曾穎 何平 吳勝秋 李萍

[關(guān)鍵詞] 無(wú)痛病房;無(wú)栓病房;加速康復(fù)外科理念;老年骨折

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）29-0162-05

The value of the Good Pain Management and No-Thrombus Management ward in the rehabilitation management of elderly patients with fracture

ZENG Ying? ?HE Ping? ?WU Shengqiu? ?LI Ping

Department of Orthopedics， the People′s Hospital of Jianyang City in Sichuan Province， Jianyang? ?641400， China

[Abstract] Objective To explore the value of the Good Pain Management （GPM） and No-Thrombus Management ward in the rehabilitation management of elderly patients with fracture. Methods A total of 300 elderly patients with fracture in the department of orthopedics of our hospital from December 2019 to December 2020，who were divided into the study group and the control group. The control group adopted routine postoperative rehabilitation management. For the study group， a GMP and No-Thrombus Management ward was constructed under the guidance of the concept of enhanced recovery after surgery. The related indicators during the intervention， the visual analogue pain （VAS） scores， Caprini scores and Generic Quality of Life Inventory-74 （GQOL-74） before and after the intervention，and patient′s satisfaction were compared between the two groups. Results The time to get out of bed， length of hospital stay and the incidence of deep venous thrombosis （DVT） in the study group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）.The VAS scores and Caprini scores in the study group were significantly lower than those in the control group at 3 days and 7 days after operation， with statistically significant differences（P<0.05）. The scores of physical function，mental state， social function， and material life in the study group after the intervention were significantly higher than those before the intervention in this group and those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）.The intervention satisfaction rate in the study group was 82.67%，which was significantly higher than that in the control group （72.00%），with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion The application of a GMP and No-Thrombus Management ward for rehabilitation management of elderly patients with fracture can significantly speed up patients′ postoperative recovery，reduce their postoperative pain and DVT risk， and improve their quality of life.It has higher clinical value.

[Key words] Good pain management ward; No-thrombus management ward; Concept of enhanced recovery after surgery; Fractures in the elderly

老年骨折患者包括創(chuàng)傷、退變、骨病等病種，其中有不少患者因疼痛而拒絕翻身、活動(dòng)、功能鍛煉等，從而增加壓瘡、下肢靜脈血栓（Lower extremity venous thrombosis，DVT）等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因而需要給予老年骨折患者術(shù)后康復(fù)管理以改善其預(yù)后[1-2]。既往常規(guī)術(shù)后康復(fù)干預(yù)主要通過(guò)對(duì)癥處理方式來(lái)實(shí)現(xiàn)，缺少一定針對(duì)性，而加速康復(fù)外科理念早期的倡導(dǎo)者及實(shí)踐者是丹麥外科醫(yī)生Kehlet，旨在通過(guò)多學(xué)科、多模式綜合治療保證患者圍手術(shù)期安全、降低并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)患者術(shù)后早期功能恢復(fù)等[3-4]。目前，加速康復(fù)外科理念下無(wú)痛、無(wú)栓病房的建立是促進(jìn)老年骨折患者術(shù)后康復(fù)的當(dāng)務(wù)之急，但目前較少有研究對(duì)其構(gòu)建方式進(jìn)行深入探討[5]。因此本研究收集相關(guān)病例進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年12月至2020年12月在我院接受治療的300例骨科老年骨折患者作為研究對(duì)象，按照抽簽方式將其隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各150例，其中觀察組男85例，女65例;年齡60～77歲，平均（68.23±4.67）歲;受傷原因包括交通事故42例，墜落傷41例，毆打傷38例，其他29例;骨折至手術(shù)時(shí)間4～30 d，平均（12.58±3.11）d;對(duì)照組男82例，女68例;年齡61～78歲，平均（69.86±3.79）歲;受傷原因包括交通事故48例，墜落傷40例，毆打傷35例，其他27例;骨折至手術(shù)時(shí)間4～30 d，平均（12.37±3.23）d。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)實(shí)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查及癥狀觀察，所有患者均被確診為骨折，且有明確外傷史，并參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[6]對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防;②60～78歲;③患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折或病理性骨折;②心、肝、腎功能經(jīng)檢查存在明顯異常;③合并凝血功能障礙或其他影響術(shù)后康復(fù)疾病;④合并顱腦損傷或處于昏迷狀態(tài)患者;⑤經(jīng)保守治療可實(shí)現(xiàn)較好效果;⑥認(rèn)知障礙或伴有嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)方式進(jìn)行骨折患者術(shù)后干預(yù)，DVT采取常規(guī)方案進(jìn)行干預(yù)，包括指導(dǎo)患者常規(guī)運(yùn)動(dòng)，采用肝素抗凝進(jìn)行腹部皮下注射，幫助患者做好口腔、氣切、會(huì)陰部位等常規(guī)清潔，妥善固定其身上各處管道，給予其營(yíng)養(yǎng)支持、血糖控制等，在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行主被動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練;疼痛采取按需止痛方式，在患者主訴切口疼痛時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并給于止痛藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

觀察組：在加速康復(fù)外科理念下落實(shí)好心理干預(yù)、健康教育，全程制定并落實(shí)個(gè)體化、多模式、分階梯鎮(zhèn)痛方案，讓患者在無(wú)痛、無(wú)栓的情況下，早期下床活動(dòng)，康復(fù)師早期介入，進(jìn)行功能鍛煉，落實(shí)好DVT的三級(jí)預(yù)防措施，具體如下：①無(wú)痛病房構(gòu)建：按照疼痛評(píng)估流程設(shè)計(jì)《疼痛評(píng)估表》，具體包括評(píng)估日期、時(shí)間、部位、疼痛分值、睡眠影響情況、處理措施、不良反應(yīng)和護(hù)士簽名，在患者入院8 h內(nèi)，當(dāng)班責(zé)任護(hù)士進(jìn)行首次疼痛評(píng)估，并記錄在《疼痛評(píng)估表》中，當(dāng)患者主訴疼痛時(shí)，護(hù)士及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，報(bào)告醫(yī)生，并錄入《疼痛評(píng)估表》，進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的患者，在治療后護(hù)士應(yīng)進(jìn)行追蹤評(píng)估，靜脈或肌肉注射后30 min或口服藥后1 h，應(yīng)記錄評(píng)估結(jié)果，疼痛評(píng)估在4分以下每天一次，時(shí)間為14：00，疼痛評(píng)分4分以上及術(shù)后3 d內(nèi)每天4次，時(shí)間為08：00、10：00、14：00、18：00，各班護(hù)士將疼痛評(píng)分結(jié)果，填寫(xiě)于《疼痛評(píng)估表》內(nèi)，并在干預(yù)記錄單中體現(xiàn)評(píng)估的結(jié)果及治療干預(yù)措施。②無(wú)栓病房構(gòu)建：由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、高年資的醫(yī)生、護(hù)士組成血栓防治干預(yù)小組，制定小組制度、職責(zé)和計(jì)劃。通過(guò)循證、征求專(zhuān)家意見(jiàn)，結(jié)合實(shí)際制定出標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的全程血栓防控流程和指引;定時(shí)全員培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員DVT防治相關(guān)知識(shí);完善患者DVT多元化健康教育資料：小冊(cè)子、視頻、展板并運(yùn)用。具體實(shí)施內(nèi)容：首先對(duì)所有的住院患者開(kāi)展多元化、多形式DVT知識(shí)宣教，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及頻次：入院當(dāng)天，術(shù)后24 h內(nèi)，出院當(dāng)天進(jìn)行（病情變化隨時(shí)評(píng)估）;根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值及患者的病情是否有血栓制定患者DVT風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)，告知書(shū)寫(xiě)有患者具體的DVT預(yù)防和治療方法，貼在患者床頭，并在床頭標(biāo)識(shí)有DVT或無(wú)DVT的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，醫(yī)、護(hù)、患根據(jù)病情、床頭標(biāo)識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)，共同制定并適合患者具體量化可操作的個(gè)性化干預(yù)措施：飲水2000～3000 mL/d;踝泵訓(xùn)練300～500 次/d;氣壓泵2次/d，每次1 h，肢體智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練2次/d，每次1 h;下床活動(dòng)3～6次/d、每次10～30 min;對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，醫(yī)生常規(guī)進(jìn)行術(shù)前一次、術(shù)后第2天實(shí)驗(yàn)室及下肢靜脈血管B超篩查，結(jié)果陽(yáng)性作為重點(diǎn)交班內(nèi)容。建立DVT干預(yù)質(zhì)量指標(biāo)，制定質(zhì)量控制檢查表并每月2次質(zhì)控各項(xiàng)預(yù)防措施的落實(shí)。下肢靜脈血管B超作為常規(guī)判斷效果依據(jù)。利用電話、QQ、微信延伸干預(yù)服務(wù)，開(kāi)展專(zhuān)病專(zhuān)訪，每位患者在出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月均要隨訪一次，把血栓防控延伸至出院后。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組干預(yù)期間一般指標(biāo)情況，包括術(shù)后下床時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥使用頻次、住院時(shí)間、DVT發(fā)生率、骨折愈合時(shí)間;骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[7]：經(jīng)X線檢查，骨折線模糊且有連續(xù)骨痂通過(guò)，局部腫脹消失，無(wú)叩擊疼痛或其他異常，患肢可負(fù)重，肱骨干愈合約6周，脛骨干愈合約8周，股骨干愈合約10周。②比較兩組干預(yù)前（手術(shù)結(jié)束后12 h內(nèi)）、術(shù)后3、7 d時(shí)疼痛及血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，疼痛采用視覺(jué)模擬疼痛（Visual analogue score，VAS）評(píng)分[8]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，VAS評(píng)分采用10 cm量尺對(duì)患者肢體疼痛感進(jìn)行評(píng)估，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者疼痛度越高;血栓風(fēng)險(xiǎn)采用Caprini評(píng)分[9]進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)分包括40個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)每個(gè)項(xiàng)目的危險(xiǎn)程度分別賦予1～5分，得分越高表明其DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。③比較兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量情況，分別于干預(yù)前及出院后3個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行隨訪時(shí)采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（Comprehensive quality of life questionnaire，GQOL-74）[10]對(duì)其生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估;該問(wèn)卷包括軀體功能、心理狀態(tài)、社會(huì)功能、物質(zhì)生活等四個(gè)維度共74個(gè)條目，每個(gè)條目采取1～5級(jí)評(píng)分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越高。④比較兩組患者對(duì)本次康復(fù)干預(yù)的滿(mǎn)意度，參照劉寧等[11]滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)量表，將患者滿(mǎn)意度分為滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意三個(gè)部分，滿(mǎn)意度=（滿(mǎn)意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)期間一般指標(biāo)比較

研究組術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、DVT發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組干預(yù)前后疼痛及血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較

兩組VAS評(píng)分、Caprini評(píng)分組內(nèi)比較，干預(yù)前>術(shù)后3 d>術(shù)后7 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組術(shù)后3、7 d時(shí)VAS評(píng)分、Caprini評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量情況比較

研究組干預(yù)后軀體功能、心理狀態(tài)、社會(huì)功能、物質(zhì)生活評(píng)分均顯著高于干預(yù)前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者干預(yù)滿(mǎn)意度比較

研究組干預(yù)滿(mǎn)意度為82.67%，顯著高于對(duì)照組的72.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

“骨科無(wú)痛病房”是先進(jìn)技術(shù)境界與人道主義關(guān)懷的綜合體現(xiàn)，是評(píng)定醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)之一[12]。DVT形成是骨科術(shù)后患者常見(jiàn)并發(fā)癥，其起病隱匿，不易察覺(jué)，靜脈血栓發(fā)生后，輕者可致殘，喪失勞動(dòng)力;重者可發(fā)展為致死率較高的肺栓塞，對(duì)患者造成較大危害[13]。有效止痛、多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，以達(dá)到接近無(wú)痛可減輕或防止疼痛對(duì)身體和心理造成的一系列不利影響，逐步完善快速康復(fù)理念下骨科老年骨折患者無(wú)痛、無(wú)栓病房的構(gòu)建，使老年患者得到更多的人文關(guān)懷，真正將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落到實(shí)處[14]。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、DVT發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，提示快速康復(fù)理念下無(wú)痛、無(wú)栓病房的構(gòu)建有利于老年骨折患者加快術(shù)后恢復(fù)，減少DVT發(fā)生率。患者對(duì)于疼痛的感知是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜的過(guò)程，不止創(chuàng)傷可引起疼痛，患側(cè)肢體腫脹、骨筋膜室壓力增高等也會(huì)引起疼痛，疼痛會(huì)引起心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等產(chǎn)生影響，從而不利于患者術(shù)后恢復(fù)。而無(wú)痛病房的構(gòu)建主要以患者對(duì)疼痛的感知為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，每天從不同時(shí)段對(duì)患者所感知的疼痛進(jìn)行評(píng)估，并采用相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛，以減少其對(duì)患者各系統(tǒng)所產(chǎn)生的不良影響。而無(wú)栓病房對(duì)患者發(fā)生DVT的各危險(xiǎn)因素給予密切關(guān)注，并通過(guò)踝泵、氣壓泵、肢體智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等幫助其活動(dòng)肢體，促進(jìn)下肢回流，減少DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。李芹等[15]的研究顯示，快速康復(fù)理念應(yīng)用于老年骨折患者可明顯減輕其DVT發(fā)生率，與本研究結(jié)果相符。

兩組VAS評(píng)分、Caprini評(píng)分組內(nèi)比較干預(yù)前>術(shù)后3 d>術(shù)后7 d，研究組術(shù)后3、7 d時(shí)VAS評(píng)分、Caprini評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示快速康復(fù)理念下無(wú)痛、無(wú)栓病房的構(gòu)建更有利于老年骨折患者疼痛及高危血栓風(fēng)險(xiǎn)的改善。無(wú)痛病房的構(gòu)建主要在于疼痛管理理念的更新，提倡新的疼痛管理模式，從而實(shí)現(xiàn)當(dāng)代醫(yī)務(wù)工作者追求至善的技術(shù)境界和對(duì)人道主義的關(guān)懷[16]。而本研究通過(guò)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn)，重視對(duì)患者疼痛的宣傳教育，制定相關(guān)疼痛知識(shí)手冊(cè)，并建立一系列完善的疼痛評(píng)估體系，通過(guò)多個(gè)時(shí)間段對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，實(shí)施規(guī)范化的疼痛管理，提高醫(yī)務(wù)人員的疼痛管理和知識(shí)技能，患者獲得優(yōu)質(zhì)的無(wú)痛病房管理。Caprini評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)已在外科手術(shù)患者中DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的應(yīng)用得到很好的效果，因而本研究將其用于循證護(hù)理中ICU患者預(yù)防方案前評(píng)估，該評(píng)分通過(guò)對(duì)患者病史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、手術(shù)情況等對(duì)患者DVT風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，具有較高的指導(dǎo)意義[17]。無(wú)栓病房強(qiáng)調(diào)對(duì)患者盡早進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并通過(guò)藥物結(jié)合非藥物干預(yù)方案來(lái)對(duì)其進(jìn)行預(yù)防，使得患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。

研究組干預(yù)后軀體功能、心理狀態(tài)、社會(huì)功能、物質(zhì)生活評(píng)分均顯著高于干預(yù)前及對(duì)照組，提示快速康復(fù)理念下無(wú)痛、無(wú)栓病房的構(gòu)建能幫助老年骨折患者更好的改善生活質(zhì)量。無(wú)痛無(wú)栓病房的構(gòu)建除了為患者提供更優(yōu)質(zhì)的康復(fù)干預(yù)外，還會(huì)利用電話、QQ、微信延伸服務(wù)，開(kāi)展專(zhuān)病專(zhuān)訪，每位患者在出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月均要隨訪一次，把血栓防控延伸至出院后?；颊咭?yàn)樽≡簳r(shí)的良好體驗(yàn)，其心理狀態(tài)未受到明顯負(fù)面情緒的影響，因而可在出院后迅速溶入過(guò)往的社會(huì)生活，而住院期間發(fā)生過(guò)度疼痛或DVT患者，其情緒體驗(yàn)較差，可能影響其與朋友的正常交往，從而影響其心理狀態(tài)及社會(huì)功能。

研究組干預(yù)滿(mǎn)意度為82.67%，顯著高于對(duì)照組72.00%，提示快速康復(fù)理念下無(wú)痛、無(wú)栓病房的構(gòu)建能獲得更高的滿(mǎn)意度。快速康復(fù)理念下無(wú)痛、無(wú)栓病房的構(gòu)建使得患者圍手術(shù)期管理更加規(guī)范，縮短患者康復(fù)時(shí)間，有效降低DVT發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，因而可獲得更高的滿(mǎn)意度，這與楊羽芳等[18]的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，快速康復(fù)理念下無(wú)痛、無(wú)栓病房的構(gòu)建能明顯加快老年骨折患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減輕患者疼痛及DVT風(fēng)險(xiǎn)，并提高其出院后生活質(zhì)量，患者滿(mǎn)意度較高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2021-06-16）