用仍不明了，進(jìn)一步研究EPO在ICP中的非造血作用，可以為ICP患者的防治提供更多的理論基礎(chǔ)。