丁益宏 王昌泉 李躍川 薛全勝

門靜脈高壓性食管胃底靜脈曲張出血(EGVB)病情進展迅速，死亡率較高，預后不良。EGVB發(fā)生再次出血的幾率較高，死亡率也會顯著增加，因而對于首次發(fā)生EGVB的患者，給予積極止血救治和預防再次出血，顯得非常重要[1]。消化內(nèi)科臨床對于EGVB的藥物治療主要有生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑、表面凝血劑、控制血壓等，大多患者在止血后發(fā)生再出血率較高；侵入性治療主要有內(nèi)鏡下套扎術(EVL)、注射硬化劑(EIS)或組織膠，以及精準斷流術(ESVD)等，可以降低再出血率[2]。近年來我們對EGVB患者在藥物綜合治療的基礎上，采用EVL和EIS的聯(lián)合治療，有效提高了止血率，降低了再出血率，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

共選擇2016年1月—2018年9月收治的EGVB患者59例，男性42例，女性17例；年齡35～73歲，平均(46.3±5.9)歲。肝硬化原因為肝炎后42例，酒精性4例，脂肪性3例；病史2～16年，平均(6.9±3.4)年；Child-Pugh分級為A級5例，B級31例，C級23例。出血部位為食管中段6例，下段21例，賁門部13例，胃底前壁10例，后壁6例；出血量(450～1 300) mL，平均(863.7±105.4) mL。血小板計數(shù)(PLT)(24～145)×109/L，平均(78.3±19.2)×109/L；凝血酶原活動度(PAT)13%～61%，平均(37.4±8.6)%。根據(jù)患者的知情選擇和不同的治療方式，分成觀察組(聯(lián)合治療組)和對照組(藥物治療組)，分別為36例和23例；兩組一般資料比較，具可比性(P>0.05)。

二、病例選擇

(1)納入標準：既往有肝硬化和門靜脈高壓病史，經(jīng)胃鏡檢查確診為EGV；首次發(fā)生EGVB，具體典型的臨床表現(xiàn)；意識清醒，具有內(nèi)鏡下治療的適應證；患者對治療方式的知情選擇，醫(yī)學倫理學審批。(2)排除標準：胃十二指腸球潰瘍，消化道腫瘤；終末期肝病，心、肺、腎等器官功能衰竭，瀕死狀態(tài)；血液性疾病，用藥和內(nèi)鏡治療禁忌證；精神性疾病不能配合研究，失訪等。

三、研究方法

(1)對照組：積極抗休克治療，同時使用止血劑、保肝藥物等，監(jiān)測生命體征和血流動力學指標。醋酸奧曲肽注射液(廠商：NovartisPharmaSchweizAG；商品名：諾華善寧；批準文號：H20090948；規(guī)格：0.1 mg/支)0.1 mg用生理鹽水20 mL稀釋后緩慢靜脈推注，時間不短于5 min；再將0.1 mg諾華善寧稀釋于生理鹽水100 mL中，使用靜脈微泵以25～50 μg/h的速度維持靜脈滴注；使用48～72 h。泮托拉唑40 mg(廣東奇方藥業(yè))用生理鹽水100 mL稀釋后靜脈滴注，2次/d，使用5～7 d。鹽酸普萘洛爾片5 mg(亞邦制藥)壓碎溶于涼開水中口服，4次/d。(2)觀察組：在對照組的基礎上聯(lián)合內(nèi)鏡下治療。待患者病情稍穩(wěn)定后行胃鏡檢查，清理積血和胃內(nèi)容物，觀察食管下段胃底的靜脈曲張的范圍、程度和出血等情況。先確定需要套扎的血管和范圍，使用6連發(fā)套扎器(天津生物醫(yī)用材料公司生產(chǎn))，將靜脈破口起始端部分血管及其所在的黏膜一起吸進透明帽內(nèi)，使用天然橡膠圈結(jié)扎該部組織。在食管胃黏膜交界處上方2～3 cm處開始自上而下環(huán)繞而行，選擇食管下段胃底曲張的靶靜脈出血點起始端作為注射點，在血管內(nèi)注射硬化劑(聚桂醇和血凝酶的混合液，陜西天宇制藥)，每個點注射1.0～2.0 mL。術后繼續(xù)禁食24 h和綜合治療；必要時3～4周后再行內(nèi)鏡下治療1次。

四、觀察指標

(1)療效指標：統(tǒng)計兩組的出血控制時間、止血成功率、住院天數(shù)和不良反應率等指標。(2)門靜脈指標：于治療前、治療6個月和1年時，采用彩色多普勒超聲探測兩組的門靜脈內(nèi)徑和流速等血流動力學指標。(3)疾病轉(zhuǎn)歸指標：治療后6個月和1年時隨訪，觀察兩組的肝功能Child-Pugh分級評分、再出血率和死亡率等指標。

五、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、治療效果指標的比較

觀察組的出血控制時間和住院天數(shù)短于對照組，止血成功率顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組發(fā)生輕度發(fā)熱、胸骨后不適和食管狹窄各1例，皮疹和注射部位疼痛各1例；對照組發(fā)生3例惡心嘔吐、皮疹和注射部位疼痛等輕度不良反應；兩組均未發(fā)生嚴重不良反應，其不良反應率比較無差異(P>0.05)。見表1。

二、門靜脈指標變化的比較

治療前，兩組的門靜脈內(nèi)徑和門靜脈流速等門靜脈血流動力學指標比較無差異(P>0.05)；治療6個月和1年時，觀察組指標較對照組顯著改善(P<0.05)。見表2。

三、疾病轉(zhuǎn)歸指標的比較

治療后6個月和1年時，觀察組的肝功能Child-Pugh分級評分、再出血率和死亡率均低于對照組，差異顯著(P<0.05)。見表3。

討 論

目前臨床上主要的治療藥物奧曲肽具有內(nèi)源性生長抑素作用，能顯著減少門靜脈血流量和降低門靜脈壓力，還可抑制胃泌素和胃酸分泌，保護和修復食管和胃黏膜[3]。泮托拉唑具有選擇性抑制壁細胞的H+-K+-ATP酶的活性，有效抑制胃酸分泌，促進黏膜的修復。普萘洛爾可減少門靜脈和側(cè)枝循環(huán)的血流量，降低肝竇前阻力，緩解食管下段胃底靜脈曲張的進一步進展，在一定程度上改善疾病預后。EGVB

表1 治療效果指標的比較

表2 兩組門靜脈指標變化的比較

表3 兩組疾病轉(zhuǎn)歸指標的比較

患者的肝功能大多處于失代償期，常合并凝血功能障礙，發(fā)生大出血時出血比較兇猛、出血量大，單純采用藥物保守治療時出血不易控制，易發(fā)生失血性休克而死亡，即使控制出血后發(fā)生再次出血的可能性較大，死亡率可能達50%左右，影響了疾病預后。

劉素麗等[4]對肝硬化食管胃底靜脈曲張患者采用內(nèi)鏡下套扎術(EVL)和胃鏡下注射硬化劑(EIS)的序貫治療，使曲張的靜脈得到有效消除，總有效率達96.89%。EVL是在胃鏡的指引下，使用天然橡膠圈套扎出血部位的血管，直接達到止血的目的，可起到立竿見影的效果[5]。EIS是將硬化劑注入曲張的靜脈管腔中，可引起血管壁蛋白質(zhì)凝固和無菌性壞死，導致靜脈內(nèi)血栓形成，使局部曲張的靜脈縮窄、塌陷和萎縮，使門靜脈內(nèi)徑相應縮窄，增加了血液流速，避免了靜脈曲張的快速進展，降低了再次出血率[6]。本研究中，觀察組在使用奧曲肽降低門靜脈壓力和血流量，泮托拉唑制酸護胃的綜合治療的基礎上，將EVL和EIS聯(lián)合使用，既解決了急性出血的急危重癥，又延緩了曲張靜脈的快速進展，能很快控制出血，提高止血成功率，收到較好的近期效果。

李麗等[7]研究證實，采用普萘洛爾長期維持治療，有效降低了門靜脈壓力，使經(jīng)過胃鏡下套扎和注射硬化劑治療后遺留的部分曲張的靜脈壓力進一步得到控制，有效延緩了靜脈曲張的進展。在本研究中，觀察組患者經(jīng)過隨訪6個月和1年時的門靜脈內(nèi)徑對照組明顯縮小，血液流速明顯增加，從而使肝功能得到一定的改善，顯著降低了遠期再出血率和死亡率。本研究中聯(lián)合采用內(nèi)鏡下治療觀察組，各發(fā)生1例輕度發(fā)熱和胸骨后不適，經(jīng)處理后很快緩解；發(fā)生1例輕度食管狹窄，未影響進食；未發(fā)生異位栓塞、穿孔和嚴重感染等不良反應，且與對照組相比無顯著差異，顯示出較高的安全性。

綜上所述，對肝硬化門靜脈高壓性EGVB患者采用EVL和EIS聯(lián)合藥物治療，迅速有效控制出血，提高近期臨床救治率；遠期可改善門靜脈血流動力學和肝功能，降低再出血量和死亡率，改善疾病預后，是一種簡便實效、安全性較高的治療方式。